懷寧上峰水泥有限公司“2018.4.8”窒息事故調查報告
懷寧上峰水泥有限公司“2018.4.8”窒息事故調查報告
2018年4月8日7時(shí)20分許,懷寧上峰水泥有限公司發(fā)生一起窒息事故,造成2人死亡。直接經(jīng)濟損失200余萬(wàn)元。
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
懷寧上峰水泥有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)懷寧上峰公司),公司類(lèi)型:有限責任公司;注冊地:高河鎮金塘西街25號;生產(chǎn)地:懷寧縣月山鎮奇隆村;法定代表人俞光明,注冊資本人民幣2億元;成立日期:2008年9月2日;經(jīng)營(yíng)范圍:水泥熟料、水泥、水泥制品等,有兩條日產(chǎn)4500噸水泥熟料生產(chǎn)線(xiàn),第一條生產(chǎn)線(xiàn)于2010年9月投產(chǎn),第二條生產(chǎn)線(xiàn)于2012年5月投產(chǎn);2013年12月創(chuàng )建二級安全標準化,2017年10月通過(guò)二級安全標準化復審,有效期至2020年10月;現有職工473人。該公司《工商營(yíng)業(yè)執照》、《采礦許可證》和《安全生產(chǎn)許可證》均合法有效。
(二)事故傷亡人員基本情況
1.王少勤。男,1973年12月22日生,身份證號:3408××××0216,戶(hù)籍地:安慶市懷寧縣月山街道奇隆村,懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班班長(cháng),在事故中死亡。
2.甘先成。男,1973年11月21日生,身份證號:3408××××0251,戶(hù)籍地:安慶市懷寧縣月山街道奇隆村,懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班工人,在事故中死亡。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況
4月8日上午7時(shí)20分許,懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班班長(cháng)王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護措施,未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續,違規進(jìn)入石膏筒庫內進(jìn)行檢查及準備清庫作業(yè),導致人員從石膏筒庫內部爬梯跌落,掩埋入筒庫內部粉狀石膏,窒息死亡。
事故發(fā)生后,懷寧縣政府主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導立即率縣安監、月山鎮等部門(mén)相關(guān)負責人趕赴現場(chǎng)緊急處置。市安監局主要負責人率相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指導應急救援和善后處理工作,并責令懷寧上峰水泥公司生產(chǎn)線(xiàn)(包括礦山)全面停產(chǎn)。懷寧縣政府責成由縣安監局、月山鎮政府組成工作專(zhuān)班進(jìn)駐該公司組織開(kāi)展善后處理、社會(huì )穩定及風(fēng)險點(diǎn)排查工作,至4月16日,善后處理工作全部結束。
三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)直接原因:
根據調查和現場(chǎng)勘察分析,制成車(chē)間巡檢班班長(cháng)王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護措施,未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續,違規進(jìn)入石膏筒庫內進(jìn)行檢查及準備清庫作業(yè),導致人員從石膏筒庫內部爬梯跌落,掩埋入筒庫內部粉狀石膏,窒息死亡,兩名事故當事人違章作業(yè)是該起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因:
1、事故作業(yè)現場(chǎng)安全防護措施不到位。
事發(fā)石膏筒庫頂部有限空間洞口的蓋板未設置固定防護措施,未安裝鎖具防護,未起到有效防護隔絕作用;
2、有限空間、高處作業(yè)等危險作業(yè)管理不到位。清庫作業(yè)未嚴格履行有限空間、高處作業(yè)安全管理、安全教育培訓等相關(guān)規定;
3、疲勞作業(yè)。事發(fā)當日,事故當事人一晝夜作業(yè)時(shí)間達到16小時(shí);
4、屬地管理和行業(yè)監管不力。
(三)事故性質(zhì):
這是一起因職工安全意識淡薄、安全管理制度落實(shí)不到位,操作人員違反操作規程,不按規定佩戴安全防護用品引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及處理建議
1.王少勤,懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班班長(cháng)。違章操作,未采取可靠防護措施,未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續,對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡,故免予追究責任。
2. 甘先成,懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班工人。違章操作,未采取可靠防護措施,未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續,對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡,故免予追究責任。
3.俞光明,懷寧上峰水泥有限公司法定代表人、總經(jīng)理。公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,對本起事故的發(fā)生負有管理責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條第一款的規定,建議浙江上峰控股集團有限公司撤銷(xiāo)俞光明懷寧上峰水泥公司法定代表人、總經(jīng)理職務(wù),5年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人,處理結果及時(shí)書(shū)面報縣級政府有關(guān)部門(mén)備案,并對其處以2017年年收入30%的罰款。
4.都鶴,懷寧上峰水泥有限公司生產(chǎn)部部長(cháng)、安環(huán)部部長(cháng)。作為安全生產(chǎn)管理部門(mén)負責人,落實(shí)全員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,隱患排查流于形式,風(fēng)險管控存在漏洞,“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力,履行本單位的安全生產(chǎn)管理職責不力,對本起事故的發(fā)生負有直接管理責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議上峰公司撤銷(xiāo)都鶴安環(huán)部部長(cháng)職務(wù),處理結果及時(shí)書(shū)面報縣級相關(guān)部門(mén)備案;依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局令第15號)第四十五條的規定,建議對其給予9千元罰款的行政處罰。
5.呂文化,懷寧上峰水泥有限公司安環(huán)部副部長(cháng),主持安環(huán)部日常工作。有限空間、高處等危險作業(yè)教育培訓不到位,對員工習慣性違章監督管理不力,“4.5”爆炸事故發(fā)生后隱患排查落實(shí)不力,對本起事故的發(fā)生負有直接管理責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議上峰公司撤銷(xiāo)呂文化安環(huán)部副部長(cháng)職務(wù),處理結果及時(shí)書(shū)面報縣級相關(guān)部門(mén)備案;依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局令第15號)第四十五條的規定,建議對其給予9千元罰款的行政處罰。
6.楊平,懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間主任。對制成車(chē)間現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作管理不力,對員工習慣性違章未能及時(shí)發(fā)現并糾正,車(chē)間隱患排查整治不到位,對本起事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議上峰公司撤銷(xiāo)楊平制成車(chē)間主任職務(wù),處理結果及時(shí)書(shū)面報縣級相關(guān)部門(mén)備案;依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局令第15號)第四十五條的規定,建議對其給予9千元罰款的行政處罰。
7.夏英杰,懷寧縣經(jīng)科委副主任,分管安全管理辦公室,擔任包保月山鎮工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的網(wǎng)格長(cháng)。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監管工作職責不力,對包保網(wǎng)格內工業(yè)企業(yè)監督管理不到位,對事故發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項規定,由懷寧縣按照干部管理權限給予其警告處分。
8.查振峰,懷寧縣月山鎮人民政府副鎮長(cháng),分管安全生產(chǎn)和網(wǎng)格化管理工作。履行屬地管理和網(wǎng)格化管理工作職責不力,對轄區內工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理不到位,對事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項規定,由懷寧縣按照干部管理權限給予其警告處分。
9.余向陽(yáng),懷寧縣安監局副局長(cháng),分管水泥建材行業(yè)安全綜合監管工作。履行綜合監管工作職責不力,對分管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理不到位,對事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任,依據《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進(jìn)行誡勉談話(huà)和函詢(xún)的暫行辦法》第三條第(三)項規定,由懷寧縣按照干部管理權限給予其誡勉談話(huà)。
10.懷寧上峰水泥有限公司,公司領(lǐng)導班子配置不合理,安全生產(chǎn)管理機構職責履行不到位,全員安全生產(chǎn)責任制、全員教育培訓、全員隱患排查落實(shí)不到位,“4.5”事故后未能深刻吸取事故教訓、未采取有效安全防范措施,事故現場(chǎng)安全警示標志設置不全,安全防護設施不完善,一線(xiàn)員工作業(yè)班次安排不合理,安全生產(chǎn)標準化與實(shí)際脫節。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定,由安慶市安監局對其處以49萬(wàn)元罰款,依據《企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審工作管理辦法(試行)》的規定,建議原公告單位公告撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)標準化企業(yè)等級。
11.懷寧縣經(jīng)科委。該單位未認真履行行業(yè)主管部門(mén)職責,對本轄區工業(yè)企業(yè)網(wǎng)格化安全監管不到位,對該事故發(fā)生負有監管責任,責成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。
12.懷寧縣安監局。該單位未認真履行安全生產(chǎn)綜合監管職責,對本轄區安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調管理不到位,對該事故發(fā)生負有綜合監管責任,責成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。
13.月山鎮黨委政府。該單位未認真履行屬地管理責任,督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力,對該起事故負屬地行業(yè)監管責任,按照“黨政同責”的規定,責成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。
五、事故防范和整改措施
1.懷寧上峰水泥有限公司要深刻吸取事故教訓,舉一反三,切實(shí)優(yōu)化公司領(lǐng)導班子配置,加強安全生產(chǎn)管理機構力量建設,進(jìn)一步完善公司安全管理規章制度及操作規程,在全廠(chǎng)范圍內開(kāi)展以粉塵涉爆、有限空間、高處等特殊作業(yè)為重點(diǎn)的風(fēng)險排查整治,完善作業(yè)現場(chǎng)安全警示標志及安全防護設施,嚴格執行安全生產(chǎn)標準化管理制度,全面推進(jìn)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制、全員安全生產(chǎn)教育培訓、全員安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識和隱患排查、企業(yè)購買(mǎi)社會(huì )化服務(wù)、企業(yè)公開(kāi)承諾、企業(yè)安全生產(chǎn)標準化等“六項制度”和風(fēng)險管控查找、研判、預警、防范、處置、責任“六項機制”,提升企業(yè)本質(zhì)安全水平,復產(chǎn)前,逐級制定全面細致的復產(chǎn)方案,合理調整用工班次,并經(jīng)個(gè)人、班組、車(chē)間、部門(mén)、公司逐級審批簽字確認,開(kāi)車(chē)前,上峰集團公司應安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量進(jìn)行現場(chǎng)指導,確保生產(chǎn)安全。
2.懷寧縣經(jīng)科委要認真落實(shí)行業(yè)安全監管責任,創(chuàng )新工作方式方法,研究解決網(wǎng)格化人手不足、專(zhuān)業(yè)能力不強的問(wèn)題,切實(shí)履行網(wǎng)格化監管職責,落實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任邊界,依法監督轄區內工業(yè)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責任,建立健全各項安全生產(chǎn)制度,加強對從業(yè)人員的安全教育培訓和隱患排查治理。強化對本轄區工業(yè)企業(yè)的檢查力度,嚴防出現違章指揮、違規操作、違反勞動(dòng)紀律等行為。
3.懷寧縣安監局要認真落實(shí)安全生產(chǎn)綜合監管責任,督促行業(yè)主管部門(mén)、屬地政府和企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理、風(fēng)險管控“六項機制”和“六項制度”,督促企業(yè)落實(shí)標準化管理和隱患自查自改自報閉環(huán)管理,強化危險作業(yè)人員教育培訓的組織實(shí)施,從嚴查處安全生產(chǎn)事故,遏制事故多發(fā)勢頭,懷寧上峰水泥有限公司復產(chǎn)前要組織相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量進(jìn)行核查確認。
4.懷寧縣月山鎮黨委政府要嚴格落實(shí)屬地管理責任,科學(xué)劃分網(wǎng)格單元,落實(shí)網(wǎng)格責任人員,明確工作職責,按照“定格、定責、定人、定企”的要求,健全完善“分組負責、包企到人”責任制,并督促指導所屬功能區及村(社區)一并落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監管職責,充分發(fā)揮基層網(wǎng)格員的網(wǎng)絡(luò )信息觸角作用,開(kāi)展安全生產(chǎn)全覆蓋檢查和隱患排查治理,督促轄區內企業(yè)嚴格落實(shí)主體責任,嚴防事故發(fā)生。
5.懷寧縣人民政府要落實(shí)屬地管理責任,對本地區安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監管體系進(jìn)行全面梳理,結合本轄區所屬行業(yè)部門(mén)、鄉鎮街道(功能區)、村(社區)工作職責實(shí)際,加強對本級網(wǎng)格內行業(yè)主管部門(mén)和下級網(wǎng)格屬地政府安全監管職責履行情況進(jìn)行監督,督促、指導各鄉鎮街道、村(社區)和轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位按照《安全風(fēng)險點(diǎn)查找指導手冊》和有關(guān)標準規范,全面深入徹底地排查各類(lèi)安全風(fēng)險,進(jìn)行安全風(fēng)險評估與論證、研判定級,落實(shí)安全防范措施,確保生產(chǎn)安全。