2018年3月9日20時(shí)50分許，位于白云區黃石街江夏元下底穗寶工業(yè)園6棟廠(chǎng)房3樓的一無(wú)名工廠(chǎng)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)和救援善后情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

      經(jīng)現場(chǎng)勘查和調查詢(xún)問(wèn)，事故調查組結合專(zhuān)家意見(jiàn)分析認為，2018年3月9日上午，胡奕（涉事工廠(chǎng)老板、主要負責人）通過(guò)朋友介紹，聘請練永強到其工廠(chǎng)工作。20時(shí)50分許，涉事設備在上下貨過(guò)程中出現故障，貨廂停止運行。練永強在操作升降控制按鈕發(fā)現其無(wú)法使用后用木棍撬動(dòng)貨廂，貨廂突然發(fā)生下墜。該工廠(chǎng)員工張積培從樓梯上達3樓貨梯口附近時(shí)，發(fā)現貨梯貨廂突然下墜，隨后聽(tīng)到一聲巨響。

（二）救援情況。

      事故發(fā)生后，張積培立即趕往一樓，并將情況告知正在一樓整理貨物的何娟（女，36歲，湖南岳陽(yáng)人，胡奕的妻子）。何娟立即到貨梯處查看情況，發(fā)現練永強斜躺在貨廂內。隨后，何娟撥打120電話(huà)求救。醫護人員到場(chǎng)后，將練永強送往廣州市第八人民醫院進(jìn)行搶救。23時(shí)許，練永強經(jīng)搶救無(wú)效死亡，胡奕得知消息后撥打110報警。

      接報后，區公安分局、區安監局、區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局、黃石街道辦事處等相關(guān)部門(mén)立即派員趕赴事故現場(chǎng)了解情況，控制相關(guān)責任人，并開(kāi)展善后相關(guān)工作。

（三）善后情況。

雙方于2018年3月13日簽訂了《協(xié)議書(shū)》，共同向死者家屬支付85萬(wàn)元。本次事故的救援工作處理得當，善后工作順利。

（四）事故直接經(jīng)濟損失情況

根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）的規定，經(jīng)統計，本次事故已造成直接經(jīng)濟損失約86.2萬(wàn)元，主要包含喪葬及撫恤費用、現場(chǎng)搶救費用等。

二、事故原因分析與定性

（一）事故分析。

      事故調查組聘請了相關(guān)方面專(zhuān)業(yè)的3名專(zhuān)家進(jìn)行事故技術(shù)原因分析，經(jīng)現場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，出具了《廣州市白云區黃石街“3.9”起重傷害一般事故技術(shù)分析報告》。由于事發(fā)地點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)攝像頭且事發(fā)時(shí)無(wú)其他人員在場(chǎng)，無(wú)法直接反映事發(fā)過(guò)程，結合現場(chǎng)勘查情況分析推斷如下：

      涉事設備在上下貨過(guò)程中，由于限位開(kāi)關(guān)位置較低，安裝在貨廂頂部邊緣的角鋼觸發(fā)了限位開(kāi)關(guān)導致設備停止運轉，死者在操作升降控制按鈕時(shí)發(fā)現其無(wú)法使用后用木棍撬動(dòng)貨廂。由于該升降機采用2條普通槽鋼作為上下升降滑行導軌并未安裝導靴，且吊鉤與貨廂采用鋼性鏈接，貨廂穩定性較差，容易前后晃動(dòng)。在外力撬動(dòng)的作用下，貨廂與吊鉤連接部位產(chǎn)生相對滑移，從而頂開(kāi)已失效的防脫保險脫鉤墜落，導致事故發(fā)生。

      分析報告結論為：該起事故是由于死者練永強安全意識淡薄，違規操作不符合安全要求、不具備基本安全條件的土制升降設備造成的。

      事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘察，調閱資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，依據《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》GB6442-86對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了如下分析。

（二）事故原因。

1.直接原因

（1）涉事設備為土制升降設備，存在嚴重安全隱患。經(jīng)現場(chǎng)勘查，涉事設備為土制升降設備，不符合安全要求、不具備基本安全條件，吊鉤保險失效，未安裝防墜落裝置，井坑底部未安裝緩沖器，存在嚴重安全隱患，違反了《生產(chǎn)過(guò)程安全衛生要求總則》（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的規定。

（2）從業(yè)人員安全意識淡薄，違規操作。經(jīng)綜合分析，死者練永強安全意識淡薄，對涉事設備存在的危險因素認識不足，違規進(jìn)入禁止載人的涉事設備貨廂內操作，以致貨廂墜落使其受傷致死，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定。

2．間接原因

（1）未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。經(jīng)查，涉事工廠(chǎng)未能提供對練永強的安全教育和培訓記錄，未能保證練永強具備必要的安全生產(chǎn)知識，以致其安全意識淡薄，間接導致事故的發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規定。

（2）未在有較大危險因素的設備上設置明顯的安全警示標志。經(jīng)查，工業(yè)園管理方和涉事工廠(chǎng)均未在涉事設備及附近設置明顯的安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規定。

（3）主要負責人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。經(jīng)查，工業(yè)園管理方主要負責人未制定安全管理規章制度和操作規程；涉事工廠(chǎng)主要負責人胡奕未能健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項的規定。

（4）物業(yè)出租方、轉租方未履行對承租單位的安全生產(chǎn)管理職責。經(jīng)查，廣州制冷設備廠(chǎng)、工業(yè)園管理方均未能對相應承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未能及時(shí)發(fā)現承租單位存在的事故隱患并及時(shí)督促整改；工業(yè)園管理方將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的胡奕開(kāi)辦工廠(chǎng)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的規定。

（5）相關(guān)監管單位未有效落實(shí)安全監管責任。黃石市場(chǎng)監管所，負責黃石街轄區內的工商行政管理和質(zhì)量技術(shù)監督管理工作。經(jīng)查，其未能?chē)栏癜凑障嚓P(guān)行業(yè)管理規定的要求落實(shí)相關(guān)監管責任，存在宣傳教育培訓力度不夠、查處“無(wú)照經(jīng)營(yíng)”工作不到位、“打非治違”工作不到位等問(wèn)題。

3．主要原因

綜合分析以上事故原因，本起事故發(fā)生的主要原因有：涉事設備存在嚴重安全隱患，從業(yè)人員安全意識淡薄，違規操作，涉事單位履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查組調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

三、事故責任認定和相關(guān)處理意見(jiàn)

（一）胡奕，男，38歲，涉事工廠(chǎng)主要負責人，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有直接管理責任，事發(fā)后，公安機關(guān)已對其采取刑事拘留措施，現區檢察院已批準逮捕，由司法機關(guān)依據有關(guān)規定處理。

（二）練永強，男，48歲，涉事工廠(chǎng)工人，安全意識淡薄，對涉事設備存在的危險因素認識不足，違規進(jìn)入禁止載人的簡(jiǎn)易貨梯貨廂內操作，以致貨廂墜落使其受傷致死。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于練永強在此次事故中死亡，故不追究其責任。

（三）李廣恩、李松波、王剛，事發(fā)工業(yè)園轉租方、工業(yè)園管理方，購買(mǎi)安裝存在嚴重安全隱患的土制升降設備，未制定相應設備管理規章制度和操作規程，未在現場(chǎng)設置安全警示標志和采取安全防護措施，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未能對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未能定期進(jìn)行安全檢查、未能及時(shí)發(fā)現承租單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患并及時(shí)督促整改，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。事發(fā)后，公安機關(guān)已對王剛采取刑事拘留措施，現區檢察院已批準逮捕，王剛由司法機關(guān)依據有關(guān)規定處理。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，由區安全生產(chǎn)監督管理局依法對事發(fā)工業(yè)園管理方（李廣恩、李松波）給予行政處罰。

（四）廣州制冷設備廠(chǎng)，事發(fā)工業(yè)園出租方，未能對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未能及時(shí)發(fā)現承租單位存在的事故隱患并及時(shí)督促整改，對事故的發(fā)生負有管理責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定，由區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其給予行政處罰。

（五）黃石市場(chǎng)監管所，負責黃石街轄區內的工商行政管理和質(zhì)量技術(shù)監督管理工作，未能?chē)栏癜凑障嚓P(guān)行業(yè)管理規定的要求落實(shí)監管責任，存在宣傳教育培訓力度不夠、查處“無(wú)照經(jīng)營(yíng)”工作不到位、“打非治違”工作不到位等問(wèn)題。由區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局按照規定給予處理。

四、事故防范和整改措施

依照事故調查處理“四不放過(guò)”的原則，制定并落實(shí)如下整改措施：

（一）區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局要依法對涉事工廠(chǎng)存在的無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行查處。同時(shí)，落實(shí)如下整改措施：一是加強對各派出機構（市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理所）的業(yè)務(wù)工作指導，充分發(fā)揮區查無(wú)辦的作用，切實(shí)加強查處無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為工作力度，依據相關(guān)法律法規對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行處理,預防和遏制因無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為造成的安全事故；二是嚴厲打擊各類(lèi)假冒偽劣特種設備，加大“打非治違”工作力度，尤其是對未經(jīng)許可設計、制造、安裝、改造、修理、使用、檢驗、檢測特種設備等違法行為進(jìn)行全面整治。

（二）黃石街道辦事處要高度重視本次事故暴露出的問(wèn)題，采取強有力措施落實(shí)整改。一是責令各涉事單位認真吸取本起生產(chǎn)安全事故的深刻教訓，嚴格認真落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規，履行安全生產(chǎn)管理職責，健全安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，并嚴格落實(shí)到作業(yè)崗位，將事故的原因和處理情況進(jìn)行通報，進(jìn)一步加強各級安全生產(chǎn)培訓教育，提高安全意識；二是立即組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查行動(dòng)，重點(diǎn)針對轄區內土制升降設備進(jìn)行全面檢查，組織有關(guān)單位對檢查發(fā)現的存在嚴重安全隱患的土制升降設備進(jìn)行整治, 切實(shí)消除違法使用假冒偽劣特種設備等嚴重威脅人民群眾安全的隱患，引導企業(yè)安裝和使用正規設備，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生；三是加強對轄區內各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監管，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強對出租、轉租、承租單位的管理，做好隱患排查整改工作。