2018年7月8日2時(shí)左右，蘇州必源環(huán)保工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“必源環(huán)保公司”)操作工在張家港市沙洲印染紡織進(jìn)出口有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“沙洲印染公司”)污水處理廠(chǎng)1#沉淀池進(jìn)行巡查作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監局、監察委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成事故調查組對該事故進(jìn)行了調查，現將事故調查情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

1．必源環(huán)保公司位于蘇州高新區泰山路2號，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人何學(xué)軍，注冊資本1100萬(wàn)元，公司成立于2006年12月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保、節能工程承包及工藝設計、施工；環(huán)保設施的管理；節能、清潔環(huán)保技術(shù)的研發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)；節能環(huán)保設備、產(chǎn)品研發(fā)、制造、銷(xiāo)售；非危險化工產(chǎn)品銷(xiāo)售。

2．沙洲印染公司位于錦豐鎮合興振興路，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人譚惠亞，注冊資本8000萬(wàn)元，公司成立于1997年2月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：印染布、服裝制造，建筑用石材加工，紡織原料購銷(xiāo)，經(jīng)營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

3．事故地點(diǎn)：沙洲印染公司污水處理廠(chǎng)1#沉淀池。

4．現場(chǎng)勘查情況：現場(chǎng)位于沙洲印染公司污水處理廠(chǎng)1#沉淀池，沉淀池建于地面以上，通往沉淀池水面上方有樓梯連接。1#沉淀池四周有高為0.7米高的砌筑護欄，沉淀池水深5米，東西長(cháng)20米，南北寬為20米，順東西向為分隔為5格小池，小池南側有寬為1.6米的水泥板通道，在南北兩邊的水泥板通道上安裝有吸泥機行車(chē)鋼質(zhì)導軌，導軌上方為裝有5臺吸泥機的行車(chē)，5臺吸泥機對應著(zhù)5格小池，每臺吸泥機噴有1到5的編碼，吸泥機的行車(chē)上安裝有電器設備、閥門(mén)開(kāi)關(guān)等設備設施，行車(chē)寬度為1.8米，東西兩側安裝有水管護欄，護欄未設置人行上下通道口，護欄中間的間隙足以作業(yè)人員穿越，護欄高為0.8米，行車(chē)平臺距水泥板通道的高度0.68米。行車(chē)沿東西方向往返運動(dòng)，運動(dòng)速度為每分鐘2至3米。

5.服務(wù)協(xié)議簽訂情況：2017年1月15日，沙洲印染公司與必源環(huán)保公司簽訂了一份《污水處理廠(chǎng)運行服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議明確沙洲印染公司委托必源環(huán)保公司對沙洲印染公司污水處理廠(chǎng)進(jìn)行運行服務(wù)，沙洲印染公司負責監督經(jīng)營(yíng)管理。委托運行期為五年，運行期自2017年1月1日算起。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2018年7月8日2時(shí)左右，必源環(huán)保公司操作工王麗芬、薛秀娟兩人來(lái)到沙洲印染公司污水處理廠(chǎng)1#沉淀池巡查，發(fā)現沉淀池水位偏高，王麗芬、薛秀娟沿第二道沉淀池南側水泥板通道走到整個(gè)沉淀池中部，吸泥機行車(chē)向東緩速運動(dòng)，王麗芬準備順向攀爬到吸泥機行車(chē)上調節吸泥閥門(mén)開(kāi)關(guān)時(shí)，由于腳下打滑掉入第二道沉淀池中，正在王麗芬后方的薛秀娟看到王麗芬掉入池，立即叫來(lái)一起值夜班的工友，工友撥打了“110”電話(huà)。事后當地公安請專(zhuān)業(yè)打撈隊伍在沙洲印染公司的配合下共同組織打撈，并于凌晨4時(shí)30分左右將王麗芬從沉淀池中打撈出來(lái)，經(jīng)確認已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，死者王麗芬，女，1967年4月生，本市錦豐鎮悅來(lái)村人。事故直接經(jīng)濟損失117萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1．事故的直接原因：操作工在未穿戴救生衣的情況下進(jìn)入沉淀池通道，攀爬吸泥機行車(chē)時(shí)站立未穩掉入沉淀池中，直接導致事故發(fā)生。

2．事故的間接原因：必源環(huán)保公司未認真開(kāi)展作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險辨識，對可能掉入沉淀池未采取風(fēng)險管控措施，對職工安全教育培訓不到位；未認真開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未能及時(shí)發(fā)現職工因工作需要經(jīng)常攀爬吸泥機行車(chē)的不安全行為，未能及時(shí)消除污水廠(chǎng)運行區域存在的事故隱患。

3．事故性質(zhì)：事故調查組經(jīng)調查，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

1．死者王麗芬，在未穿戴救生衣的情況下進(jìn)入沉淀池通道，攀爬吸泥機行車(chē)時(shí)站立未穩掉入沉淀池中直接導致事故發(fā)生，王麗芬對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2．污水廠(chǎng)負責人馮玉彬，未認真開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未能督促職工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，未能及時(shí)發(fā)現和糾正職工的不安全行為，馮玉彬對該起事故負有責任，建議必源環(huán)保公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

3．必源環(huán)保公司法定代表人何學(xué)軍，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，何學(xué)軍對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議安監部門(mén)對何學(xué)軍依法進(jìn)行行政處罰。

4．必源環(huán)保公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴，對職工安全教育培訓不到位，未認真開(kāi)展風(fēng)險辨識和隱患排查，未能及時(shí)發(fā)現和糾正職工的不安全行為。必源環(huán)保公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監部門(mén)對該單位依法進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．必源環(huán)保公司必須深刻吸取“7.8”事故教訓，嚴格執行國家的安全生產(chǎn)法律法規，進(jìn)一步健全和完善安全生產(chǎn)規章制度，加大對作業(yè)現場(chǎng)的隱患排查治理力度。

2．必源環(huán)保公司要進(jìn)一步加強對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓，督促從業(yè)人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識；完善生產(chǎn)安全事故應急救援預案并定期組織演練，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

3．沙洲印染公司要進(jìn)一步加強對外協(xié)單位安全管理工作，加大安全生產(chǎn)獎罰考核力度，督促外協(xié)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，提高自身安全生產(chǎn)管理水平，確保安全生產(chǎn)。