2018年6月21日14:30左右，漢源縣甘溪壩工業(yè)園區高位水池閘閥井內實(shí)施抽水作業(yè)時(shí)，致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡。

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2018年6月21日14:30左右

（二）事故地點(diǎn)：漢源縣甘溪壩工業(yè)園區高位水池閘閥井（漢源縣九襄鎮大莊村13組）

（三）事故單位：漢源縣供排水有限責任公司

（四）法人代表：馬零

（五）業(yè)   別：水的生產(chǎn)和供應

（六）事故類(lèi)別：中毒和窒息

（七）事故等級：一般事故

（八）事故性質(zhì)：責任事故

（九）事故直接經(jīng)濟損失：1694013.50元

        事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB 6721-1986)，核定事故造成直接經(jīng)濟損失1694013.50元。其中人身傷亡后支出的費用為1246013.50元，經(jīng)濟處罰400000元，救援費48000元。

（十）事故傷亡情況：死亡2人。

二、事故涉及單位和個(gè)人概況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1.企業(yè)名稱(chēng)：漢源縣供排水有限責任公司

2.營(yíng)業(yè)執照

統一社會(huì )信用代碼：9151182321110124XB

類(lèi)    型：其他有限責任公司

住    所：漢源縣富林鎮江漢大道四段21號

法定代表人：馬零

注冊資本:壹億捌仟萬(wàn)元整

成立日期：2003年10月23日

營(yíng)業(yè)期限：2003年10月23日至長(cháng)期

經(jīng)營(yíng)范圍：自來(lái)水生產(chǎn)銷(xiāo)售（僅限分支機構經(jīng)營(yíng)）；安裝、排水業(yè)務(wù)；安裝、供水排水的管材管件的銷(xiāo)售、維修業(yè)務(wù)。（依法須批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

登記機關(guān)：漢源縣工商和質(zhì)量技術(shù)監督管理局

登記日期：2018年3月2日

（二）事故負有責任人員基本情況

1.姓名：冉躍

2.性別：男

3.身份證號：xxx

4.基本情況：初中文化，家庭住址四川省漢源縣九襄鎮甘溪壩社區2組200號，職業(yè)是農民，與漢源縣供排水有限責任公司簽訂《水池看管維護合同》。

三、漢源縣供排水公司與冉躍簽訂合同情況及履行情況

      為有效管理漢源縣甘溪壩工業(yè)園區高位水池，漢源縣供排水有限責任公司和冉躍于2016年10月1日簽訂了《水池看管維護合同》，承包時(shí)間為2016年10月1日至2017年10月1日，年承包費20000.00元人民幣。冉躍負責內容：一是農供水甘溪壩抽水泵站值班，抽水，供水設施的日常保養和維護；二是每月對甘溪壩工業(yè)園區各用戶(hù)的水表抄見(jiàn)和報送工作，計量收水費；三是農村供水管網(wǎng)巡查、爆管搶修等相關(guān)工作；四是負責做好工作場(chǎng)所的環(huán)境衛生安全等日常工作；五是公司安排的其他工作。合同簽訂后至2017年2月，冉躍按合同約定履行義務(wù)，后來(lái)冉躍外出打工，就讓其父親冉瑞全代為管理。2017年10月1日合同到期后，冉躍和縣供排水公司未續簽合同，雙方對是否繼續履行合同事宜均未提出異議，冉瑞全繼續代冉躍履行合同約定，縣供排水公司按時(shí)把每月基礎承包費打到冉躍卡中，其承包費已發(fā)放至2018年6月。

四、事故發(fā)生高位水池的基本情況 

      甘溪壩高位水池下屬富莊水廠(chǎng)，于2009年建成。根據漢源縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《漢源縣農村居民集中供水管理工作意見(jiàn)（試行）》的通知（漢府辦發(fā)〔2009〕120號）以及副縣長(cháng)劉仕林于2016年8月12日在甘溪壩工業(yè)園區召開(kāi)協(xié)調會(huì )議議定事項，明確該高位水池的經(jīng)營(yíng)管理權屬于漢源縣供排水有限責任公司。按《中共漢源縣委機構編制委員會(huì )關(guān)于調整城鎮供排水有關(guān)機構編制事項的通知》（漢編委發(fā)〔2017〕4號）文件職責調整，將縣水務(wù)局承擔的城鎮供水、排水、中水回用、污水處理、城市防洪排澇等行政管理職責及對相關(guān)行業(yè)企業(yè)的管理和指導職責調整為縣住建局承擔；縣水務(wù)局負責農村供水。

五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2018年6月21日14:00左右，死者冉瑞全搭乘死者黃建國駕駛的三輪車(chē)經(jīng)過(guò)四川友嘉漢源花椒開(kāi)發(fā)有限公司門(mén)口，行車(chē)方向是工業(yè)園區高位水池（通過(guò)調取四川友嘉漢源花椒開(kāi)發(fā)有限公司監控錄像），6月21日21:35左右，冉瑞全女兒冉鷗向漢源縣供排水有限責任公司農村供水站站長(cháng)伍涌電話(huà)反映冉瑞全未回家并聯(lián)系不上，伍涌立即安排管線(xiàn)員鄧樹(shù)清協(xié)助尋找；21日21:50左右，鄧樹(shù)清在甘溪壩工業(yè)園區高位水池發(fā)現閘閥井內有一個(gè)人，隨即電話(huà)聯(lián)系伍涌，伍涌庚即報告供排水有限責任公司副總經(jīng)理李國忠，李國忠接到電話(huà)后立即前往現場(chǎng)（途中撥打110、120），并帶領(lǐng)公司員工及冉瑞全、黃建國家屬進(jìn)入水池，確認了冉瑞全、黃建國兩人都在井內后，電話(huà)報告漢源縣供排水有限責任公司董事長(cháng)兼總經(jīng)理馬零和漢源縣水務(wù)局副局長(cháng)曹汝豐。

（二）應急救援及現場(chǎng)處置情況接到事故報告后，漢源縣委、縣政府高度重視，立即通知公安、消防、安監、水務(wù)和九襄鎮立即趕往事故現場(chǎng)展開(kāi)事故救援和現場(chǎng)處置工作并將事故情況報市應急辦和市安監局。到達現場(chǎng)后消防、安監和供排水公司按照預案對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，制定現場(chǎng)應急救援方案，由消防大隊九襄中隊將冉瑞全和黃建國從閘閥井內救出，經(jīng)120急救醫生現場(chǎng)確認冉瑞全和黃建國均已死亡后，隨即將兩名死者的尸體送殯儀館。按照規定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調查組。調查組隨即對供排水公司安全生產(chǎn)管理方面的相關(guān)材料進(jìn)行封存，縣公安、安監第一時(shí)間著(zhù)手事故現場(chǎng)勘驗和調查取證工作。按照規定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調查組。調查組隨即對供排水公司安全生產(chǎn)管理方面的相關(guān)材料進(jìn)行封存，縣公安、安監第一時(shí)間著(zhù)手事故現場(chǎng)勘驗和調查取證工作。

（三）善后處理情況

      事故發(fā)生后，縣委、政府高度重視，要求調查組按照“四不放過(guò)”的原則，切實(shí)查清事故原因，嚴肅處理事故單位，認真做好善后工作。

      縣公安局、縣安監局、縣人社局、九襄鎮、唐家鎮、富林鎮積極參與事故善后處理。在安監局的主持下，經(jīng)過(guò)多次協(xié)商，漢源縣供排水公司于2018年7月4日就死者冉瑞全善后事宜達成一致意見(jiàn)，簽訂了補償協(xié)議，冉瑞全遺體于7月6日火化并安葬；于7月5日就死者黃建國善后事宜達成一致意見(jiàn)，簽訂了補償協(xié)議，黃建國遺體于7月6日火化并安葬。兩名死者善后工作已處理完畢，目前社會(huì )穩定。

六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因

      根據現場(chǎng)勘驗以及公安機關(guān)出具的尸檢報告認定，冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區高位水池閘閥井內（有限空間，通風(fēng)不暢）使用由死者黃建國提供的汽油機抽水泵（生產(chǎn)商：重慶耀虎動(dòng)力機械有限公司，型號：QG50-14-14B,配套動(dòng)力YH152F,配套功率1.0KW,出廠(chǎng)日期2014.07.31）實(shí)施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.與漢源縣供排水有限責任公司簽訂《水池看管維護合同》的乙方代表冉躍未認真履行合同約定事項，讓未接受過(guò)相關(guān)安全生產(chǎn)知識教育培訓的冉瑞全代為履行合同義務(wù)，在有限空間使用汽油抽水泵抽閘閥井內積水，導致一氧化碳聚積。

2.漢源縣供排水有限責任公司安全生產(chǎn)教育培訓不到位；安全管理流于形式，對未接受過(guò)安全教育培訓的作業(yè)人員長(cháng)期從事?tīng)I維作業(yè)的行為沒(méi)有采取有效的措施；未按要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，未在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所張貼安全操作規程；未認真開(kāi)展風(fēng)險分級管控，沒(méi)有對包括甘溪壩工業(yè)園區高位水池閘閥井在內的有限空間存在的安全風(fēng)險排查到位和制定切實(shí)可行的管控方案。

3.縣水務(wù)局作為農村供水業(yè)務(wù)管理部門(mén)，對漢源縣供排水有限責任公司農村供水站安全檢查、隱患排查治理不到位，沒(méi)有督促相關(guān)企業(yè)對農村供水站有限空間安全操作制定切實(shí)可行的安全操作規程，未監督其在日常的營(yíng)維工作中嚴格遵守。

4.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門(mén)，對所主管的企業(yè)將高位水池的營(yíng)維工作以承包的方式交由個(gè)人負責，對其安全生產(chǎn)工作沒(méi)有實(shí)時(shí)監管。

5.九襄鎮作為屬地管理單位，對轄區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位統計不全，監督檢查、隱患排查不到位。

經(jīng)事故調查組對事故現場(chǎng)勘察、對事故相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查和查閱相關(guān)資料，認定漢源縣甘溪壩工業(yè)園區高位水池“6.21”一般中毒、窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故單位處理建議

1.漢源縣供排水有限責任公司未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；未按要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未對冉躍不履行合同約定事項的行為及時(shí)制止；沒(méi)有認真開(kāi)展隱患排查治理，以包代管的行為；對事故的發(fā)生負有重要管理責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款，第三十二條，第三十八條第一款的規定。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，給予漢源縣供排水有限責任公司罰款40萬(wàn)元的行政處罰。

2.縣水務(wù)局作為農村供水管理部門(mén)，安全檢查、隱患排查治理不到位，對有限空間安全操作沒(méi)有督促相關(guān)企業(yè)制定切實(shí)可行的安全操作規程，并監督其在日常的營(yíng)維工作中嚴格遵守，對事故的發(fā)生負有一般管理責任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會(huì )對分管農村供水副局長(cháng)曹汝豐進(jìn)行書(shū)面誡勉。

3.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門(mén)對所主管的供水企業(yè)將高位水池的營(yíng)維工作以承包的方式交由個(gè)人負責，對其安全生產(chǎn)工作沒(méi)有實(shí)時(shí)監管，對事故的發(fā)生負有管理責任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會(huì )對分管副局長(cháng)曹煒進(jìn)行約談。

4.九襄鎮人民政府對轄區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位統計不全，監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會(huì )對九襄鎮副鎮長(cháng)辛海龍約談。

（二）事故人員處理建議

1.冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區高位水池閘閥井內（有限空間，通風(fēng)不暢）使用汽油機抽水泵實(shí)施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積超標，造成兩人窒息死亡。冉瑞全、黃建國對這起事故的發(fā)生負主要責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定。

鑒于冉瑞全、黃建國兩人均已在此次事故中死亡，建議免于追究冉瑞全、黃建國兩人責任。

2.漢源縣供排水有限責任公司分管富莊水廠(chǎng)副經(jīng)理李國忠，代表漢源縣供排水有限責任公司與冉躍簽訂《水池看管維護合同》，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，組織職工進(jìn)行安全教育培訓不到位；組織隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。

建議移送縣紀委監察委調查處理。

3.漢源縣供排水有限責任公司農村供水站站長(cháng)伍涌未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對沒(méi)有接受過(guò)安全教育培訓的作業(yè)人員長(cháng)期從事?tīng)I運和維修作業(yè)的安全隱患沒(méi)有采取有效的措施；未按要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志和安全作業(yè)規程，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。

建議移送縣紀委監察委調查處理。

4.漢源縣供排水公司法人馬零，默許冉躍不規范履行合同約定事項，由沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全教育培訓冉瑞全代替冉躍履行合同義務(wù)；沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止冉瑞全、黃建國在甘溪壩工業(yè)園區高位水池閘閥井內使用汽油機抽水泵實(shí)施抽水作業(yè)的違法行為；對公司存在的安全隱患督促、整改不力；作為漢源縣供排水有限責任公司主要負責人，對漢源縣供排水有限責任公司管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。

建議移送縣紀委監察委調查處理。

八、事故防范措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位

漢源縣供排水有限責任公司要按照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，全面落實(shí)安全教育培訓，切實(shí)加強對作業(yè)人員的安全教育培訓力度，全面提高職工的安全意識和安全素質(zhì)，進(jìn)一步開(kāi)展風(fēng)險分級管控，完善操作規程，加強各類(lèi)特殊作業(yè)安全管理，全面落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現并認真整改落實(shí)，要將隱患排查治理實(shí)行動(dòng)態(tài)管理；切實(shí)加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設施、設備的危險因素排查，切實(shí)做好在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，防止和減少生產(chǎn)事故的發(fā)生。同時(shí)，建議漢源縣供排水公司按照合同管理的相關(guān)規定，終止與冉躍簽訂的《水池看管維護合同》。

（二）負有安全監管職責的單位

1.按照“管行業(yè)必須管安全”的規定，行業(yè)主管部門(mén)（住建局）要認真落實(shí)行業(yè)監管責任，全面加強對監管行業(yè)業(yè)務(wù)指導、安全管理，認真落實(shí)安全管理的相關(guān)規定，切實(shí)做好對行業(yè)的安全監管工作的督促和指導，督促企業(yè)全面落實(shí)企業(yè)主體責任。

2.縣水務(wù)局要針對農村供水的特點(diǎn)，全面加強農村供水安全工作的指導和監管，全面開(kāi)展安全隱患的排查和治理，督促相關(guān)鄉鎮、營(yíng)維單位，規范臨聘人員的教育和管理，確保安全生產(chǎn)。

3.按照屬地管理的原則，九襄鎮要主動(dòng)落實(shí)轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的排查和統計，分行業(yè)建立安全監管臺賬，切實(shí)做好隱患排查統計工作，督促相關(guān)單位認真落實(shí)安全工作，全面落實(shí)轄區內安全監管工作。

事故現場(chǎng)示意圖

現場(chǎng)照片