2018年6月8日19時(shí)30分左右，位于廣西貴港市西苑工業(yè)園內的廣西匯源包裝有限公司的一號生產(chǎn)車(chē)間拉絲崗位發(fā)生一起觸電事故，造成１名正在作業(yè)的員工傷亡。

       調查認定， 廣西匯源包裝有限公司“6.8”一號生產(chǎn)車(chē)間拉絲設備觸電死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故發(fā)生后，廣西匯源包裝有限公司遲報。 

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

       廣西匯源包裝有限公司是一家生產(chǎn)塑料編織袋以及包裝材料的民營(yíng)企業(yè)，公司法人代表黃某縣于2010年8月6日和貴港市包裝廠(chǎng)簽訂租賃協(xié)議，租賃位于廣西貴港市西苑工業(yè)園內的貴港市包裝廠(chǎng)4255.12㎡的廠(chǎng)房作為生產(chǎn)廠(chǎng)房，2010年10月26日登記注冊為有限責任公司（自然人投資或控股），營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼XXXXXXXX，注冊資本1100萬(wàn)元，法定代表人黃某縣，經(jīng)營(yíng)范圍為塑料編織袋、包裝裝潢印刷品、紙塑三復合袋、無(wú)紡布環(huán)保手提袋、鋁塑袋、軟包裝食品袋、塑料制品、包裝機械、塑料原材料銷(xiāo)售等。2015年3月18日取得《印刷經(jīng)營(yíng)許可證》，證號（桂）新出印證字4508201XXXX號，從事包裝裝潢印刷。

（二）安全生產(chǎn)管理人員配備情況

       廣西匯源包裝有限公司現有人員51人。公司法定代表人黃某縣長(cháng)期在外地，黃某凱負責銷(xiāo)售，林某快負責產(chǎn)品質(zhì)量，任命覃某（男，1967年出生，廣西貴港市人）擔任廠(chǎng)長(cháng)，全權負責安全生產(chǎn)及技術(shù)保障工作。沒(méi)有配備專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員

（三）事故車(chē)間現狀、設備情況及工序規程

1.一號生產(chǎn)車(chē)間現狀。一號生產(chǎn)車(chē)間監控攝像設備損壞，內通風(fēng)不良，光照不足，未按要求設置安全警示標志。拉絲機2臺間隔約3米由西向東并列布置在車(chē)間西北側，工種崗位依次為拌料、拉絲機頭、掛絲、送線(xiàn)、收線(xiàn)。南側為存放原料、半成品臨時(shí)倉庫。

圖一 事故現場(chǎng)簡(jiǎn)易圖

圖二 生產(chǎn)車(chē)間照片 

圖三  模頭現狀照片

2.拉絲設備情況。未提供拉絲設備技術(shù)說(shuō)明書(shū)、產(chǎn)品合格證，未提供檢維修記錄。拉絲機由（拌料斗）進(jìn)料斗、輸料管、模頭組成。主機電流25-45A。為保證原料塑化，輸料管、模頭由若干個(gè)烘箱加熱，外部用隔熱材料包裹，溫度達到120度以上。模頭下方冷卻水溫度80度以上。輸料管及模頭內烘箱的電線(xiàn)接頭裸露，沒(méi)有采取絕緣措施。用電筆當場(chǎng)測試，電筆燈亮。

      拉絲生產(chǎn)原理是：原料倒入拌料斗，由電機運轉攪拌均勻提高原料溫度，蒸發(fā)水份，方便后道工序操作。根據各種原料的塑化溫度和機械構造原理，溫度遵循從低到高設定，當溫度達到指定恒溫時(shí)，點(diǎn)動(dòng)主機運轉，原料經(jīng)螺桿帶動(dòng)塑化擠壓；最后從模頭出料區流出，進(jìn)入水槽冷卻成膜片，再經(jīng)分割成塑片，然后再拉伸成塑絲，由收絲機收卷成型。

3.拉絲工序操作規程。根據廣西匯源包裝有限公司《拉絲工序操作規程》，拉絲機按照開(kāi)機前檢查，調定溫度值，主機預熱，主機啟動(dòng)的順序開(kāi)機。拉絲工序操作規程：

（1）從模頭拉膜時(shí)，人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷；

（2）膜送入水箱提升輥和切割輥時(shí)，注意手距離輥筒不能低于30cm，以免把手帶進(jìn)輥筒；

（3）處理各輥筒的廢絲時(shí)，不準戴手套；

（4）上班不準穿高跟鞋，不準穿裙子，留長(cháng)發(fā)的把頭發(fā)收進(jìn)帽子內，機頭工班前不準喝酒；

（5）必須有專(zhuān)人經(jīng)常對設備（尤其是收卷絲軸的潤滑）和卷絲質(zhì)量進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現問(wèn)題馬上調整，必要時(shí)報車(chē)間領(lǐng)導。

（6）更換濾網(wǎng)時(shí)，要戴防護手套；

（7）做好安全防火工作。

（四）公司作息制度情況

      公司實(shí)行計件工資報酬，兩班倒。實(shí)際情況是，工人為了獲取更多的勞動(dòng)報酬和得到更多的休息時(shí)間，每次上崗都連續工作24小時(shí)，即當天8：00上崗一直工作至次日8：00。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

      2018年6月8日8：00，廣西匯源包裝有限公司一號生產(chǎn)車(chē)間的員工象往常一樣按照上崗作業(yè)。19時(shí)30分左右，公司員工梁某希因為口渴找水喝，經(jīng)過(guò)藍某良崗位（拉絲機崗位）時(shí)，發(fā)現他的雙腳伸直側倒在地板上，右手搭在冷卻水箱邊上，昏迷不醒。立即把拉絲機的電源斷開(kāi)，叫來(lái)當班員工。大家一起協(xié)力把藍某良抱出來(lái)到崗位旁邊進(jìn)行按胸急救。19時(shí)40分，公司員工撥打120急救中心電話(huà)求救。19時(shí)53分，將受傷人員送貴港市人民醫院進(jìn)行搶救，20時(shí)50分，醫院宣布搶救無(wú)效死亡。貴港市人民醫院開(kāi)具死亡證明。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

      事故造成1人死亡。死者藍某良，在廣西匯源包裝有限公司工作4年，為公司老員工。由于死者勤快老實(shí)，深得廠(chǎng)方喜歡。男性，1973年1月出生，廣西都安縣人，住址廣西都安瑤族自治縣拉仁鄉二潭村X(qián)XXX，常住廣西匯源包裝有限公司內。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

      依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

      事故現場(chǎng)攝像設備損壞，事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有目擊者。參照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（ＧＢ６４４１－１９８６），綜合考慮起因物、引起事故的誘導原因、傷害方式等，推定該起事故為觸電事故。

      一是從事故設備狀況推定。事故設備電流２５－４５Ａ,且電線(xiàn)接頭裸露部分未采取絕緣、屏護措施，也未采取隔離措施，作業(yè)人員極易碰觸，造成觸電事故；

      二是從操作規程推定。作業(yè)工序操作規程人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷，說(shuō)明該崗位觸電風(fēng)險極高；

      三從《貴港市人民醫院24小時(shí)入院死亡記錄》記載內容推定。據貴港市人民醫院《24小時(shí)內入院死亡記錄》（姓名：藍某良，住院號：0000624679）：首先，工友求救稱(chēng)患者觸電后倒在地上；其次是死亡診斷?；颊咭庾R喪失，口鼻可見(jiàn)鮮紅血液流出，口辰、面頸部皮膚紫黑，雙側瞳孔直徑5mm，對光反射消失，未觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，聽(tīng)診未聞呼吸音及心音，一切神經(jīng)反射消失。腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。頭頸部、四肢強直。右上肢皮膚大面積燙傷剝脫，可見(jiàn)肌肉外露，左前臂內側、腹部皮膚部分燙傷。死亡診斷為：1.電擊傷②2.全身多處燙傷3.心跳呼吸驟停。

      經(jīng)事故調查組對事故現場(chǎng)、事故設備、相關(guān)資料以及相關(guān)人員進(jìn)行調查，廣西匯源包裝有限公司沒(méi)有制定安全生產(chǎn)規章制度，管理混亂；生產(chǎn)車(chē)間作業(yè)環(huán)境光照不足，通風(fēng)條件不良；作業(yè)人員疲勞作業(yè)，大部分作業(yè)人員長(cháng)時(shí)間連續工作，基本每班連續工作24小時(shí)；機械設備存在事故隱患不排查，不治理，尤其是拉絲設備的電線(xiàn)接頭裸露，沒(méi)有采取可靠的絕緣、屏護措施以及隔離措施，觸電、燙傷、機械傷害等風(fēng)險沒(méi)有排除。具體分析如下：

（一）事故發(fā)生的原因

1.事故的直接原因。

      輸料管及模頭烘箱的電線(xiàn)接頭處裸露，沒(méi)有采取可靠的絕緣、屏護、隔離等安全措施，存在極高的觸電風(fēng)險。在工作崗位上連續作業(yè)差不多12個(gè)小時(shí)、超負荷勞動(dòng)、極端疲勞的從業(yè)人員藍某良在清理模頭廢絲時(shí)，不慎觸及拉絲設備的電線(xiàn)接頭處，被電流擊傷，造成觸電事故。

2.事故的間接原因。

      一是沒(méi)有落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。廣西匯源包裝有限公司沒(méi)有建立健全安全生產(chǎn)規章制度，管理混亂。安全投入嚴重不足，沒(méi)有在有較大危險因素的生產(chǎn)場(chǎng)所和重點(diǎn)部位、重點(diǎn)設備上設置明顯的安全警示標志；沒(méi)有對生產(chǎn)場(chǎng)所存在的危險因素進(jìn)行辨識和排查，事故隱患沒(méi)有及時(shí)消除，安全生產(chǎn)沒(méi)有得到有效保障。拉絲設備的烘箱的電線(xiàn)接頭處裸露，觸電風(fēng)險長(cháng)期存在，沒(méi)有得到有效排查和消除。

      二是未依法履行職責。事故單位的主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未依法配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。廣西匯源包裝有限公司法定代表人黃某縣因業(yè)務(wù)需要，長(cháng)期在外地，聘請并任命沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓的、沒(méi)有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人資質(zhì)的覃某擔任廠(chǎng)長(cháng)，全權負責安全生產(chǎn)及技術(shù)保障工作，也沒(méi)有依法配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，導致單位基本的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度及操作規程、安全生產(chǎn)教育培訓和計劃、安全生產(chǎn)投入、隱患排查治理制度、應急管理制度、事故報告制度等無(wú)法得到制定和落實(shí)。

      三是安全教育培訓制度不落實(shí)。經(jīng)調查，廣西匯源包裝有限公司沒(méi)有進(jìn)行安全教育培訓，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人沒(méi)有具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。從業(yè)人員安全意識淡薄，沒(méi)有熟悉安全操作規程，沒(méi)有具備必要的安全生產(chǎn)知識，沒(méi)有熟練掌握本崗位的安全操作技能，沒(méi)有了解事故應急處理措施。

      四是作業(yè)環(huán)境惡劣。生產(chǎn)車(chē)間光照不足，通風(fēng)不良、高溫等作業(yè)環(huán)境因素促使疲勞加速。一號生產(chǎn)車(chē)間由于設計的原因，采光窗數量不足，盡管安裝了一定數量的照明燈，但室內工作環(huán)境的光照度還是達不到合適的照明度，造成照明不良，易使視覺(jué)疲勞，工作不能持久。視覺(jué)疲勞還會(huì )引起視力下降、眼球發(fā)脹、頭痛以及其他疾病而影響健康，并引起工作失誤和造成工傷。拉絲崗位附近雖然用了一臺大功率電風(fēng)扇給風(fēng)散熱，但由于室內通風(fēng)不良，加上輸料管及模頭烘箱散發(fā)出來(lái)的熱量，造成作業(yè)環(huán)境溫度偏高，促使作業(yè)人員的疲勞加速，注意力不易集中，容易引發(fā)事故。疲勞是產(chǎn)生事故和影響工作的主要原因。

（二）事故性質(zhì)

      根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三條第一款第四項規定，一般事故是“指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的事故”。本次事故造成死亡1人，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元，不超過(guò)1000萬(wàn)元。據此，本次事故應當認定為生產(chǎn)安全責任一般事故。

五、事故的責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任的認定

1.廣西匯源包裝有限公司沒(méi)有落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。聘用沒(méi)有相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人擔任主要負責人；未建立健全安全生產(chǎn)規章制度，管理混亂；安全教育培訓制度不落實(shí)，從業(yè)人員安全意識淡??；沒(méi)有依法配備安全生產(chǎn)管理人員;安全投入不足，對安全生產(chǎn)條件重視不夠，在危險的重點(diǎn)部位、重點(diǎn)區域、重要設備沒(méi)有設置安全警示標志；沒(méi)有排查、消除事故安全隱患, 拉絲設備的烘箱的電線(xiàn)接頭處裸露，沒(méi)有采取絕緣、屏護等有效措施減少或消除事故隱患，對烘箱外表的高溫灼燙隱患沒(méi)有采取隔離措施，觸電、灼燙等事故隱患長(cháng)期存在。只管生產(chǎn)不管安全，導致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第四條③、第二十條④、第二十一條、第二十四條⑤、第二十五條⑥、第三十二條⑦、第三十八條⑧、第四十三條⑨的規定，廣西匯源包裝有限公司對本次事故負主要責任。

2.覃某擔任廠(chǎng)長(cháng)，在法人代表黃某縣長(cháng)期駐外地期間，沒(méi)有履行全權負責安全生產(chǎn)工作的職責，違反《安全生產(chǎn)法》第五條⑩、第十八條的規定?，對本次事故負主要責任。

3．藍某良為廣西匯源包裝有限公司從業(yè)人員，在生產(chǎn)活動(dòng)中雖然沒(méi)有受到違章指揮和強令長(cháng)時(shí)間工作、疲勞作業(yè)，但公司管理人員對這種行為不制止。藍某良在本次事故中不負責任。

（二）處理意見(jiàn)

1.廣西匯源包裝有限公司沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未依法開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓，未履行如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所存在的危險及防范措施義務(wù)，沒(méi)有按照安全設施、設備安全管理有關(guān)要求定期維護保養，對事故的發(fā)生負有主要責任，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條?的規定，應當對藍某良因事故造成的損失依法承擔相應的賠償責任，并由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。

2.覃某身為全權負責安全生產(chǎn)工作的廠(chǎng)長(cháng),沒(méi)有對廣西匯源包裝有限公司的安全生產(chǎn)工作全面負責, 對事故的發(fā)生負有主要責任,根據《安全生產(chǎn)法》第九十一條?、第九十二條?的規定，給予撤銷(xiāo)廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)處分，受處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人；并由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其處上一年年收入百分之三十的罰款；事故發(fā)生后，沒(méi)有按照規定時(shí)限報告，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零六條?的規定，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）汲取事故教訓，督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任

各鄉鎮（街道）及負有安全監管職責的各部門(mén)，要高度重視企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)，對轄區重點(diǎn)行業(yè)企業(yè)主要負責人進(jìn)行面對面交流談話(huà)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”，建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，完善安全生產(chǎn)責任體系、管理制度體系、投入保障體系、培訓教育體系、隱患排查治理體系、應急救援體系，建立企業(yè)安全生產(chǎn)的長(cháng)效機制。

（二）狠抓行業(yè)整治

各鄉鎮（街道）及負有安全監管的各部門(mén)要加強協(xié)作，采取有效措施，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治，對違法違規行為嚴格落實(shí)“四個(gè)一律”（一律停產(chǎn)整頓、上限處罰、關(guān)閉取締、從嚴追責）和“五個(gè)一批”（曝光一批重大隱患、懲治一批典型違法行為、通報一批“黑名單”生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、取締一批非法違法企業(yè)、關(guān)閉一批不符合安全生產(chǎn)條件企業(yè)）執法措施。

（三）強化管理，預防為主

各鄉鎮（街道）、負有安全監管職責的各部門(mén)按照“黨政同責、一崗雙責”“管行業(yè)必須管安全”的要求，切實(shí)把安全監管工作抓緊抓實(shí)抓好，對發(fā)現的重大隱患和突出問(wèn)題要跟蹤到底，整改到位；要求企業(yè)主要負責人要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，認真組織開(kāi)展自查自糾和隱患排查工作，將排查任務(wù)落實(shí)到車(chē)間、班組和每個(gè)崗位，實(shí)現事故隱患排查工作全覆蓋，并按時(shí)間節點(diǎn)細化分工，做到橫向到邊，縱向到底，企業(yè)要克服饒幸心理，杜絕違章指揮，違章操作，違反勞動(dòng)紀律等行為，采取有效的控制措施，在使用機械設備過(guò)程中，必須根據其運行和操作情況，按照有關(guān)要求認真落實(shí)安全防范措施，及時(shí)整改消除安全隱患，防范事故的發(fā)生。