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江陰市易澤鋁業(yè)有限公司8?28較大爆炸事故調查報告

江陰市易澤鋁業(yè)有限公司8?28較大爆炸事故調查報告

浙里安全 2019-08-28


      2018年8月28日1時(shí)59分許,江陰市易澤鋁業(yè)有限公司鑄造車(chē)間在鋁棒澆鑄作業(yè)時(shí),發(fā)生一起爆炸事故,造成5人死亡,1人重傷,直接經(jīng)濟損失約713.2萬(wàn)元。

  一、基本情況

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  江陰市易澤鋁業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江陰易澤鋁業(yè)”),經(jīng)營(yíng)范圍:工業(yè)用鋁型材、鋁棒、機械零部件的制造、加工、銷(xiāo)售;五金加工;金屬材料、五金產(chǎn)品、電子產(chǎn)品的銷(xiāo)售。

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  江陰易澤鋁業(yè)使用土地性質(zhì)為村集體土地,2012年6月開(kāi)始向稷山村委租用至今,共租用土地10.75畝,每年租賃費用161250元人民幣,租賃合同一年一簽。

  公司生產(chǎn)車(chē)間為東西相連的2跨生產(chǎn)用廠(chǎng)房(2012年9月開(kāi)工建設,2013年3月建成,混凝土框架結構,屋面是混凝土預制的大型屋面板,每跨車(chē)間南北長(cháng)60米,東西寬24米,高13.5米)。其中東側車(chē)間為熔鋁爐車(chē)間,設置有2臺30噸和1臺15噸共3臺熔鋁爐(南北方向按大、小、大分別編號為1#、2#、3#設置,使用加熱燃料為管道天然氣),用于對廢鋁材進(jìn)行熔煉和提純。熔煉爐西側設有2口澆鑄井(鋼筋混凝土澆筑,井深約11米,井壁厚約25厘米,井口為2.5×2.5米的正方形,南為1#井、北為2#井)。生產(chǎn)車(chē)間西側圍墻外建有兩層鋼結構的臨時(shí)宿舍,南側建有一幢4層辦公樓(辦公樓、臨時(shí)宿舍與生產(chǎn)車(chē)間一起于2013年建成),東側搭設有原料庫(槽鋼框架結構,屋面是輕質(zhì)彩鋼瓦,南北方向長(cháng)48米,東西寬約20米,高10.5米, 2018年6月搭設完成)。包括辦公樓在內的廠(chǎng)區建設均未經(jīng)正規設計及驗收,且未辦理任何建設施工手續。

  江陰易澤鋁業(yè)采用深井式鑄棒工藝,將熔煉爐內的鋁液靜置后,打開(kāi)爐膛鋁液出口,高溫鋁液經(jīng)外部引流槽導引至澆鑄井內鑄造盤(pán),熔融鋁液冷卻結晶,鑄造盤(pán)下方依靠4根鋼絲繩連接卷?yè)P機牽引鑄造底座(托盤(pán)),按設定的速度下沉至冷卻井內,連續澆鑄的鋁液經(jīng)連續冷卻結晶,最后加工成鋁棒。

  江陰易澤鋁業(yè)生產(chǎn)所用熔煉爐、澆鑄機[包括鑄造盤(pán)、鑄造底座、卷?yè)P機鋼絲繩(共4根,編號東1#、東2#、東3#、東4#、)、鑄造控制器等]等熔煉澆鑄設備,以及6套鑄造模具(規格分別為:Φ85、Φ100、Φ120、Φ127、Φ150、Φ203),均由張家港市新聯(lián)成鋁業(yè)設備有限公司生產(chǎn),并于2014年9月完成安裝調試、投入生產(chǎn)。

  江陰易澤鋁業(yè)2017年12月4日取得小微企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書(shū),有效期至:2020年12月。公司在2017年下半年創(chuàng )建小微企業(yè)安全標準化達標后,未針對安全操作規程制定、崗前安全教育培訓等安全管理工作中存在的扣分項進(jìn)行整改。

 ?。ㄈ┥a(chǎn)組織情況

  江陰易澤鋁業(yè)共有員工18名,法定代表人兼總經(jīng)理曹淑輝(女,43歲)和負責銷(xiāo)售、技術(shù)業(yè)務(wù)的卞衛平(男,48歲)為夫妻關(guān)系,兩人均持公司50%股份,安全員兼門(mén)衛曹樹(shù)禮(曹淑輝兄弟, 46歲),食堂工作人員2人、裝卸工3人,一線(xiàn)生產(chǎn)作業(yè)人員10人。公司生產(chǎn)實(shí)行兩班倒,每班5人,分別是周明才班組:周明才(班組長(cháng))、淡建華、劉小威、黃建榮、陳年均;王享林班組:王享林(班組長(cháng))、吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太。每班作業(yè)時(shí)長(cháng)12小時(shí),每天凌晨6點(diǎn)、下午18點(diǎn)交接班。

  本次事故發(fā)生時(shí),江陰易澤鋁業(yè)在用1#熔煉爐和1#澆鑄井進(jìn)行Φ203規格的鋁棒澆鑄作業(yè),一次澆鑄30根鋁棒。當時(shí)第一批次鋁棒已制成,第二批次鋁棒澆鑄已經(jīng)進(jìn)行了約52分鐘,鋁棒澆鑄長(cháng)度已達4.8米許。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況

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  8月27日18時(shí)許,夜班王享林班組生產(chǎn)人員(包括吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太4人)和白班生產(chǎn)人員進(jìn)行交接。當班生產(chǎn)內容,由1#熔煉爐對廢鋁原料進(jìn)行加溫熔融,然后在1#澆鑄井澆鑄成型Φ203×6000mm規格的鋁棒,一爐鋁水澆鑄兩個(gè)批次,每批次澆鑄30根長(cháng)約6米的鋁棒。2#、3#熔煉爐及2#澆鑄井處于停用階段。交班時(shí)1#熔鋁爐廢鋁料未加滿(mǎn)。交班后,吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太繼續往熔鋁爐加廢鋁料,王享林在澆注井旁整理模具;22時(shí)許,1#熔鋁爐加滿(mǎn),吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太對熔融鋁水提純。

  22時(shí)47分許,熔煉爐內鋁水溫度升至約720℃,王享林用測溫棒測溫后,確認達到澆鑄條件。隨后當班作業(yè)人員關(guān)閉天然氣閥門(mén),停止給爐內鋁液加溫。王享林隨后召集其他4人聚集至澆鑄井周?chē)_(kāi)始放鋁水進(jìn)行第一批次鑄棒作業(yè)。

  23時(shí)57分許,第一批次鋁棒澆鑄成型,吳后志操作行車(chē)開(kāi)始起吊井內鋁棒,茍子太負責鋸棒,楊長(cháng)江負責扒棒,鐘兵負責打包捆扎。

  28日凌晨0時(shí)57分,第一批成型鋁棒從澆鑄井全部吊出,第一批次制棒結束。

  28日凌晨1時(shí)0分許,王享林重新對出溜槽和鑄造模具進(jìn)行清洗,并用調拌好的滑石粉進(jìn)行涂抹,整理完畢后準備再次澆鑄。

  1時(shí)07分許,王享林開(kāi)始打開(kāi)熔鋁爐出鋁水口,往鑄造盤(pán)內注入鋁水,開(kāi)始第二批次放鋁水制棒。

  1時(shí)12分許,除王享林以外的其余4人相繼離開(kāi)澆鑄作業(yè)區域,其中鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太在1#熔煉爐東北約30米處坐地休息,吳后志在澆鑄井西南側約10余米的成品鋁棒堆場(chǎng)附近休息,澆鑄井旁?xún)H剩王享林一人。

  1時(shí)50分許,吳后志往澆鑄井方向移動(dòng)數米,隨后坐在距澆鑄井7米左右的鋁棒堆旁休息。這時(shí),王享林前往鋁液出溜槽處處理鋁渣,爾后站在澆鑄井旁使用手機。

  1時(shí)59分許,1#澆鑄井突然發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波,造成車(chē)間及原料庫發(fā)生整體坍塌,坍塌的車(chē)間頂部及墻體砸倒車(chē)間西側臨時(shí)宿舍,爆炸沖擊波同時(shí)造成約50米范圍內建筑物和門(mén)窗設施不同程度損毀,鑄造系統模具上部被蒸汽爆炸產(chǎn)生的沖擊波震飛落至車(chē)間西側距事發(fā)現場(chǎng)西北側約120米處的稻田中?,F場(chǎng)作業(yè)人員王享林、吳后志當場(chǎng)死亡,鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太和在臨時(shí)宿舍內休息的陳年均被壓在廢墟下。

  死者概況:

  姓名:王享林;性別:男;38歲;

  姓名:吳后志;性別:男;35歲;

  姓名:鐘  兵;性別:男;34歲;

  姓名:陳年均;性別:男;42歲;

  姓名:楊長(cháng)江;性別:男;42歲;

  傷者概況:

  姓名:茍子太;性別:男;40歲;目前傷情穩定。

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  事故發(fā)生后,正在公司辦公樓內休息的易澤鋁業(yè)公司銷(xiāo)售、技術(shù)負責人卞衛平第一時(shí)間下樓查看并立即報警和撥打120求助。其和從公司門(mén)衛室聞聲出來(lái)的安全員曹樹(shù)禮發(fā)現在原料倉庫處廢墟下的茍子太,兩人將其扶至公司大門(mén)外等待120救護車(chē)送醫院救治。

  28日2時(shí)許,江陰市公安、消防、急救中心、安監等部門(mén)陸續接到江陰市易澤鋁業(yè)有限公司廠(chǎng)房坍塌并有人員被困事故報警,隨即調集救援力量趕赴現場(chǎng)。江陰市政府第一時(shí)間啟動(dòng)應急救援預案,市政府負責人立即組織成立事故救援指揮部,趕赴事故現場(chǎng)部署安監、公安、消防特勤等部門(mén)和急救中心人員全力開(kāi)展現場(chǎng)搜救。

  無(wú)錫市委常委、政法委書(shū)記、副市長(cháng)謝曉軍率領(lǐng)無(wú)錫市安監局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng),組織開(kāi)展人員搜救、傷員救治和指導善后處理。

  2時(shí)17分許,消防周莊中隊、江陰中隊、華士中隊、新橋中隊共出動(dòng)9輛消防車(chē)、40名消防人員陸續到達現場(chǎng),現場(chǎng)指揮部按照“救人第一、科學(xué)施救”的原則,迅速組織現場(chǎng)各部門(mén)人員成立了以消防人員為主力的搜救組、以急救中心人員為主的救護組、以當地政府工作人員及公安干警為主的現場(chǎng)秩序維護組。搜救組分組使用生命探測儀、可燃氣體探測儀等救生器材迅速展開(kāi)對坍塌建筑東、西區的偵查搜救,不久便發(fā)現廠(chǎng)區西面廢墟中有三名被困人員(其中一名人員陳年均位于坍塌的臨時(shí)宿舍廢墟下,其余兩名人員王享林、吳后志位于西側車(chē)間內),兩組搜救人員使用液壓破拆工具組、救生氣墊和鋼筋速斷器等器材成功將該三人順利救出。2時(shí)50分,陳年均、王享林、吳后志三人被送往醫院救治。早上7時(shí)許,搜救組在靠近原料倉庫處的東側車(chē)間廢墟下又發(fā)現并救出兩名被困人員(鐘兵、楊長(cháng)江),并送醫救治。搜救工作持續至當日11時(shí)許,救援指揮部確定無(wú)人員被困后,宣布中止搜救,轉入善后工作。

  所有現場(chǎng)搜救出的傷亡人員均被第一時(shí)間送至就近的江陰市人民醫院敔山灣院區進(jìn)行救治。醫院?jiǎn)?dòng)了突發(fā)事件應急預案,開(kāi)通搶救綠色通道,組織相關(guān)科室醫護人員全力開(kāi)展搶救。其中王享林、吳后志送達醫院后經(jīng)診斷被直接宣布死亡,鐘兵、楊長(cháng)江、陳年均經(jīng)搶救無(wú)效分別于當日上午10:30、10:40、11:30分被宣布死亡,茍子太腿部骨折,醫院在對其進(jìn)行緊急處理后轉入骨科治療。

  事故發(fā)生當日,江陰市及周莊鎮政府迅速聯(lián)合組成了5個(gè)善后工作組,一對一開(kāi)展對死者家屬的安撫和善后處理工作。至9月5日,在善后工作組的指導下,江陰易澤鋁業(yè)先后與5名死者家屬分別簽訂賠償協(xié)議,5名死者遺體火化,死者家屬全部返鄉,整個(gè)事件善后處理平穩有序。傷者茍子太目前已傷愈出院。

 ?。ㄈ┈F場(chǎng)勘察及技術(shù)分析情況

  事故調查組第一時(shí)間勘察現場(chǎng)發(fā)現:

  1.原1#澆鑄井處出現直徑約8米的水坑,水面及周邊可見(jiàn)不少類(lèi)白色顆粒物,疑似細微鋁顆粒。

  2.1#澆鑄井東側的1#熔煉爐毀壞嚴重,且呈現朝東面倒塌現象;車(chē)間西側臨時(shí)宿舍完全倒塌,磚墻大致呈朝西面拋射狀。

  3.現場(chǎng)天然氣管道、閥門(mén)未見(jiàn)明顯破損,僅呈不同程度的變形,且事故現場(chǎng)未見(jiàn)明顯的可燃物燃燒痕跡。

  4.事故現場(chǎng)所有構建筑物全部坍塌,廠(chǎng)區南側辦公樓面向車(chē)間的窗戶(hù)全部朝室內破碎,南側臨近一家工廠(chǎng)面向事故廠(chǎng)區的一側玻璃全部破碎。

  5.廠(chǎng)區北側的除塵器總體完好,未見(jiàn)內部爆炸現象。

  綜上所述,根據受邀擔任本起事故技術(shù)原因調查的北京理工大學(xué)呂中杰、郭學(xué)永兩位教授數年來(lái)進(jìn)行的鋁液遇水爆炸試驗研究結果判定,本起爆炸事故起因應為大量鋁液突然遇水爆炸所致。

  現場(chǎng)遺留相關(guān)物證檢測檢驗情況:

  1.起出鑄造井內所有鋁棒,對其進(jìn)行形態(tài)分析。

  2.將承拉鑄造機下盤(pán)的4根卷?yè)P機鋼絲繩(編號東1#、東2#、東3#、東4#、)及鑄造井內殘留的一段鋼絲繩送檢江蘇省特檢院無(wú)錫分院,出具《鋼絲繩斷裂情況分析報告》。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

 ?。ㄒ唬┦鹿使苍斐?人死亡1人重傷。

 ?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟損失如下:

  1.江陰易澤鋁業(yè)廠(chǎng)房設備損失:廠(chǎng)房損毀,損失216萬(wàn)元(3000平米,按800元/平米90%計);辦公樓玻璃窗戶(hù)及部分墻體損毀約5萬(wàn)元,車(chē)間設備損失38萬(wàn)元。

  2.臨近江陰市伊克賽特汽車(chē)飾件有限公司鋁合金門(mén)窗玻璃損毀,價(jià)值18萬(wàn)元,車(chē)棚、屋頂、室內吊頂燈設施損壞,價(jià)值12萬(wàn)元。共計30萬(wàn)元。

  3.事故造成死亡人員善后賠償共計424.215萬(wàn)元。

  經(jīng)統計,本起事故至今造成的直接經(jīng)濟損失為713.215萬(wàn)元人民幣。

  四、事故原因分析和事故性質(zhì)

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  1#澆鑄井內東3#鋼絲繩異常(斷絲或斷股)致鑄造底座失穩傾斜,導致其他鋼絲繩承載加大,底座進(jìn)一步傾斜,造成澆鑄過(guò)程中的大量鋁棒脫棒;作業(yè)人員疏于觀(guān)察,未能及時(shí)發(fā)現和處置這一重大事故隱患;鑄造盤(pán)上的大量鋁液瞬間傾倒進(jìn)入冷卻水內,高溫鋁液與冷卻水發(fā)生劇烈反應,在半密閉空間瞬間積聚大量能量,形成猛烈蒸汽爆炸。(詳見(jiàn)技術(shù)分析報告)。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.江陰易澤鋁業(yè)安全管理嚴重缺失。

  一是未組織制定鑄造系統設備設施檢修保養制度。公司對包括鑄造盤(pán)承拉鋼絲繩在內的鑄造機相關(guān)設備設施的檢查、維護、保養和檢修工作缺失,造成斷絲、斷股、腐蝕致承載力不足的鋼絲繩繼續使用這一重大事故隱患未能及時(shí)發(fā)現和消除,這是本起事故發(fā)生的主要原因。

  二是生產(chǎn)現場(chǎng)組織不合理、不明確。公司未根據設備制造安裝廠(chǎng)家提供的《鑄造制程作業(yè)標準》中“……鑄造時(shí)模盤(pán)兩邊要有人監控,發(fā)現漏鋁及時(shí)用塞頭塞住該導管”的規定組織澆鑄作業(yè)生產(chǎn),沒(méi)有專(zhuān)門(mén)明確澆鑄作業(yè)現場(chǎng)人員的崗位職責,這是本起事故發(fā)生的重要原因。

  三是生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不力。公司對澆鑄車(chē)間日常安全生產(chǎn)管理不力,特別是對夜間安全生產(chǎn)情況監督檢查不力。未能及時(shí)發(fā)現和糾正鑄造作業(yè)現場(chǎng)長(cháng)期存在的監控人員配備不足以及夜間生產(chǎn)時(shí)作業(yè)人員長(cháng)期脫崗現象,這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

  四是安全生產(chǎn)教育培訓不到位。公司對生產(chǎn)作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式,未針對生產(chǎn)實(shí)際情況開(kāi)展對鋁棒澆鑄作業(yè)安全操作規程的教育培訓,致使員工安全意識淡薄,對鋁棒澆鑄中存在的爆炸危險性認識不足,在澆鑄作業(yè)過(guò)程中疏于觀(guān)察,未能及時(shí)排除險情。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

  五是公司建設投產(chǎn)未依法開(kāi)展安全設施“三同時(shí)”工作,未針對公司深井鑄造的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)對安全生產(chǎn)條件和設施進(jìn)行綜合分析;未組織開(kāi)展安全設施設計審查及竣工驗收,預防深井澆鑄作業(yè)可能造成生產(chǎn)安全事故的安全技術(shù)措施缺失,這也是本起事故發(fā)生的原因。

  六是安全風(fēng)險管控缺失。公司在生產(chǎn)過(guò)程中數次發(fā)生鋁液泄漏進(jìn)澆鑄井內的事故,因未造成其他后果,公司未對此引起足夠重視,既未查明造成鋁液泄漏的原因,也未制定針對性的防范措施;同時(shí),公司未制定鋁液泄漏及遇水爆炸的現場(chǎng)處置措施和專(zhuān)項應急預案,也未開(kāi)展相關(guān)應急處置的教育培訓和演練。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

  2.違法違規建設。公司在施工建設、搭建生產(chǎn)車(chē)間、辦公樓、臨時(shí)宿舍及原料倉庫時(shí),未辦理任何施工建設手續,且未經(jīng)正規設計及驗收,導致所建構建筑物的結構安全不能確保滿(mǎn)足相關(guān)標準,相對遠離事故現場(chǎng)的其他4名人員因構筑物坍塌被壓造成傷亡,這是本起事故后果擴大的主要原因。

  3.長(cháng)期安排作業(yè)人員超負荷生產(chǎn)。公司生產(chǎn)長(cháng)期采用每晝夜兩班倒的方式,且每半月倒班一次,生產(chǎn)作業(yè)人員長(cháng)期超長(cháng)時(shí)間工作,始終處于疲勞狀態(tài),違反了《中華人民共和國勞動(dòng)法》第三十六條 “國家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不超過(guò)8小時(shí),平均每周工作時(shí)間不超過(guò)44個(gè)小時(shí)的工作制度”的規定,也是造成本起事故的又一原因。

  4.周莊鎮政府對江陰易澤鋁業(yè)未經(jīng)施工許可擅自建設及違反勞動(dòng)法長(cháng)期超負荷安排生產(chǎn)的行為監管執法不力,對綜合執法局開(kāi)展城管、安監、勞動(dòng)監察等工作督促檢查不力。周莊鎮黨委落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求不嚴,對鎮政府履行村鎮建設、安全生產(chǎn)、城市管理等領(lǐng)域屬地管理職責情況督導不力。同時(shí),在綜合執法局安全生產(chǎn)分管負責人調離后,長(cháng)時(shí)間未以文件形式明確接任人選。

  5.屬地稷山村委對安全生產(chǎn)與村級經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系的把握處理不嚴,對江陰易澤鋁業(yè)項目建設違規提供便利。

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  經(jīng)調查認定,江陰易澤鋁業(yè)“8·28”較大爆炸事故是一起因鋼絲繩損壞未及時(shí)更換、安全管理缺失、廠(chǎng)房違法違規建設而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。(PS:后面沒(méi)有內容,管網(wǎng)找不到,抱歉,事故警示片管網(wǎng)分享)

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