2018年6月3日，南昌市新建區烏沙河沿河景觀(guān)帶等四項景觀(guān)建設項目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四項景觀(guān)建設項目”） 江西紅日建筑工程有限公司工地發(fā)生一起施工人員窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失240萬(wàn)元（主要為死亡人員賠償金）。

一、基本情況

（一）四項景觀(guān)建設項目工程總體概況。

      四項景觀(guān)建設項目為烏沙河沿河景觀(guān)帶、軍事主題公園、馬蘭圩濕地公園、新月湖公園等建設項目，工程內容為主體工程、土方工程、綠化工程、電氣工程、給排水工程等。項目位于新建區烏沙河沿岸兩側流域，東至黃家湖，西至昌西大道，總占地面積1.78平方千米，總建筑面積4181平方米。計劃總投資69133萬(wàn)元，后追加投資2064萬(wàn)元，共計71177萬(wàn)元，屬財政撥款建設工程。開(kāi)工日期為2014年3月1日，原定計劃于2015年2月28日完工，目前項目的部分工程已通過(guò)驗收尚未交付使用，部分未完工。

（二）項目立項及批準情況。

      新建區發(fā)改委2013年12月16日《關(guān)于新建縣城市投資發(fā)展有限公司烏沙河沿河景觀(guān)帶等四項景觀(guān)建設工程立項的批復》（新發(fā)改字〔2013〕293號）核準該項目建設；新建區環(huán)保局2014年12月31日《關(guān)于烏沙河沿河景觀(guān)帶等四項景觀(guān)建設工程項目環(huán)境影響報告書(shū)的批復》（新環(huán)審批〔2014〕197號）通過(guò)環(huán)評；南昌市水務(wù)局2016年11月24日《關(guān)于江西省烏沙河景觀(guān)建設方案的批復》（洪水建管字〔2016〕116號）通過(guò)防洪評價(jià)；新建區住建局于2015年6月3日《建設工程規劃許可證》（贛字第 3601222015000157號）同意其建設工程規劃。

（三）事故發(fā)生項目概況。

      事發(fā)項目位于昌西大道——禮步湖段截污工程項目望城鎮小喬村河段北岸，該截污管道項目全長(cháng)2700米，主管直徑60—80厘米。其中發(fā)生事故的第12號污水井為項目預留的與水務(wù)污水井并網(wǎng)連接的三通井，豎井直徑70厘米，深5.04米，井底直徑125厘米，為圓形鋼筋混凝土結構，與水務(wù)污水井連接預留管道長(cháng)約50米、管徑60厘米。

（四）相關(guān)參建單位及工程組織實(shí)施情況。

1、工程建設方。南昌市新建區城市建設投資發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新建城投公司”），國有獨資企業(yè)，是四項景觀(guān)建設項目的法定建設單位。公司位于江西省南昌市新建區望城鎮新城大道255號，成立于2003年12月5日，注冊資本金22000萬(wàn)元。

2、工程總承包方。北京東方園林環(huán)境股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北京東方園林公司”）具有城市園林綠化壹級、古建筑工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、市政公用工程施工總承包叁級等資質(zhì)，持有建筑施工安全許可證。是該項目的工程總承包單位。公司位于北京市朝陽(yáng)區酒仙橋北路甲10號院104號樓6層601號，成立于1992年7月2日，注冊資金268115.528萬(wàn)元。

2014年4月16日，北京東方公司與新建區城投公司簽訂《烏沙河沿河景觀(guān)帶等四項景觀(guān)建設工程設計、施工（含后期養護）EPC總承包合同》，工期為2014年4月至2015年2月28日。2014年3月項目開(kāi)工建設前，北京東方園林公司成立了四項景觀(guān)建設工程項目部，對工程項目進(jìn)行具體組織實(shí)施和管理，負責該項目的質(zhì)量、安全、費用和進(jìn)度等目標任務(wù)的完成。

3、工程監理方。江西中煤建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江西中煤公司”）具有房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程監理甲級資質(zhì)。是該項目監理單位。公司位于江西省南昌市青云譜區南蓮路76號，成立于2001年8月9日，注冊資金50000.0002萬(wàn)元。

2014年4月3日，江西中煤建設集團有限公司與南昌市新建區城市建設投資發(fā)展有限公司簽訂《建設工程監理合同》。合同約定的監理范圍包括規定的土建、裝修、消防、水電等施工圖紙范圍內的所有工程的施工準備階段、施工階段、竣工驗收、保修期的工程進(jìn)行監理。江西中煤建設集團有限公司成立了項目建設監理部，并派駐監理代表進(jìn)駐該項目。

4、截污工程項目專(zhuān)業(yè)分包方。江西紅日建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江西紅日公司”）具有市政公用工程總承包叁級、地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、施工勞務(wù)等資質(zhì)，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證。是四項景觀(guān)建設項目截污工程分包單位。公司位于江西省高安市東方大市場(chǎng)，成立于2010年12月22日，注冊資金4066萬(wàn)元。

2015年5月23日，江西紅日建筑工程有限公司與北京東方園林環(huán)境股份有限公司簽訂《<烏沙河沿河景觀(guān)帶等四項景觀(guān)建設工程>截污分包工程施工合同》（合同編號WSHH-ZF-009），2015年8月15日補充簽訂了《新建縣烏沙河截污分包工程施工補充合同》。江西紅日公司于2015年5月24日開(kāi)始對合同約定的截污工程進(jìn)行施工。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況

（一）事情經(jīng)過(guò)。

      5月28日下午，因昌西大道——禮步湖段截污工程項目計劃將截污工程移交至水務(wù)部門(mén)，項目建設方周志勇，總承包方陳真付、周振君，監理方張恒，截污工程項目施工方段亞強（死者  身份證號：xxx  陜西省咸陽(yáng)市武功縣人）等人按照進(jìn)度先期對截污管道沿線(xiàn)工程進(jìn)行移交前巡查，5人步行至工程北岸12號井口附近時(shí)，發(fā)現該井與預對接的水務(wù)污水井有3米左右的管道未連接，建設方周志勇要求找到連接管道對接口（由于截污項目已經(jīng)通過(guò)驗收，后續工程未涉及此區域，連接管道口被渣土覆蓋掩埋），并盡快將井口貫通?？偝邪巾椖繄绦薪?jīng)理陳真付現場(chǎng)將施工任務(wù)下達給了公司生產(chǎn)經(jīng)理周振君，由于施工方江西紅日建筑工程有限公司的現場(chǎng)負責人黃珊不在現場(chǎng)，周振君直接將該項工作任務(wù)安排給了紅日公司的施工員段亞強，同時(shí)安排本公司（北京東方園林公司）現場(chǎng)負責的技術(shù)員兼安全員崔平軍對工作進(jìn)行跟蹤管理。

      6月1日，段亞強口頭向崔平軍匯報通過(guò)幾天施工作業(yè)，已經(jīng)找到12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口，準備進(jìn)行對接施工。

      6月2日上午10:00許，崔平軍等在日常項目巡查中。發(fā)現，12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口的位置，目測挖掘的基坑過(guò)深（后經(jīng)現場(chǎng)勘驗，最淺處為6.5米，最深處為9米），應按深基坑作業(yè)規范施工作業(yè)，隨即要求現場(chǎng)施工人員立即停止施工作業(yè)，等待制定深基坑施工作業(yè)方案后再進(jìn)行施工，并將現場(chǎng)拍攝照片發(fā)送至項目工作微信群中，項目建設方、項目監理方在微信中看到現場(chǎng)照片后，也同時(shí)做出了停工整改的要求。紅日公司黃珊打電話(huà)并發(fā)微信給段亞強要求該處立刻停止施工，并指示可以通過(guò)放線(xiàn)（注“放線(xiàn)”是指根據圖紙所標注坐標位置，用GPS定位系統進(jìn)行定位）找出泥土掩埋的12號井。項目監理方中煤公司張恒也于下午15：00左右前往12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口施工現場(chǎng)巡查。

      6月3日上午7:30許挖土機司機張彭打電話(huà)聯(lián)系段亞強，詢(xún)問(wèn)當天的工作任務(wù)，段亞強指示張彭將挖土機開(kāi)往12號污水井附近找工人涂懷平（死者  江西省南昌市新建區聯(lián)圩鎮人  身份證號：xxx），大約20分鐘后在12號污水井附近工棚旁看到涂懷平手持一把木質(zhì)圓柄鐵鍬在等他，到達后涂懷平指明位置指揮張彭將12號污水井上覆蓋的泥土挖開(kāi)，大約挖了30厘米左右就看到12號污水井口，隨后涂懷平帶著(zhù)張彭前往12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口附近清理前幾日下雨后的部分塌方泥土，到達位置后，挖土機在指定地點(diǎn)工作，涂懷平離開(kāi)現場(chǎng)。至11:30分左右張彭前往項目部職工食堂吃飯，期間用微信視頻聯(lián)系了段亞強，但無(wú)人接聽(tīng)。14:50分左右根據挖土機老板胡美鳳安排，張彭將挖土機開(kāi)到河對岸工棚附近裝車(chē)，路過(guò)12號污水井時(shí)發(fā)現井蓋打開(kāi)，井口邊地面上放有一串鑰匙和一根手機數據線(xiàn)，于是下車(chē)察看，在井口看到有兩人倒在井底，其中：涂懷平面部朝上躺在井底，還有一個(gè)人面部朝下斜趴在涂懷平身上，通過(guò)衣服款式判斷是段亞強，兩人頭部方向相反，張彭大聲呼叫“小段”，但并未有回應。隨后，張彭立刻撥打挖土機負責人胡海華電話(huà)及110報警電話(huà)求助。胡海華接到張彭電話(huà)后立即撥打110、120、119等報警電話(huà)求助，并于15:30分左右趕到事故現場(chǎng)。同時(shí)110、120、119分別到達現場(chǎng)開(kāi)展救援，消防員將氧氣瓶打開(kāi)吊入井底充氧后，將段亞強、涂懷平從井底拉到地面上來(lái)。120救援人員立即對2人進(jìn)行搶救及心電圖檢測，當場(chǎng)宣布兩人均已無(wú)生命體征。

（二）事故現場(chǎng)救援應急處置情況。

      發(fā)現死者后，項目部第一時(shí)間組織施救，并拔打了119、120、110，40分鐘左右120急救車(chē)在到達現場(chǎng)，隨后新建區公安分局刑偵大隊、望城派出所、區建管中心、區安監局等相關(guān)部門(mén)也及時(shí)趕到現場(chǎng)，對事故進(jìn)行處理，積極安撫家屬；區建管中心下達了《事故隱患整改通知單》，要求施工單位全面排查安全隱患，做好員工安全教育工作，落實(shí)好管理人員、履行好管理職責，盡快落實(shí)事故善后處理工作。經(jīng)協(xié)調事故單位分別在6月5日和6月9日與死者家屬達成賠償協(xié)議，將事故善后工作處理完成。

三、事故造成人員的傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

（一）事故造成二人死亡。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失240萬(wàn)元。（主要為死亡人員賠償款）

四、事故原因分析

（一）直接原因：

      死者段亞強（現場(chǎng)施工員）和死者涂懷平（雇傭民工）嚴重違反《有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》、盲目進(jìn)入長(cháng)時(shí)間密閉的污水井底，同時(shí)在作業(yè)過(guò)程中無(wú)任何安全防護措施，安全防護不到位，使得自身處于不安全狀態(tài)；死者段亞強作為項目施工員無(wú)視建設方、總承包方、監理方及本公司負責人作出明確的停工指令，違反公司管理規定擅自下井施工作業(yè)是造成事故的主要和直接原因之一。

 （二）間接原因：

1、江西紅日建筑工程有限公司未嚴格按照合同規定的安全生產(chǎn)責任對項目施工人員進(jìn)行管理，對死者私自下井施工作業(yè)不知情，未進(jìn)行有限空間作業(yè)安全技術(shù)交底，安全管理責任空缺；未開(kāi)展有限空間作業(yè)應急演練，安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位；沒(méi)有組織過(guò)有限空間知識培訓，從業(yè)人員對有限空間作業(yè)安全意識嚴重不足、對作業(yè)程序不清楚，導致施工人員缺乏監護救援知識和能力。

2、江西中煤建設集團有限公司對有限空間作業(yè)人員監管不到位，未嚴格落實(shí)項目監理合同規定的監理職責，做好施工巡視監管工作，巡視過(guò)程中安全隱患排查不徹底，未及時(shí)發(fā)現施工方私自開(kāi)挖井口并下井作業(yè)這一重大安全隱患；對有限空間監管工作不夠重視，井下有限空間作業(yè)監管未納入監理實(shí)施細則方案中。

3、北京東方園林環(huán)境股份有限公司未認真履行EPC總承包單位統一協(xié)調管理職責，及時(shí)督促項目專(zhuān)業(yè)分包單位的各項安全管理制度、安全生產(chǎn)責任制、操作規程未完全落實(shí)到位（施工員安全技術(shù)交底不徹底、員工三級安全教育培訓記錄不全、安全檢查記錄不詳等）；對項目分包單位管理不嚴，作業(yè)現場(chǎng)監督不嚴，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現私自下井違章冒險作業(yè)的現象。

4、南昌市新建區城市建設投資發(fā)展有限公司為該項目建設單位，雖然采取了EPC（設計、施工、采購一體化）項目發(fā)包方式，將項目交由總承包方管理；但作為該項目的業(yè)主單位也必須依法履行對項目統一協(xié)調管理的職責。區城投公司存在對參建各方協(xié)調管理不到位，監督不力的問(wèn)題。

5、新建區建筑行業(yè)管理中心為該項目行業(yè)監管部門(mén)，全區安全生產(chǎn)九大整治工作，特別是“掃雷”“清零”行動(dòng)開(kāi)展的不夠全面、深入，安全隱患排查不夠細致、徹底，未及時(shí)督促落實(shí)企業(yè)主體責任，及時(shí)排查、消除安全隱患。

五、對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理意見(jiàn)

(一)對有關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)

      江西紅日建筑工程有限公司：施工管理人員及勞務(wù)人員管理不到位，未落實(shí)企業(yè)制定的各項安全生產(chǎn)管理制度，安全培訓。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款、《江西省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權細化標準》的規定，處人民幣五十萬(wàn)元罰款，上繳國庫。

      江西中煤建設集團有限公司：未按監管規范要求認真落實(shí)項目的監理職責，未及時(shí)排查治理事故隱患情況，未及時(shí)發(fā)現并制止死者進(jìn)入井底有限空間施工作業(yè)行為。依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第二款及第四款的規定，處人民幣二十萬(wàn)元罰款，上繳國庫。

      北京東方園林環(huán)境股份有限公司：各項安全管理制度、安全生產(chǎn)責任制不到位，隱患排查治理制度不健全，忽視有限空間作業(yè)管理技術(shù)交底。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《江西省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權細化標準》的規定，處人民幣五萬(wàn)元罰款，上繳國庫。

      新建區城市建設投資發(fā)展有限公司：責令由區安委會(huì )辦公室對該公司負責人進(jìn)行事故警示約談。并在公司內部開(kāi)展一次教育整頓活動(dòng)，進(jìn)一步加強對所屬項目的監督管理水平和能力；開(kāi)展一次安全隱患大排查活動(dòng)，對所屬各在建項目進(jìn)行一次全面系統的體檢，對存在安全隱患的，該整的一定要整，該停的一定要停；對未制定安全施工方案、安全技術(shù)交底不徹底的要嚴厲制止，堅決杜絕違法違規野蠻施工行為的發(fā)生。

新建區建筑行業(yè)管理中心：責令由區安委會(huì )辦公室對該單位負責人進(jìn)行事故警示約談。切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任，深刻吸取事故教訓、舉一反三，認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)九大專(zhuān)項整治“清零”行動(dòng)，對所屬行業(yè)監管項目進(jìn)行一次深入、全面、徹底隱患排查工作，排除盲區和盲點(diǎn)，及時(shí)消除安全隱患杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

(二)對有關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

段亞強：（江西紅日建筑工程有限公司施工員[死者]）未嚴格按操作規程的要求做好安全防護，有限空間作業(yè)安全防范意識不強，無(wú)視多方負責人作出的停工指令，且違反公司管理規定擅自下井施工作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因和主要原因，對事故負直接責任和主要責任。鑒于其在事故中已死亡，對其責任不予追究。

涂懷平：（江西紅日建筑工程有限公司雇傭工人[死者]）未嚴格按操作規程的要求做好安全防護，有限空間作業(yè)安全防范意識不強，盲目違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因和主要原因，對事故負直接責任和主要責任。鑒于其在事故中已死亡，對其責任不予追究。

聶紹君：（江西紅日建筑工程有限公司法人）作為具體施工專(zhuān)業(yè)分包公司法人，各項施工人員培訓管理制度未完全落實(shí)到位，未認真依法履行管理職責，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規定，處上年年收入30%罰款，上繳國庫。

黃珊：（江西紅日建筑工程有限公司項目現場(chǎng)負責人）作為施工專(zhuān)業(yè)分包公司對接該項目第一負責人，各項派遣勞務(wù)人員培訓管理制度未完全落實(shí)到位，未認真依法履行管理職責，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第三、四、六款，處人民幣二萬(wàn)元罰款，上繳國庫。

張恒：（江西中煤建設集團有限公司項目監理負責人）作為工程項目安全監理現場(chǎng)負責人，對違規施工作業(yè)監管不到位，未及時(shí)發(fā)現并制止不安全作業(yè)行為，未認真依法履行安全生產(chǎn)監管職責，對事故的發(fā)生負有監管責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣八仟元罰款，上繳國庫。

文志輝：（江西中煤建設集團有限公司項目現場(chǎng)監理）作為工程項目安全現場(chǎng)監理，未認真依法履行安全生產(chǎn)監管職責，對事故的發(fā)生負有監管責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣一萬(wàn)元罰款，上繳國庫。

多輝輝：（北京東方園林環(huán)境股份有限公司項目經(jīng)理）作為該項目EPC總承包單位項目負責人，對項目專(zhuān)業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不到位，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣八仟元罰款，上繳國庫。

崔平軍：（北京東方園林環(huán)境股份有限公司項目現場(chǎng)水電工程師兼安全員）作為該項目EPC總承包單位項目具體管理人員，對項目專(zhuān)業(yè)分包單位的協(xié)調、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止盲目違章作業(yè)行業(yè)，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣一萬(wàn)元罰款，上繳國庫。

五、事故預防措施建議：

（一）牢固樹(shù)立“紅線(xiàn)”意識和“底線(xiàn)”思維，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。

（二）認真吸取事故教訓舉一反三，全面開(kāi)展隱患排查治理。

（三）嚴格規范施工安全管理，杜絕“三違”行為。

（四）加強對此類(lèi)項目的監督管理，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。