竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“7.17”一般觸電事故調查報告 浙里安全 2019-07-22
竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“7.17”一般觸電事故調查報告
2018年7月17日19時(shí)53分許,竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司進(jìn)行銀魚(yú)加工廠(chǎng)科研樓室內外裝飾裝修工程施工時(shí),發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失約67萬(wàn)元(不含事故處罰)。
一、基本情況
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竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司銀魚(yú)加工廠(chǎng)科研樓室內外裝飾裝修工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng):該裝飾裝修工程),位于竹山縣通濟溝工業(yè)園南山路9號,工程規模為50萬(wàn)元整,建筑面積220平方米。該公司銀魚(yú)加工廠(chǎng)科研樓于2016年12月25日動(dòng)工,并于2017年7月30日主體工程完工。2017年11月12日,竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司與施工單位時(shí)紅聯(lián)、劉土貴簽訂了裝飾裝修工程施工合同。本合同分為三部分:第一部分是協(xié)議書(shū),第二部分是通用條款,第三部分是專(zhuān)用條款。承包范圍為室內外裝飾裝修,承包方式為包工包料。在施工合同中未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。合同約定施工工期為2017年11月16日至2018年2月16日。在施工期間,施工方因建設方要求改動(dòng)部分施工線(xiàn)路增加插座,導致工程未按期完工。
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1、建設單位。竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):竹山三農公司),2012年4月12日在竹山縣工商局注冊成立,注冊地址位于竹山縣城關(guān)鎮城西村,法定代表人孟俊,注冊資本貳佰萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)期限2012年04月12日至2032年04月12日,經(jīng)營(yíng)范圍為農業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)推廣:農作物、水產(chǎn)、牲畜種養加工銷(xiāo)售;觀(guān)光農業(yè)開(kāi)發(fā)、農業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)與服務(wù)(以上均不含需經(jīng)行政許可和審批種類(lèi))。
經(jīng)查,此次事故發(fā)生時(shí),該公司處于停產(chǎn)狀態(tài),公司現有人員4名,分別是孟俊(總經(jīng)理)、王華偉、田甜(辦公室人員)、楊森(司機)。公司科研樓裝飾裝修工程由王華偉具體負責施工協(xié)調與現場(chǎng)管理。
2、施工單位。施工單位為個(gè)體承包人劉土貴、時(shí)紅聯(lián),二人屬合作關(guān)系,劉土貴主要負責工程的木工裝修施工作業(yè),時(shí)紅聯(lián)主要負責工程的水電安裝施工作業(yè)。該房屋裝修工程具體施工人員共3人,分別為劉土貴、時(shí)紅聯(lián)、耿炳存。劉土貴具體負責木工裝修;時(shí)紅聯(lián)和耿炳存具體負責水電安裝,二人均未取得電工特種作業(yè)操作證。
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竹山經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )是事故安全監管單位。按照縣委《關(guān)于加快竹山經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區建設發(fā)展的決定》竹發(fā)[2017]10號和縣政府《關(guān)于規范工業(yè)園區管理服務(wù)工作的指導意見(jiàn)》竹政發(fā)[2018]13號文件精神要求,竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )為縣人民政府派出機構,副縣級行政單位,黨委書(shū)記方顯春負責經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )全面工作,黨委委員、工會(huì )主席邵義勤分管開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)工作,經(jīng)濟發(fā)展科科長(cháng)職位空缺,暫由副科長(cháng)朱大衛主持經(jīng)濟發(fā)展科全面工作,協(xié)助分管領(lǐng)導做好安全生產(chǎn)工作。開(kāi)發(fā)區管委會(huì )職責主要是負責所轄園區企業(yè)協(xié)調、管理和服務(wù),按照“開(kāi)發(fā)區的事情由開(kāi)發(fā)區管理的原則”,對企業(yè)入園服務(wù)工作由開(kāi)發(fā)區“一門(mén)受理”、行政審批許可由開(kāi)發(fā)區“一站式”銜接辦理,負責直接管理服務(wù)園區的安全生產(chǎn)等工作。園區安全生產(chǎn)監管工作由經(jīng)濟發(fā)展科具體負責。
經(jīng)查,年初縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )與園區企業(yè)分別簽訂了《安全生產(chǎn)責任書(shū)》(其中有竹山三農公司),截止“7.17”事故發(fā)生,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區共印發(fā)了2份關(guān)于安全生產(chǎn)的文件,分別于2018年1月、2月、3月、7月的工作例會(huì )上對安全生產(chǎn)工作作了口頭安排,共組織安全檢查2次,均沒(méi)有將竹山三農公司列入檢查計劃,檢查人員也沒(méi)有到竹山三農公司開(kāi)展安全檢查。
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事故現場(chǎng)位于竹山三農公司銀魚(yú)加工廠(chǎng)科研樓一樓室內衛生間。該衛生間位于一樓東北角,面積約6平方米,設計在衛生間室內吊頂處并排安裝一個(gè)照明燈及換氣扇,照明電路使用2.5mm2單股銅電線(xiàn)穿管經(jīng)過(guò)吊頂至控制開(kāi)關(guān)與配電箱連接。配電箱內配置有一個(gè)塑殼斷路器空氣開(kāi)關(guān),公司辦公區、生活區分別設置有漏電保護器。經(jīng)現場(chǎng)檢測,用電線(xiàn)路上的空氣開(kāi)關(guān)和漏電保護器符合規范要求,能正常運行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況
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2018年7月17日,王華偉安排時(shí)紅聯(lián)到施工現場(chǎng)進(jìn)行竹山三農公司一樓健身房乒乓球室內衛生間水電安裝作業(yè)。當天19時(shí)許時(shí)紅聯(lián)和耿炳存在沒(méi)有采取斷電措施的情況下,二人開(kāi)始實(shí)施衛生間220V照明燈的改裝作業(yè)。19時(shí)50時(shí)許,耿炳存爬上木梯拆下了衛生間吊頂上的燈具,并拉出吊頂里面的電線(xiàn)開(kāi)始改造布線(xiàn),時(shí)紅聯(lián)在地面上負責配合遞線(xiàn)。布線(xiàn)工序完成后,耿炳存繼續站在梯子上面負責接線(xiàn),時(shí)紅聯(lián)轉身在墻角處安裝水管。19時(shí)53時(shí)許,耿炳存突然雙手觸碰帶電線(xiàn)路,噗通一聲倒到墻上,失去知覺(jué)。旁邊的時(shí)紅聯(lián)發(fā)現后,立即站起來(lái)抱住正沿著(zhù)梯子滑落的耿炳存,并將其扶著(zhù)平放在衛生間地上,后經(jīng)工友現場(chǎng)搶救并送竹山縣人民醫院急救無(wú)效,確認為急性呼吸心跳驟停,于2018年7月17日下午20時(shí)40分許死亡。
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事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員時(shí)紅聯(lián)2018年7月17日20時(shí)50分許向竹山三農公司負責人孟俊報告了事故現場(chǎng)情況。當時(shí)竹山三農公司認為是一起意外事故不是生產(chǎn)安全事故,就未再向相關(guān)部門(mén)報告事故信息。7月24日下午14時(shí)50分,因事故善后處理引起爭議,竹山縣安監局接到此起事故報告。竹山縣安監局經(jīng)初步調查核實(shí)有關(guān)情況后,于7月24日14時(shí)50分許通過(guò)事故直報系統、書(shū)面的形式分別向市安監局和竹山縣委、縣政府報告了事故信息。竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )因竹山三農公司沒(méi)有向其報告事故信息,在接到縣政府事故調查通知后才知道該起事故。
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事故發(fā)生后,時(shí)紅聯(lián)立即掐耿炳存的人中但無(wú)反應,就趕緊到室外呼喊:“工人出事了,救命!趕緊救人打120”,附近工友聞?dòng)嵹s來(lái)幫忙按壓心臟,做人工呼吸。當晚20時(shí)20分左右,竹山縣人民醫院120急救車(chē)趕到現場(chǎng)后,醫務(wù)人員對耿炳存采取心臟復蘇按壓緊急搶救措施后,認為其傷情嚴重就立即送到縣人民醫院進(jìn)行急救。20時(shí)40分許,耿炳存經(jīng)搶救無(wú)效死亡,遺體拉至竹山縣殯儀館存放。
竹山縣委、縣政府接到事故信息報告后,迅速成立了善后處理專(zhuān)班,指導協(xié)調事故賠償等善后處理工作。經(jīng)調解,竹山三農公司和時(shí)紅聯(lián)與同死者家屬于7月26日達成事故賠償協(xié)議,三方簽訂了事故賠償協(xié)議書(shū)并由竹山三農公司和時(shí)紅聯(lián)共同一次性支付了賠償費用。死者于7月27日安葬,事故善后工作得到妥善解決,死者家屬情緒穩定。
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死者耿炳存,男,漢族,現年39歲,出生于1979年11月14日,身份證號:xxx,戶(hù)籍地:河南省南陽(yáng)市新野縣王集鎮歸集村南耿灣,事故發(fā)生時(shí)在竹山三農公司裝飾裝修工程中從事電工作業(yè),無(wú)電工作業(yè)操作證。
依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-86),事故直接經(jīng)濟損失約67萬(wàn)元(不含事故處罰)。
三、事故原因、責任認定及事故性質(zhì)
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未持電工特種作業(yè)操作證的耿炳存在沒(méi)有切斷電源的情況下,冒險進(jìn)行帶電作業(yè),導致發(fā)生觸電身亡,是此次事故發(fā)生的直接原因。
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1、竹山三農公司未履行安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任,安全生產(chǎn)管理落實(shí)不到位。一是安全管理機構未建立,未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款的規定配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員;二是日常安全管理不到位,公司內部沒(méi)有組織開(kāi)展安全檢查;三是未對從業(yè)人員組織開(kāi)展安全教育培訓與考核,電工特種作業(yè)人員未持證擅自從事電工作業(yè);四是對承包方在室內裝修進(jìn)行水電安裝施工中,統一協(xié)調、管理不夠,沒(méi)有對其定期開(kāi)展安全檢查,督促承包方規范施工,未在施工合同中簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施。
2、竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安全監管不到位。年初未下發(fā)安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)或計劃,未將竹山三農公司納入年度安全生產(chǎn)檢查計劃,也未對竹山三農公司的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行有效監督檢查。
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經(jīng)調查認定,竹山縣三農開(kāi)發(fā)有限公司“7.17”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
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1、建議免于追責人員
耿炳存,男,在沒(méi)有采取切斷電源的情況下違章冒險從事帶電作業(yè),導致自己觸電身亡,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免于責任追究。
2、建議追刑責人員
王華偉,男,初中文化,負責竹山三農公司銀魚(yú)加工廠(chǎng)科研樓室內外裝飾裝修工程施工協(xié)調與現場(chǎng)管理,具體安排時(shí)紅聯(lián)進(jìn)行水電安裝作業(yè)。在竹山三農公司“7.17”一般觸電事故中涉嫌重大安全責任事故罪,建議依法追究刑責。
時(shí)紅聯(lián),男,初中文化,具體負責竹山三農公司銀魚(yú)加工廠(chǎng)科研樓室內外裝飾裝修水電安裝作業(yè),且在事故發(fā)生后拒不接受事故調查,涉嫌重大安全責任事故罪,建議依法追究刑責。
3、建議問(wèn)責的人員
邵義勤,男,中共黨員,竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )工會(huì )主席,分管安全生產(chǎn)工作,負責竹山縣通濟溝工業(yè)園園區所轄企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。對安全生產(chǎn)工作安排部署不到位,年初未將竹山三農公司納入年度安全生產(chǎn)檢查計劃,沒(méi)有督促相關(guān)科室對園區內企業(yè)進(jìn)行全覆蓋安全檢查,致使園區內的竹山三農公司處于安全監管盲區,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議由縣紀委對其約談。
朱大衛,男,中共黨員,竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )經(jīng)濟發(fā)展科副科長(cháng),協(xié)助分管領(lǐng)導重抓安全生產(chǎn)工作。未對園區內竹山三農公司組織開(kāi)展安全檢查,未督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對事故發(fā)生負有直接管理責任,建議由縣紀委對其責令書(shū)面檢查。
以上人員,在紀委監察委機關(guān)調查中如涉及失職、瀆職犯罪的,依法追究法律責任;待作出處理后,按管理權限由紀委監察委或有關(guān)主管單位追究其黨紀政紀責任。
(二)對事故責任單位的處理建議
竹山縣三農農業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,對事故發(fā)生負有責任,依據《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定由安監部門(mén)予以行政處罰。
?。ㄈτ嘘P(guān)監管單位的處理建議
竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有責任,責成竹山縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向竹山縣政府作出書(shū)面檢查。
五、事故防范措施和整改建議
針對事故暴露的問(wèn)題,提出如下防范措施與整改建議。
?。ㄒ唬┲裆饺r公司要進(jìn)一步強化企業(yè)主體責任,嚴格按照《安全生產(chǎn)法》及其有關(guān)規定,配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員;要組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,對公司內部從業(yè)人員及施工人員定期進(jìn)行安全教育培訓,定期開(kāi)展隱患排查,及時(shí)整改各類(lèi)安全隱患,健全隱患排查臺賬;要嚴格審查勞務(wù)分包單位的作業(yè)人員資質(zhì),嚴禁無(wú)證上崗,認真督促勞務(wù)分包單位履行安全生產(chǎn)職責。
?。ǘ┲裆娇h經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要認真履行安全管理責任,嚴格按照《安全生產(chǎn)法》及縣委關(guān)于開(kāi)發(fā)區的事情由開(kāi)發(fā)區管理的原則等相關(guān)要求加強園區內企業(yè)安全生產(chǎn)工作。一是每年要結合開(kāi)發(fā)區管委會(huì )實(shí)際制定安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)或計劃,并按要求落實(shí);二是要對園區內企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查,做到“一企一冊”,督促企業(yè)及時(shí)整改各類(lèi)安全隱患;三是嚴格按照有關(guān)法律、法規對轄區內違法違規企業(yè)進(jìn)行嚴厲打擊;四是積極協(xié)助縣政府有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責。
?。ㄈ┲裆娇h經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )和竹山三農公司等相關(guān)單位要認真落實(shí)事故報告制度。要加大安全生產(chǎn)相關(guān)法規知識的宣傳教育,提高開(kāi)發(fā)區安全管理人員及園區企業(yè)負責人、從業(yè)人員等安全生產(chǎn)知識及技能,特別要對事故報告相關(guān)規定進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習,發(fā)生類(lèi)似事故后企業(yè)和主管單位要按照法定程序和時(shí)限進(jìn)行事故報告,杜絕遲報、瞞報、漏報事故現象發(fā)生。