2018年3月1日21時(shí)25分左右，在閩侯縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區二期南嶺路5號福建省先行電力設備有限公司租賃的廠(chǎng)房?jì)?，發(fā)生一起參與配電柜檢測作業(yè)的員工不慎觸電，經(jīng)搶救無(wú)效現場(chǎng)死亡的事故。

  一、事故有關(guān)情況

    （一）死者基本情況：張培文，男，漢族，公民身份號碼：3501***********1619，住址：福建省連江縣曉澳鎮*******。

    （二）廠(chǎng)房承租單位：福建省先行電力設備有限公司（統一社會(huì )信用代碼：9135*********425Q）。成立時(shí)間1996年11月26日；類(lèi)型：有限責任公司; 法定代表人：李行枝；經(jīng)營(yíng)范圍：輸配電及控制設備......；住所：福州市金山區金榕北路22號。

    （三）廠(chǎng)房出租單位：福建乾達重型機械有限公司（統一社會(huì )信用代碼：9135**********642N）。成立時(shí)間2007年08月17日；類(lèi)型：有限責任公司; 法定代表人：林學(xué)華；經(jīng)營(yíng)范圍：冶金機械設備......；住所：福州市閩侯縣鐵嶺工業(yè)集中區。    

    （四）現場(chǎng)勘查情況:

    專(zhuān)家勘檢。試驗車(chē)屬于自制產(chǎn)品，車(chē)上配備通電報警器，包括燈光和聲響，但燈光已失效，聲響正常。試驗車(chē)外殼上設有設備維護卡，上面標注設備使用守則等相關(guān)內容。試驗車(chē)內進(jìn)線(xiàn)端安裝三相四線(xiàn)的漏電斷路器，經(jīng)試驗漏電斷路器正常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與救援  

      2016年6月15日，福建省先行電力設備有限公司（注冊在福州市金山區金榕北路22號），向福建乾達重型機械設備有限公司租賃位于閩侯經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區二期南嶺路5號的一座鋼結構廠(chǎng)房，作為公司生產(chǎn)的場(chǎng)所，租用期為叁年，從2016年8月起生產(chǎn)使用至今，未取得工商營(yíng)業(yè)執照。

      2018年3月1日20時(shí)左右，在福建省先行電力設備有限公司廠(chǎng)房?jì)?，兩名未取得電工特種作業(yè)操作證（取得電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證）的檢驗員徐惠群、陳賽鋒按調度員林觀(guān)堯的安排，對當天白班裝配好的四臺急于出貨的立式低壓配電柜進(jìn)行出廠(chǎng)前的檢測，參與作業(yè)的還有原裝配人員葉知嵩、張培文（死者），檢驗員徐惠群把檢驗車(chē)（配電柜檢測專(zhuān)用設備）電源進(jìn)線(xiàn)接在車(chē)間一個(gè)開(kāi)關(guān)箱上、將出線(xiàn)搭在待檢的1#配電柜中的相應部位后，就打開(kāi)檢驗車(chē)的電源開(kāi)關(guān)，便與陳賽鋒一起對四臺帶電（1#柜通過(guò)內部銅排與2#柜連接，2#與3#、3#與4#連接，1#柜通電其它會(huì )同時(shí)帶電）的配電柜進(jìn)行檢測。檢測工作至晚上21時(shí)左右完成，徐惠群、陳賽鋒在匯總時(shí)，卻發(fā)現1#配電柜的儀表顯示的是英文需修正，徐惠群便到辦公室取說(shuō)明書(shū)，回現場(chǎng)后斷開(kāi)了配電柜的電，與葉知嵩、張培文拆了1#柜連接2#柜的銅排，便送電（報警器燈光不會(huì )閃爍）進(jìn)行修正，并告訴現場(chǎng)人員1#柜已帶電勿進(jìn)入作業(yè)，接著(zhù)葉知嵩、張培文對檢測完畢無(wú)帶電的2、3、4#柜內連接的銅排繼續拆除及螺栓的擰緊，作業(yè)現場(chǎng)仍未設置圍欄、警示標志，且無(wú)專(zhuān)人監管。21時(shí)25分左右，徐惠群還在修正時(shí)，張培文一個(gè)人從1#柜敞開(kāi)的后門(mén)突然進(jìn)入內部遭到了電擊（車(chē)間監控記錄顯示），大約過(guò)了3分鐘，葉知嵩在3、4#柜完成工作來(lái)到1#柜后門(mén)時(shí)，卻看見(jiàn)張培文趴在柜內，拍其肩膀無(wú)反應，就馬上大聲喊叫，在1#柜正面修正的徐惠群聽(tīng)到叫聲馬上斷電立即來(lái)到后門(mén)，發(fā)現躺在地上的張培文沒(méi)了知覺(jué)。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員對張培文進(jìn)行搶救并向“120”求救，后經(jīng)“120”醫生現場(chǎng)確認已死亡，張培文被確認死亡后相關(guān)人員便向“110”報了警。

現死者（張培文）善后工作已處理完畢。

 三、事故原因分析與性質(zhì)認定

    （一）事故直接原因

    1、死者張培文安全意識淡薄，已得到裝配工葉知嵩的告知，1#柜設備已通電，不得進(jìn)入施工，但卻仍擅自進(jìn)入該柜冒險拆除螺栓作業(yè)，這是事故發(fā)生的直接原因之一。

    2、檢驗員徐惠群對1#柜設備通電修正調整作業(yè)前，雖已口頭告知現場(chǎng)作業(yè)人員，該柜設備已帶電，不得進(jìn)入施工，但未對該柜進(jìn)行隔離和設置警示標志，導致事故發(fā)生，這也是事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

1、作業(yè)現場(chǎng)未派專(zhuān)人監管，督促設置隔離、警示標志；

2、員工安全教育培訓不到位，檢驗員無(wú)電工特種作業(yè)操作證；

3、隱患排查不到位，未及時(shí)消除報警器失效隱患；

4、未設置安全管理機構，明確各崗位管理職責；制定的操作規程不健全。

   （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

 四、事故責任分析與處理意見(jiàn)

    1、徐惠群，檢驗員。安全意識淡薄，在修正調整作業(yè)前，雖已口頭告知現場(chǎng)作業(yè)人員，設備已帶電，不得進(jìn)入施工，但未對帶電的配電柜進(jìn)行隔離和設置警示標志；未及時(shí)更換檢驗車(chē)報警器失效的警示燈，導致現場(chǎng)警示效果降低。其對本事故的發(fā)生負有責任，涉嫌犯罪，建議由公安機關(guān)作進(jìn)一步調查處理。

    2、張培文（死者）、裝配工。在參與配電柜檢測時(shí)，安全意識淡薄，已得到葉知嵩告知設備已通電，不得進(jìn)入施工的情況后，但卻仍擅自冒險進(jìn)入柜內作業(yè)被電擊，導致了事故發(fā)生。其對本事故的發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

    3、李燈文，質(zhì)檢部主任。對安排加班檢測配電柜的工作管理不到位，未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)監管，督促設置隔離、警示標志的安全防護措施；未及時(shí)督促檢驗員更換檢驗車(chē)報警器失效的警示燈，導致降低了警示效果；對檢驗員的安全培訓教育不到位，導致缺乏安全生產(chǎn)知識。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議福建省先行電力設備有限公司按規定予以處理。

    4、柯法斌，生產(chǎn)部主任。在公司生產(chǎn)地遷至閩侯經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區二期后，協(xié)助安全員工作。在開(kāi)展日常安全工作中，未對配電柜檢測現場(chǎng)設置安全防護措施的狀況進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現并消除檢驗車(chē)報警器失效的隱患；安全培訓教育不到位，導致員工缺乏安全生產(chǎn)知識。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議福建省先行電力設備有限公司按規定予以處理。

    5、涂義聰，安全員（兼職）。未盡到安全生產(chǎn)法規定的職責，未組織修訂公司的安全生產(chǎn)規章制度及安全操作規程、明確安全生產(chǎn)各崗位管理人員的職責；安全教育培訓不到位，導致員工缺乏安全生產(chǎn)知識；未能及時(shí)督促改進(jìn)安全生產(chǎn)條件，消除事故隱患。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議福建省先行電力設備有限公司按規定予以處理。

    6、陳捷，總經(jīng)理（主要負責人）。在任職總經(jīng)理職務(wù)期間，未盡到《安全生產(chǎn)法》規定的職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定、完善本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其對本事故的發(fā)生負有責任，建議由縣安監局按規定予以行政處罰。

    7、福建省先行電力設備有限公司，系事故發(fā)生單位。在開(kāi)展生產(chǎn)過(guò)程中，違反《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規定，在配電柜檢測作業(yè)現場(chǎng)未設置隔離、警示標志、派專(zhuān)人監管；員工安全教育培訓不到位，導致員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識；使用無(wú)電工特種作業(yè)操作證的檢驗人員；隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除報警器失效的隱患，未建立隱患排查治理臺賬；未設置安全管理機構，明確安全生產(chǎn)各崗位管理職責；制定的檢驗工安全操作規程不健全。其對事故的發(fā)生負有責任，建議由縣安監局按規定予以行政處罰。

    調查中發(fā)現該公司存在異地承租廠(chǎng)房作為生產(chǎn)場(chǎng)所，屬于變更未登記行為。建議由縣市場(chǎng)監管局按規定予以處理。

五、防范措施建議

    為吸取本起事故的教訓，調查組特提出如下建議：

    （一）福建省先行電力設備有限公司

    應樹(shù)立企業(yè)安全監管主體責任。要吸取本事故的教訓，在開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中應遵守《安全生產(chǎn)法》的規定，要建立、健全完善安全生產(chǎn)相關(guān)制度并落實(shí)到位；應對員工進(jìn)行安全培訓教育，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識和操作技能，做到經(jīng)考核合格后上崗，使用的特種作業(yè)人員應持證上崗；加強配電柜檢測作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，并派專(zhuān)人管理，設置圍欄、警示標志等安全防護措施；加強車(chē)間的用電管理和隱患排查，及時(shí)消除電氣設備、設施存在的事故隱患；異地開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，應向屬地相關(guān)部門(mén)申請登記等相關(guān)手續。

    （二）福建乾達重型機械有限公司 

    要吸取本事故的教訓，應遵守《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律、法規的規定,將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所發(fā)包或出租給其他單位的，應當與承包、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，并要對承包、承租單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改，確保安全；應加強對出租廠(chǎng)房中隨租的配電線(xiàn)路和行車(chē)等特種設施、設備的安全管理，完善安全生產(chǎn)條件，督促承包方使用設備的操作人員應持證上崗。

    （三）閩侯經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )

    應通過(guò)本事故的教訓，舉一反三，依據閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的相關(guān)規定，加大對開(kāi)發(fā)區內各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監督管理；應責令開(kāi)發(fā)區內廠(chǎng)房出租的業(yè)主與承包、承租單位明確雙方的安全管理職責，督促承包、承租企業(yè)要建立健全各項安全生產(chǎn)規章制度、落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，及時(shí)辦理相關(guān)證照，完善安全生產(chǎn)條件，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全和良好的租賃秩序。          

    （四）縣經(jīng)信局

    應強化政府部門(mén)的行業(yè)監管。本起事故暴露出作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，使用的特種工未持證上崗，隱患排查不到位的問(wèn)題；作為政府行業(yè)主管部門(mén)，應通過(guò)本事故舉一反三，依據閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的相關(guān)規定，加大對內資企業(yè)安全檢查的力度，及時(shí)消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

    （五）甘蔗街道辦事處

    應強化屬地監管責任。依據閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定的“屬地”原則，要吸取本起事故的教訓，舉一反三，加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監管，特別要加強對無(wú)證無(wú)照小微企業(yè)的安全監管，對發(fā)現無(wú)證無(wú)照的企業(yè)，應及時(shí)向市場(chǎng)監管及相關(guān)部門(mén)報告；要督促企業(yè)加強員工的安全教育培訓，加大隱患排查力度，及時(shí)消除各類(lèi)安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。