2018年6月18日10時(shí)50分許，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失約600萬(wàn)元。 

　　一、事故單位及有關(guān)情況 

　?。ㄒ唬┢髽I(yè)基本情況 

　　農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司，成立于2004年12月13日。注冊地址：農安縣柴崗鎮東明村；法定代表人：李宗洪（2017年9月13日變更）；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：糠醛制造。該公司營(yíng)業(yè)執照（統一社會(huì )信用代碼：9122012276716297X5）、危險化學(xué)品登記證（證書(shū)編號：220112031；發(fā)證機關(guān)：國家安全生產(chǎn)監督管理總局）、安全生產(chǎn)許可證（編號：（吉）WH安許證字〔2016〕BY00116；發(fā)證機關(guān)：吉林省安全生產(chǎn)監督管理局）齊全，且均在有效期內。 

　　2017年5月，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司因經(jīng)營(yíng)不善整體轉賣(mài)（含證照及相關(guān)手續），由仇榮林、李宗洪、劉淼出任股東，在原有廠(chǎng)房及設備的基礎上進(jìn)行改造升級，用于糠醛制造。截止事故發(fā)生時(shí)，企業(yè)實(shí)有員工54人。 

　?。ǘS(chǎng)房及相關(guān)設備設施情況 

　　該公司生產(chǎn)線(xiàn)主要由鍋爐車(chē)間、水解車(chē)間和精制車(chē)間三大部分組成，另外還設有鍋爐輔助車(chē)間、粉碎間、污水處理間、渣棚等，事故發(fā)生在水解車(chē)間。 

　　水解車(chē)間共有12個(gè)水解鍋，自西向東一線(xiàn)排列，依次為1-12#，根據水解鍋高度和實(shí)際操作需要，水解車(chē)間搭有兩層作業(yè)平臺，含地面一共三層。每四個(gè)水解鍋為一組（1-4#、5-8#、9-12#共3組），組內各水解鍋之間有管線(xiàn)相連，其間設有串聯(lián)閥。其中，4#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#水解鍋設計壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，容積為15 m3，最近一次定期檢驗日期為2014年7月，下次定期檢驗日期為2020年7月，有壓力容器運行使用登記證；1#、2#、3#、5#水解鍋設計壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，容積為20 m3，是2017年9月從大連金氏重工有限公司采購的，未向特種設備安全監督管理部門(mén)告知且未辦理壓力容器運行使用登記證。 

　　鍋爐車(chē)間內有一臺蒸汽鍋爐，型號為SHS15-1.6-SW，是2017年10月新安裝的。鍋爐本體安裝有3臺安全閥，其中2臺安全閥的開(kāi)啟壓力為1.43MPa，另外1臺為1.40MPa；鍋爐分氣缸設計壓力為1.0MPa，最高工作壓力為0.8MPa，容積為1.29 m3，分氣缸未按設計圖紙安裝安全閥。鍋爐安裝前向特種設備安全監督管理部門(mén)進(jìn)行了告知，但直到事故發(fā)生前企業(yè)尚未報請特種設備檢驗機構對鍋爐進(jìn)行檢驗。 

　?。ㄈ┻`法建設情況 

　　自2017年5月企業(yè)轉賣(mài)后，由新任股東李宗洪牽頭，陸續組織對企業(yè)的設備設施進(jìn)行改造升級。企業(yè)新（改、擴）建工程項目，未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的規定①，依據《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局第45號令）履行“三同時(shí)”相關(guān)手續；2017年9月,新安裝了4臺水解鍋（1#、2#、3#、5#），未按《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條的規定②向特種設備安全監督管理部門(mén)進(jìn)行告知；2017年10月，新安裝了一臺鍋爐，分氣缸未按設計圖紙安裝安全閥。 

　?。ㄋ模┰嚿a(chǎn)及有關(guān)情況 

　　2018年5月下旬，該公司設備設施改造升級項目基本完成。5月22日，經(jīng)公司主要領(lǐng)導（法定代表人李宗洪、總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)侯國民、生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)兼技術(shù)廠(chǎng)長(cháng)胡海波）會(huì )議決定開(kāi)始邊調試設備邊進(jìn)行生產(chǎn)，并對生產(chǎn)過(guò)程中出現的技術(shù)故障和問(wèn)題進(jìn)行修復完善；6月15日，整個(gè)生產(chǎn)線(xiàn)基本打通，并于當日下午15時(shí)點(diǎn)爐，準備按照生產(chǎn)流程全面進(jìn)行試生產(chǎn)，同時(shí)提取環(huán)保數值。截止事故發(fā)生時(shí)，該公司在未制定試生產(chǎn)方案且未向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)報備的情況下，先后3次點(diǎn)爐、運行水解設備，違法組織試生產(chǎn)活動(dòng)。 

　?。ㄎ澹┲饕に嚵鞒碳八忭樞?nbsp;

　　該公司采用的是國內常用的以硫酸為催化劑直接法間歇式的生產(chǎn)工藝流程，主要是以玉米芯為原料，加入定量催化劑（5%稀硫酸），經(jīng)加溫加壓蒸煮水解，使原料中的戊聚糖水解成戊糖，經(jīng)脫水、分離出粗醛，然后再經(jīng)過(guò)中和、蒸餾最終得到產(chǎn)品糠醛。水解（裝料、排渣）順序為1#-5#-9#-2#-6#-10#-3#-7#-11#-2#- 

　　8#-12#，事故發(fā)生當天12#水解鍋因排渣閥損壞未使用。 

?。┕芾砣藛T及班組設置情況 

　　從2017年5月開(kāi)始，該公司根據升級改造及生產(chǎn)實(shí)際需要，陸續招聘了有關(guān)工作人員。截止事故發(fā)生時(shí)，公司除法定代表人外，設總經(jīng)理1人、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)1人、技術(shù)廠(chǎng)長(cháng)（兼生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)）1人、鍋爐負責人1人、采購員（兼司機）1人、會(huì )計及出納2人、水解班組3個(gè)（每個(gè)班組8人）、鍋爐班組3個(gè)（每個(gè)班組6人）、維修班組3人、精制工1人。 

　?。ㄆ撸┫嚓P(guān)人員持證情況 

　　1.李宗洪，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司法定代表人。持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證件類(lèi)型：危險化學(xué)品生產(chǎn)主要負責人，證號：370421196110207411，發(fā)證機關(guān)：農安縣安全生產(chǎn)監督管理局，有效期至2020年12月28日。 

　　2.呂傳清，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司總經(jīng)理。持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，證件類(lèi)型：危險化學(xué)品生產(chǎn)安全生產(chǎn)管理人員，證號：370421196908034652，發(fā)證機關(guān)：農安縣安全生產(chǎn)監督管理局，有效期至2020年12月28日。 

　　3.李永良,農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司水解一班班長(cháng)兼水解工。持有特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)項目：固定式壓力容器操作，證號：22012219620113485X，發(fā)證機關(guān)：長(cháng)春市質(zhì)量技術(shù)監督局，有效期至2018年12月16日。 

　　4.張繼華，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司鍋爐技術(shù)負責人。持有特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)項目：二級鍋爐司爐，證號：220621197010053315，發(fā)證機關(guān)：沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局，有效期至2019年6月22日。 

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò) 

　　2018年6月15日15時(shí)左右，鍋爐班開(kāi)始點(diǎn)火升壓，6月16日早鍋爐達到水解壓力需要，具備裝鍋條件，水解三班啟動(dòng)水解工作流程。水解車(chē)間的三個(gè)班（組）實(shí)行倒班制，工作12小時(shí)、休息24小時(shí)，早6時(shí)、晚18時(shí)交接班。6月18日早6時(shí)，水解一班接班，班長(cháng)兼水解工李永良、裝鍋工王鳳光、配酸工張小蘭、放炮（排渣）工于喜生、污水工翟國賢、鏟車(chē)工張洪光、粉碎工馮得東、郭亞花。另外，因3#水解鍋壓力表底座漏氣，維修工趙小平前去維修，期間由于劉景山準備讓趙小平幫忙制作一個(gè)化（溶）堿罐，因此事發(fā)時(shí)劉景山也在水解車(chē)間。約9時(shí)30分，10#水解鍋裝料封罐完成，同時(shí)蒸汽閥開(kāi)啟進(jìn)行水解，計劃在10時(shí)20分左右開(kāi)啟醛氣閥（水解后蒸汽出口閥）排氣。約10時(shí)50分，于喜生發(fā)現10#水解鍋下部冒出黑煙，于是就邊往車(chē)間外跑邊用對講機喊話(huà)，但對講機無(wú)人應答，當其跑到水解車(chē)間門(mén)口處時(shí)10#水解鍋發(fā)生爆炸，水解車(chē)間部分樓體瞬間倒塌，造成張小蘭、李永良、劉景山3人失聯(lián)、王鳳光、于喜生、趙小平3人受傷。  

　?。ǘ┦鹿示仍闆r 事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)侯國民、技術(shù)廠(chǎng)長(cháng)胡海波等人迅速從辦公室、倉庫等位置跑到爆炸現場(chǎng)（水解車(chē)間），立即安排工人用私家車(chē)將受傷的王鳳光、趙小平、于喜生送往醫院救治，同時(shí)清點(diǎn)、疏散現場(chǎng)工人，并撥打了119報警和120急救電話(huà)，隨后又向公司法定代表人李宗洪電話(huà)報告了事故情況。大概過(guò)了20分鐘左右，呂傳清等人見(jiàn)事故現場(chǎng)的其它水解鍋及管線(xiàn)因爆炸破損自然泄壓，無(wú)再次爆炸的可能，于是立即組織現場(chǎng)工人對失聯(lián)的張小蘭、劉景山、李永良進(jìn)行搜救，約11時(shí)20分許張小蘭被救出并被直接送往農安縣人民醫院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。隨后，呂傳清邊組織搜救邊向農安縣安監局報告。 10時(shí)56分，農安縣消防大隊接到報警后，立即調派農安中隊4臺消防車(chē)、20名指戰員，哈拉海鎮鄉鎮專(zhuān)職消防隊1臺消防車(chē)、3名政府專(zhuān)職消防隊員攜帶破拆、偵檢、救生、照明等器材趕赴現場(chǎng)，并通知縣應急辦、公安局、120等社會(huì )聯(lián)動(dòng)力量到場(chǎng)協(xié)助救援。約11時(shí)40分，農安縣消防大隊指揮員帶領(lǐng)中隊官兵到達現場(chǎng)后，迅速展開(kāi)救援工作。同時(shí)，大隊指揮員與縣政府應急辦進(jìn)行溝通，調派大型機械到場(chǎng)協(xié)助救援。市公安消防支隊接到農安縣消防大隊報告后，立即調派特勤大隊一中隊、搜救犬中隊及戰勤保障大隊，共計6臺消防車(chē)、32名消防官兵、5條搜救犬，于13時(shí)56分趕赴現場(chǎng)，接手現場(chǎng)指揮，并協(xié)調相關(guān)力量投入救援。 

　　省、市、縣有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)負責同志接到報告后，立即啟動(dòng)應急救援預案，并第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，成立了救援領(lǐng)導小組及現場(chǎng)救援組、醫療救治組、輿情報道組、后勤保障組、環(huán)保檢測組和善后處置組，迅速展開(kāi)事故救援工作。同時(shí)，調派安全生產(chǎn)專(zhuān)家到達現場(chǎng)協(xié)助指導事故救援。在各方救援力量密切協(xié)調和通力配合下，劉景山于18日16時(shí)20分、李永良于19日12時(shí)56分被找到，但已均無(wú)生命體征。截止到7月14日，3名死者的善后賠償、事故現場(chǎng)的處置破拆等工作已全部完成；3名傷者中有2人已經(jīng)出院、1人因燒燙傷需后續治療。 

　　三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 

　?。ㄒ唬﹤銮闆r 

　　1.事故造成3人死亡 

　　李永良,男, 農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司水解一班班長(cháng)兼水解工。身份證號為x x x，吉林省農安縣哈拉海鎮東明村12組人。（農）公（刑技）鑒（尸檢）字〔2018〕刑15號法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)為：李永良因顱腦損傷死亡。 

　　張小蘭，女，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司水解一班配酸工。身份證號為2xxx，吉林省農安縣哈拉海鎮東明村4組人。（農）公（刑技）鑒（尸檢）字〔2018〕刑13號法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)為：張小蘭因顱腦損傷死亡。 

　　劉景山，男，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司精制工。身份證號為xxx，吉林省農安縣農安鎮小橋子村5組人。（農）公（刑技）鑒（尸檢）字〔2018〕刑14號法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)為：劉景山因顱腦損傷死亡。 

　　2.事故造成3人受傷 

　　王鳳光，男，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司水解一班裝鍋工。身份證號為220122197112194812，吉林省農安縣哈拉海鎮東明村5組人。 

　　于喜生，男，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司水解一班排渣（放炮）工。身份證號為220122196106064814，吉林省農安縣哈拉海鎮東明村10組人。 

　　趙小平，男，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司維修工。身份證號為220122195910114830，吉林省農安縣哈拉海鎮東明村1組人。 

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失 

　　事故直接經(jīng)濟損失：約600萬(wàn)元人民幣。 

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　該公司糠醛生產(chǎn)線(xiàn)12臺水解鍋設計壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，通過(guò)調取事故發(fā)生前9天的鍋爐運行記錄，顯示鍋爐運行壓力一直在0.85-1.2 MPa之間，由于鍋爐分氣缸未按設計要求設置安全閥，造成水解鍋經(jīng)常處于超壓運行狀態(tài)。 

　　據調查，上一班在18日早4時(shí)30分開(kāi)始對10#水解鍋進(jìn)行水解，約8時(shí)30分水解完畢開(kāi)始泄壓，9時(shí)左右10#水解鍋放空排渣完畢，9時(shí)30分左右10#水解鍋再次裝料封罐完成，開(kāi)啟蒸汽閥進(jìn)行水解，根據工藝要求需要在10時(shí)20分左右開(kāi)啟蒸汽出口閥（含5％糠醛）排氣。10時(shí)左右，因3#水解鍋水解后蒸汽出口管線(xiàn)上壓力表底座漏氣，李永良脫離操作崗位，先是去關(guān)閉3#水解鍋所有閥門(mén)，爾后協(xié)助趙小平進(jìn)行焊接維修作業(yè)，未按時(shí)（10時(shí)20分）開(kāi)啟10#水解鍋蒸汽出口閥門(mén)，導致10#水解鍋壓力不斷升高。 

　　另外，水解原料為5%的稀硫酸均勻攪拌后的玉米芯，通過(guò)蒸汽加熱得到中間產(chǎn)物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中間產(chǎn)物均不屬于易燃易爆物質(zhì)，即使現場(chǎng)有焊接作業(yè)，也不具備醛氣爆炸條件。同時(shí)，通過(guò)調取水解車(chē)間外視頻監控，爆炸現場(chǎng)未發(fā)現火光及燃燒物，從而進(jìn)一步排除了燃爆的可能性。 

　　綜上分析，事故調查組認定導致這起事故發(fā)生的直接原因是：農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司鍋爐分氣缸未按設計要求設置安全閥，水解工李永良私自離崗未在規定時(shí)間內開(kāi)啟蒸汽出口閥，從而導致10#水解鍋運行壓力不斷升高，超過(guò)承受極限，發(fā)生爆炸。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司 

　?。?）違法建設經(jīng)營(yíng)。未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的規定，依據《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局第45號令）履行“三同時(shí)”相關(guān)手續，私自運行生產(chǎn)設備組織試生產(chǎn)活動(dòng)；違反《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條的規定，私自加裝4臺水解鍋；鍋爐分氣缸未按設計圖紙要求安裝安全閥。 

　?。?）管理人員安全意識淡薄。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，公司主要管理人員李宗洪、呂傳清、侯國民、胡海波通過(guò)會(huì )議決定，組織試生產(chǎn)活動(dòng)；李宗洪盲目規定鍋爐工作壓力并要求工人按其規定的工作壓力操作，致使水解鍋和分氣缸超壓運行；鍋爐技術(shù)負責人張繼華不掌握設備設施的安全性能，盲目聽(tīng)從指揮，按法定代表人規定壓力作業(yè)。 

　?。?）安全管理秩序混亂。未嚴格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定①組織安全生產(chǎn)教育和培訓，致使工人安全意識淡??；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規定②，沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，且未采取有效措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；各項規章制度及操作規程雖然制定，但沒(méi)有按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定③督促從業(yè)人員嚴格執行。 

　　2.市場(chǎng)監督部門(mén) 

　?。?）2018年1月，農安縣哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所工作人員到該企業(yè)檢查鍋爐、壓力容器和壓力管道，對企業(yè)違反特種設備相關(guān)規定私自加裝4臺水解鍋的行為失察。 

　?。?）農安縣市場(chǎng)監督管理局，對哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所業(yè)務(wù)監督、指導、督促不力，對下屬單位未正確履行職責的行為失察失管。 

　　3.安全監管部門(mén) 

　　農安縣安全生產(chǎn)監督管理局工作人員發(fā)現該企業(yè)違規建設 為后，對企業(yè)主要負責人進(jìn)行了約談，并安排專(zhuān)人對約談情況進(jìn)行了跟蹤。雖然履行了相應工作職責，但存在督促企業(yè)整改工作跟進(jìn)不到位的問(wèn)題。 

　　4.農安縣哈拉海鎮政府 

　?。?）2017年9月以來(lái)，農安縣哈拉海鎮政府安監站工作人員先后7次對該企業(yè)進(jìn)行檢查，發(fā)現企業(yè)存在改（擴）建行為和恢復生產(chǎn)跡象后，未向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告。 

　?。?）農安縣哈拉海鎮政府，對下屬安監站業(yè)務(wù)監督、指導、檢查不力，對所屬單位未正確履行職責的行為失察失管。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)調查組認定，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司“6.18”爆炸較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 

　?。ㄒ唬ω熑稳藛T的處理建議 

　　1.李永良,農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司水解一班班長(cháng)兼水解工。因3#水解鍋壓力表底座露氣，李永良私自離崗配合趙小平進(jìn)行維修作業(yè)，導致10#水解鍋未及時(shí)泄壓，發(fā)生爆炸。對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡，免于責任追究。2.李宗洪，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司法定代表人。違法違規組織建設、生產(chǎn)活動(dòng)。未嚴格依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項的規定①履行企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)法定職責，致使公司安全生產(chǎn)管理秩序混亂；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條①和《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局第45號令）第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規定②，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，組織工人運行設備進(jìn)行試生產(chǎn)活動(dòng)；不了解設備設計參數（鍋爐分氣缸設計壓力為1MPa，最高工作壓力為0.8MPa），盲目要求工人違規操作（要求鍋爐提供壓力為0.9-1 MPa）。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 

3.呂傳清，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司總經(jīng)理。未嚴格依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項的規定履行企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)法定職責；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《危險化學(xué)品建設項目安 全監督管理辦法》（國家安全監管總局第45號令）第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規定，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，組織試生產(chǎn)活動(dòng)。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。4.侯國民，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規定，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織并參與試生產(chǎn)活動(dòng)；未嚴格依法履行安全生產(chǎn)管理職責，無(wú)相關(guān)安全檢查及隱患排查治理記錄。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。5.胡海波，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司技術(shù)廠(chǎng)長(cháng)兼生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)。未嚴格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款的規定①記錄設備、設施的維修、檢測情況；未嚴格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定②督促車(chē)間人員嚴格 

　　執行本單位的設備安全操作規程；不了解水解鍋運行參數、技術(shù)要求及操作規程，盲目指導工人操作。對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 

　　6.張繼華，農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司鍋爐技術(shù)負責 

　?、佟吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。 

　?、凇吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 

　　人。盲目聽(tīng)從指揮，致使分氣缸和水解鍋長(cháng)期超壓運行。建議由長(cháng)春市質(zhì)量技術(shù)監督局函告發(fā)證機關(guān)撤銷(xiāo)其特種設備作業(yè)人員證。 

　　7.司國強，農安縣哈拉海鎮政府安監站站長(cháng)，負責對全鎮企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監督檢查。在對農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司安全生產(chǎn)監督檢查中未按照規定履行職責，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監督管理的相關(guān)規定，在安全生產(chǎn)監督檢查中走形式，對企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現和有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為，對履行監管職責不力問(wèn)題負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項①、第十七條②之規定，建議由監察機關(guān)給予記過(guò)政務(wù)處分。 

　　8.林東偉，農安縣市場(chǎng)監督管理局哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所所長(cháng)，負責特種設備安全監察工作。在對農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司特種設備安全監察監督中未按照規定履行職責，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)規定，對企業(yè)特種設備安全監督檢查不到位，且在未實(shí)地查看企業(yè)特種設備情況下填寫(xiě)壓力容器等 企業(yè)、事業(yè)單位中除由國家行政機關(guān)任命的人員外，其他人員有安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為，應當給予處分的，由企業(yè)、事業(yè)單位參照本規定執行。 

　　設備安全狀況記錄，未能有效防止企業(yè)違法使用特種設備行為，對履行監管責任不力問(wèn)題負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項之規定，建議由監察機關(guān)給予記過(guò)政務(wù)處分。 

　　9.馬天玉，農安縣哈拉海鎮武裝部部長(cháng)兼安委會(huì )副主任，負責全鎮安全生產(chǎn)監督管理工作，領(lǐng)導鎮安監站開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查。馬天玉未按照規定履行職責，對安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)規定貫徹落實(shí)不到位，對鎮政府安監站工作失察失管，未能及時(shí)發(fā)現和有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為，對履行監管責任不力問(wèn)題負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項之規定，建議由監察機關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

　　10.趙金星，農安縣市場(chǎng)監督管理局副局長(cháng)，分管農安縣內特種設備安全監察工作。趙金星未按照規定履行職責，對安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)規定貫徹落實(shí)不到位，對分管的特種設備安全監察工作失察失管，未能有效防止企業(yè)違法使用特種設備行為，對 

　　履行監管責任不力問(wèn)題負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項之規定，建議由監察機關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

　　11.李廣海，農安縣安全生產(chǎn)監督管理局安全生產(chǎn)監察執法大隊長(cháng)，負責監督檢查危險化學(xué)物品企業(yè)安全生產(chǎn)工作。在對農 

　　安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司安全生產(chǎn)監督檢查中未按照規定履行職責，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)規定，對企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查不到位，未能有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為，對履行監管職責不力問(wèn)題負直接責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第五項之規定，建議由監察機關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

　　12.張澤，農安縣哈拉海鎮鎮長(cháng)兼安委會(huì )主任，全面負責本行政區域內安全生產(chǎn)監督管理工作。張澤作為哈拉海鎮安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)規定貫徹落實(shí)不到位，對鎮政府安全生產(chǎn)監督管理工作檢查督促不力。建議由監察機關(guān)給予批評教育。 

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　　1.農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，私自組織試生產(chǎn)活動(dòng)；安全意識淡薄，盲目要求工人違章作業(yè)；安全生產(chǎn)責任制流于形式，沒(méi)有得到有效落實(shí)；未嚴格依法依規對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，無(wú)相關(guān)記錄痕跡；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒(méi)有采取有效措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；安全生產(chǎn)管理秩序混亂，各項規章制度及操作規程沒(méi)有得到嚴格有效落實(shí)；新安裝的4臺水解鍋未按規定 

　　向特種設備安全監督管理部門(mén)告知。違反了《中華人民共和國安 

　　全生產(chǎn)法》第十七條①、第十九條②、第二十五條第一款③、第四款④、第三十八條第一款①、第四十一條②和《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條③之規定，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項④的規定，對其給予罰款的行政處罰。同時(shí)，建議提請吉林省安全生產(chǎn)監督管理局暫扣其危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。 

　　另外，依據國家安全監管總局《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi) 

　　展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第（一）項⑤的規定，將農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司納入聯(lián)合懲戒對象。 

　　2.農安縣哈拉海鎮政府安監站。安全生產(chǎn)監管責任落實(shí)不到 

　　位，對存在違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和安全生產(chǎn)隱患的企業(yè)監督管理不到位， 

　　未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作實(shí)施有效監督、指導、檢查。建議責成其 

　　向農安縣哈拉海鎮政府作出書(shū)面檢查。 

　　　3.農安縣市場(chǎng)監督管理局哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所。安全生產(chǎn)監督檢查職責落實(shí)不到位，安全監察工作不實(shí)不細，監督檢查走形式、走過(guò)場(chǎng)，執法人員專(zhuān)業(yè)知識儲備不足，未能發(fā)現并制止企業(yè)違章操作特種設備和新增特種設備的行為。建議農安縣市場(chǎng)監督管理局對其進(jìn)行通報批評。 

　　4.農安縣哈拉海鎮政府。屬地安全生產(chǎn)監管存在盲點(diǎn)，對危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的特殊性重視不夠，日常檢查走過(guò)場(chǎng)，對下屬安監站指導、監督、檢查不力。建議責成其向農安縣政府作出書(shū)面檢查。 

　　5.農安縣市場(chǎng)監督管理局。作為專(zhuān)業(yè)監管部門(mén)，未有效落實(shí)專(zhuān)業(yè)監管職責，未深入開(kāi)展特種設備隱患監督檢查治理工作，對哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所監督、指導、督促不力，對哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所未能有效履行監管職責的情況失察。建議責成其向農安縣政府作出書(shū)面檢查。 

　　6.農安縣安全生產(chǎn)監督管理局。履行綜合監管職責不力，對 

　　轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作指導、監督不到位；對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)施安全生產(chǎn)檢查、督促整改不力,工作不細致。建議責成其向農安縣政府作出書(shū)面檢查。 

　　六、事故防范和整改措施 

　?。ㄒ唬┺r安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司。要充分認識到生產(chǎn)安全事故帶來(lái)的惡劣影響和沉痛代價(jià)，深刻吸取事故教訓，規范企業(yè)安全管理，嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不具備安全生產(chǎn)條件堅決不能復工生產(chǎn)；針對生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設備設施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品特性，嚴格按照國家標準和規范，制定完善各項規章制度和操作規程，并督促從業(yè)人員嚴格執行；提高各級各類(lèi)管理人員及操作人員的準入門(mén)檻，在保證基本從業(yè)素質(zhì)的基礎上，加強對職工進(jìn)行安全教育和培訓，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的人員，堅決不能上崗作業(yè)；健全安全管理機構，明確各級安全管理人員崗位職責，并確保落實(shí)到位；全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險有害因素，提高職工安全意識，保證生產(chǎn)安全。 

　?。ǘ┺r安縣哈拉海鎮政府。要全面落實(shí)屬地政府安全監管責任，及時(shí)采取有效安全生產(chǎn)監督管理措施，加強對轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)現狀監督檢查；嚴格貫徹落實(shí)國家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)制度，督促安監站認真履行并落實(shí)監管職責，抓實(shí)抓細專(zhuān)項檢查和日常監督檢查；緊盯重點(diǎn)企業(yè)、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節，加大安全隱患治理力度，及時(shí)開(kāi)展隱患整治、監督和跟蹤，及時(shí)發(fā)現并制止企業(yè)違法違規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，及時(shí)向其他負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)通報。 

　?。ㄈ┺r安縣市場(chǎng)監督管理局。要加大特種設備的安裝、改造、使用等環(huán)節的安全監察力度，嚴格貫徹落實(shí)國家、省、市、縣關(guān)于特種設備安全監察監督相關(guān)制度；加強執法人員專(zhuān)業(yè)知識培訓，細化執法規程與內容，實(shí)時(shí)掌握企業(yè)特種設備數量以及運行狀態(tài)；制定切實(shí)可行的執法計劃，著(zhù)重發(fā)揮到企業(yè)監督檢查的作用與效能，嚴格執法、精準執法、規范執法，對發(fā)現不符相關(guān)規定的違法行為堅決查處；督促企業(yè)認真執行國家標準和行業(yè)標準，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。 

　?。ㄋ模┺r安縣安全生產(chǎn)監督管理局。要履行好安全生產(chǎn)綜合監管職責，做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)日常抽查督查工作；突出抓好危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監管執法，加大檢查頻次和力度，督促企業(yè)嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任；加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)的指導和監督，深入持久地開(kāi)展“打非治違”工作，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保企業(yè)安全生產(chǎn)工作得到有效落實(shí)。