天津8.12事故大爆炸事故調查報告全文：

2015年8月12日，位于天津市濱海新區天津港的瑞海國際物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)瑞海公司）危險品倉庫發(fā)生特別重大火災爆炸事故。黨中央、國務(wù)院高度重視，習近平總書(shū)記兩次作出重要批示，并主持召開(kāi)中央政治局常委會(huì )會(huì )議，專(zhuān)題聽(tīng)取事故搶險救援和應急處置情況匯報，要求全力搜救人員，千方百計救治傷員，有序進(jìn)行現場(chǎng)清理，加強環(huán)境監測，做好善后處置工作，徹查事故原因并嚴肅追責，堅決落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，有效化解各類(lèi)安全生產(chǎn)風(fēng)險，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。李克強總理多次作出重要批示，并率馬凱副總理、楊晶國務(wù)委員親臨事故現場(chǎng)指導救援處置工作，主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議進(jìn)行研究部署，聽(tīng)取國務(wù)院事故調查組工作進(jìn)展情況匯報，要求對現場(chǎng)進(jìn)行深入搜救，全力救治受傷人員，注意做好科學(xué)施救，防止發(fā)生次生事故，依法依紀嚴肅追究事故責任，健全完善安全生產(chǎn)長(cháng)效機制，切實(shí)防范各類(lèi)重特大事故發(fā)生。根據習近平總書(shū)記、李克強總理的指示，張高麗、馬凱副總理和王勇國務(wù)委員7次與天津一線(xiàn)指揮部視頻聯(lián)線(xiàn)，指導事故搶險救援及防范發(fā)生次生事故災害等工作，并多次作出重要指示批示。劉延東副總理專(zhuān)門(mén)到天津看望慰問(wèn)受傷人員及其家屬，指導傷員救治工作。孟建柱、栗戰書(shū)等中央領(lǐng)導同志也多次對事故救援處置工作作出重要指示批示。受黨中央、國務(wù)院委托，8月13日凌晨至19日，郭聲琨國務(wù)委員率國務(wù)院工作組趕赴事故現場(chǎng)，協(xié)調指導應急處置工作。

8月18日，依據《安全生產(chǎn)法》《危險化學(xué)品安全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)國務(wù)院批準，成立國務(wù)院天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由楊煥寧同志（時(shí)任公安部常務(wù)副部長(cháng)，現任安全監管總局局長(cháng)）任組長(cháng)，公安部、安全監管總局、監察部、交通運輸部、環(huán)境保護部、全國總工會(huì )和天津市人民政府為成員單位，全面負責事故調查工作。同時(shí)，邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請爆炸、消防、刑偵、化工、環(huán)保等方面的專(zhuān)家參與事故調查工作。

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事故調查組堅決貫徹落實(shí)中央政治局常委會(huì )會(huì )議、國務(wù)院常務(wù)會(huì )議、國務(wù)院專(zhuān)題會(huì )議和習近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志一系列重要指示批示精神，按照徹查深究、一查到底、給社會(huì )一個(gè)負責任的交代的要求，堅持“科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、安全高質(zhì)”的原則，深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)反復的現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定、調查取證、模擬實(shí)驗、專(zhuān)家論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的意見(jiàn)建議。

　　調查認定，天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫火災爆炸事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。

　　2015年8月12日22時(shí)51分46秒，位于天津市濱海新區吉運二道95號的瑞海公司危險品倉庫（北緯39°02′22.98″，東經(jīng)117 °44′11.64″。地理方位示意圖見(jiàn)圖1）運抵區（“待申報裝船出口貨物運抵區”的簡(jiǎn)稱(chēng)，屬于海關(guān)監管場(chǎng)所，用金屬柵欄與外界隔離。由經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請設立，海關(guān)批準，主要用于出口集裝箱貨物的運抵和報關(guān)監管）最先起火，23時(shí)34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時(shí)34分37秒發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現場(chǎng)形成6處大火點(diǎn)及數十個(gè)小火點(diǎn)，8月14日16時(shí)40分，現場(chǎng)明火被撲滅。

（二）事故現場(chǎng)情況。

　　事故現場(chǎng)按受損程度，分為事故中心區（航拍圖見(jiàn)圖2、示意圖見(jiàn)圖3）、爆炸沖擊波波及區（示意圖見(jiàn)圖4）。事故中心區為此次事故中受損最嚴重區域，該區域東至躍進(jìn)路、西至海濱高速、南至順安倉儲有限公司、北至吉運三道，面積約為54萬(wàn)平方米。兩次爆炸分別形成一個(gè)直徑15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一個(gè)直徑97米、深2.7米的圓形大爆坑。以大爆坑為爆炸中心，150米范圍內的建筑被摧毀，東側的瑞海公司綜合樓和南側的中聯(lián)建通公司辦公樓只剩下鋼筋混凝土框架；堆場(chǎng)內大量普通集裝箱和罐式集裝箱被掀翻、解體、炸飛，形成由南至北的3座巨大堆垛，一個(gè)罐式集裝箱被拋進(jìn)中聯(lián)建通公司辦公樓4層房間內，多個(gè)集裝箱被拋到該建筑樓頂；參與救援的消防車(chē)、警車(chē)和位于爆炸中心南側的吉運一道和北側吉運三道附近的順安倉儲有限公司、安邦國際貿易有限公司儲存的7641輛商品汽車(chē)和現場(chǎng)滅火的30輛消防車(chē)在事故中全部損毀，鄰近中心區的貴龍實(shí)業(yè)、新東物流、港灣物流等公司的4787輛汽車(chē)受損。

爆炸沖擊波波及區分為嚴重受損區、中度受損區。嚴重受損區是指建筑結構、外墻、吊頂受損的區域，受損建筑部分主體承重構件（柱、梁、樓板）的鋼筋外露，失去承重能力，不再滿(mǎn)足安全使用條件。中度受損區是指建筑幕墻及門(mén)、窗受損的區域，受損建筑局部幕墻及部分門(mén)、窗變形、破裂。

　　嚴重受損區在不同方向距爆炸中心最遠距離為：東3公里（亞實(shí)履帶天津有限公司），西3.6公里（聯(lián)通公司辦公樓），南2.5公里（天津振華國際貨運有限公司），北2.8公里（天津豐田通商鋼業(yè)公司）。中度受損區在不同方向距爆炸中心最遠距離為：東3.42公里（國際物流驗放中心二場(chǎng)），西5.4公里（中國檢驗檢疫集團辦公樓），南5公里（天津港物流大廈），北5.4公里（天津海運職業(yè)學(xué)院）。受地形地貌、建筑位置和結構等因素影響，同等距離范圍內的建筑受損程度并不一致。

周?chē)用駱窃獗ㄖ貏?chuàng )后的慘烈景象

　　爆炸沖擊波波及區以外的部分建筑，雖沒(méi)有受到爆炸沖擊波直接作用，但由于爆炸產(chǎn)生地面震動(dòng)，造成建筑物接近地面部位的門(mén)、窗玻璃受損，東側最遠達8.5公里（東疆港賓館），西側最遠達8.3公里（正德里居民樓），南側最遠達8公里（和麗苑居民小區），北側最遠達13.3公里（海濱大道永定新河收費站）。

獨家圖解爆炸點(diǎn)與周邊住宅區距離及影響

　?。ㄈ┤藛T傷亡和財產(chǎn)損失情況。

　　事故造成165人遇難（參與救援處置的公安現役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民55人），8人失蹤（天津港消防人員5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬3人），798人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人）；304幢建筑物（其中辦公樓宇、廠(chǎng)房及倉庫等單位建筑73幢，居民1類(lèi)住宅91幢、2類(lèi)住宅129幢、居民公寓11幢）、12428輛商品汽車(chē)、7533個(gè)集裝箱受損。

　　截至2015年12月10日，事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，已核定直接經(jīng)濟損失68.66億元人民幣，其他損失尚需最終核定。

天津爆炸是建國以來(lái)消防傷亡最慘重事故

　?。ㄋ模┉h(huán)境污染情況。

　　通過(guò)分析事發(fā)時(shí)瑞海公司儲存的111種危險貨物的化學(xué)組分，確定至少有129種化學(xué)物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這6種物質(zhì)的重量占到總重量的50%。同時(shí)，爆炸還引燃了周邊建筑物以及大量汽車(chē)、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學(xué)品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對局部區域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。

　　1.大氣環(huán)境污染情況。事故發(fā)生3小時(shí)后，環(huán)保部門(mén)開(kāi)始在事故中心區外距爆炸中心3－5公里范圍內開(kāi)展大氣環(huán)境監測。8月20日以后，在事故中心區外距爆炸中心0.25－3公里范圍內增設了流動(dòng)監測點(diǎn)。經(jīng)現場(chǎng)檢測與專(zhuān)家研判確定，本次事故關(guān)注的大氣環(huán)境特征污染物為氰化氫、硫化氫、氨氣和三氯甲烷、甲苯等揮發(fā)性有機物。

　　監測分析表明，本次事故對事故中心區大氣環(huán)境造成較嚴重的污染。事故發(fā)生后至9月12日之前，事故中心區檢出的二氧化硫、氰化氫、硫化氫、氨氣超過(guò)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2-2007）中規定的標準值1－4倍；9月12日以后，檢出的特征污染物達到相關(guān)標準要求。

汽車(chē)墳場(chǎng)里戴面具的搜救者

　　事故中心區外檢出的污染物主要包括氰化氫、硫化氫、氨氣、三氯甲烷、苯、甲苯等，污染物濃度超過(guò)《大氣污染物綜合排放標準》（GB16297-1996）和《天津市惡臭污染物排放標準》（DB12/059-95）等規定的標準值0.5－4倍，最遠的污染物超標點(diǎn)出現在距爆炸中心5公里處。8月25日以后，大氣中的特征污染物穩定達標，9月4日以后達到事故發(fā)生前環(huán)境背景值水平。

　　采用大氣擴散軌跡模型、氣象場(chǎng)模型與煙團擴散數值模型疊加的空氣質(zhì)量模型模擬表明，事故發(fā)生后，在事故中心區上空約500米處形成污染煙團，煙團在爆炸動(dòng)力與浮力抬升效應以及西南和正西主導風(fēng)向的作用下向渤海方向漂移，13－18小時(shí)后逐步消散。這一模擬結果與衛星云圖顯示的污染煙團在時(shí)間和空間上的變化吻合。對天津主城區和可能受事故污染煙團影響的地區（北京、河北唐山、遼寧葫蘆島、山東濱州等區域）事故發(fā)生后3天內6項大氣常規污染物（二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM10、PM2.5）的監測數據進(jìn)行分析，并模擬了事故發(fā)生后18小時(shí)內污染煙團擴散對上述區域近地面大氣環(huán)境的影響，均顯示污染煙團基本未對上述區域的大氣環(huán)境造成影響。

本次事故對事故中心區外近地面大氣環(huán)境污染較快消散的主要原因是：事故發(fā)生地位于渤海灣天津市東疆港東岸線(xiàn)的西南側，與海岸線(xiàn)直線(xiàn)距離僅6.1公里；在事故發(fā)生后污染煙團擴散的24小時(shí)內，91.2%的時(shí)間為西南和正西風(fēng)向，在以后的9天內，71.3%的時(shí)間為西南和正西風(fēng)向。事故發(fā)生地的地理位置和當時(shí)的氣象條件有利于污染物快速飄散。

　　2.水環(huán)境污染情況。本次事故主要對距爆炸中心周邊約2.3公里范圍內的水體（東側北段起吉運東路、中段起北港東三路、南段起北港路南段，西至海濱高速；南起京門(mén)大道、北港路、新港六號路一線(xiàn)，北至東排明渠北段）造成污染，主要污染物為氰化物。事故現場(chǎng)兩個(gè)爆坑內的積水嚴重污染；散落的化學(xué)品和爆炸產(chǎn)生的二次污染物隨消防用水、洗消水和雨水形成的地表徑流匯至地表積水區，大部分進(jìn)入周邊地下管網(wǎng)，對相關(guān)水體形成污染；爆炸濺落的化學(xué)品造成部分明渠河段和毗鄰小區內積水坑存水污染。8月17日對爆坑積水的檢測結果表明，呈強堿性，氰化物濃度高達421毫克/升。

　　天津市及有關(guān)部門(mén)對受污染水體采取了有效的控制和處置措施，經(jīng)處理達標后通過(guò)天津港北港池排入渤海灣。截至10月31日，已排放處理達標污水76.6萬(wàn)噸，削減氰化物64.2-68.4噸，折合121-129噸氰化鈉。目前，由于雨雪水和地下水的補給，爆坑內仍有少量污水，正在采用抽取外運及工程隔離措施開(kāi)展處置。

　　由于海水容量大，事故處置過(guò)程中采取的措施得當，并從嚴執行排放標準，本次事故對天津渤海灣海洋環(huán)境基本未造成影響。在臨近事故現場(chǎng)的天津港北港池海域、天津東疆港區外海、北塘口海域約30公里范圍內開(kāi)展的海洋環(huán)境應急監測結果顯示，海水中氰化物平均濃度為0.00086毫克/升，遠低于海水水質(zhì)I類(lèi)標準值0.005毫克/升。此外，與歷史同期監測數據相比，揮發(fā)酚、有機碳、多環(huán)芳烴等污染物濃度未見(jiàn)異常，浮游生物的種類(lèi)、密度與生物量未見(jiàn)變化。

　　事故發(fā)生后，在事故中心區外5公里范圍內新建了27口地下水監測井，監測結果顯示：24口監測井氰化物濃度滿(mǎn)足地下水III類(lèi)水質(zhì)標準；3口監測井（2口位于爆炸中心北側753米處，1口位于爆炸中心南側964米處）氰化物超過(guò)地下水III類(lèi)水質(zhì)標準，同時(shí)檢出硫酸鹽、三氯甲烷、苯等本次事故的相關(guān)污染物。近期超標地下水監測井的監測結果表明，污染濃度有逐步下降的趨勢。初步分析，事故中心區外局部30米以上地下水受到污染，地表污染水體下滲、地下管網(wǎng)優(yōu)勢通道滲流是地下水受污染的主要原因。事故中心區及其附近地下水的污染范圍與成因仍在進(jìn)一步勘查確認中。

　　3.土壤環(huán)境污染情況。本次事故對事故中心區土壤造成污染，部分點(diǎn)位氰化物和砷濃度分別超過(guò)《場(chǎng)地土壤環(huán)境風(fēng)險評價(jià)篩選值》（DB11/T 798-2011）中公園與綠地篩選值的0.01－31.0倍和0.05－23.5倍，苯酚、多環(huán)芳烴、二甲基亞砜、氯甲基硫氰酸酯等有檢出，目前仍在對事故中心區的土壤進(jìn)行監測。事故對事故中心區外土壤環(huán)境影響較小，事故發(fā)生一周后，有部分點(diǎn)位檢出氰化物。一個(gè)月后，未再檢出氰化物和揮發(fā)性、半揮發(fā)性有機物，雖檢出重金屬，但未超過(guò)《場(chǎng)地土壤環(huán)境風(fēng)險評價(jià)篩選值》中公園與綠地的篩選值；下風(fēng)向東北區域檢測結果表明，二噁英類(lèi)毒性當量低于美國環(huán)保局推薦的居住用地二噁英類(lèi)致癌風(fēng)險篩選值，苯并[a]芘濃度低于《場(chǎng)地土壤環(huán)境風(fēng)險評價(jià)篩選值》中公園與綠地的篩選值。

　　4.特征污染物的環(huán)境影響。事故造成320.6噸氰化鈉未得到回收。經(jīng)測算，約39%在水體中得到有效處置或降解，58%在爆炸中分解或在大氣、土壤環(huán)境中氣化、氧化分解、降解。事故發(fā)生后，現場(chǎng)噴灑大量雙氧水等氧化劑，極大地促進(jìn)了氰化鈉的快速氧化分解。但是，截至10月31日，事故中心區土壤中仍殘留約3%不同形態(tài)的氰化鈉，以及少量不易降解、具有生物蓄積性和慢性毒性的化學(xué)品與二次污染物。

　　5.事故對人的健康影響。本次事故未見(jiàn)因環(huán)境污染導致的人員中毒與死亡的情況，住院病例中雖有17人出現因吸入粉塵和污染物引起的吸入性肺炎癥狀，但無(wú)實(shí)質(zhì)損傷，預后良好；距爆炸中心周邊約3公里范圍外的人群，短時(shí)間暴露于大氣環(huán)境污染造成不可逆或嚴重健康影響的風(fēng)險極低；未采取完善防護措施進(jìn)入事故中心區的暴露人群健康可能會(huì )受到影響。

　　6.需要開(kāi)展中長(cháng)期環(huán)境風(fēng)險評估。由于事故殘留的化學(xué)品與產(chǎn)生的污染物復雜多樣，需要繼續開(kāi)展事故中心區環(huán)境調查與區域環(huán)境風(fēng)險評估，制定、實(shí)施不同區域、不同環(huán)境介質(zhì)的風(fēng)險管控目標，以及相應的污染防控與環(huán)境修復方案和措施。同時(shí)，開(kāi)展長(cháng)期環(huán)境健康風(fēng)險調查與研究，重點(diǎn)對事故中心區工作人員與住院人員開(kāi)展健康體檢和疾病篩查，監測、判斷本次事故對人群健康的潛在風(fēng)險與損害。

二、事故直接原因

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　　通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)事發(fā)當晚現場(chǎng)作業(yè)員工、調取分析位于瑞海公司北側的環(huán)發(fā)訊通公司的監控視頻、提取對比現場(chǎng)痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認定事故最初起火部位為瑞海公司危險品倉庫運抵區南側集裝箱區的中部。

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　　1.排除人為破壞因素、雷擊因素和來(lái)自集裝箱外部引火源。公安部派員指導天津市公安機關(guān)對全市重點(diǎn)人員和各種矛盾的情況以及瑞海公司員工、外協(xié)單位人員情況進(jìn)行了全面排查，對事發(fā)時(shí)在現場(chǎng)的所有人員逐人定時(shí)定位，結合事故現場(chǎng)勘查和相關(guān)視頻資料分析等工作，可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人為破壞因素。

　　現場(chǎng)勘驗表明，起火部位無(wú)電氣設備，電纜為直埋敷設且完好，附近的燈塔、視頻監控設施在起火時(shí)還正常工作，可以排除電氣線(xiàn)路及設備因素引發(fā)火災的可能。同時(shí)，運抵區為物理隔離的封閉區域，起火當天氣象資料顯示無(wú)雷電天氣，監控視頻及證人證言證實(shí)起火時(shí)運抵區內無(wú)車(chē)輛作業(yè)，可以排除遺留火種、雷擊、車(chē)輛起火等外部因素。

　　2. 篩查最初著(zhù)火物質(zhì)。事故調查組通過(guò)調取天津海關(guān)H2010通關(guān)管理系統數據等，查明事發(fā)當日瑞海公司危險品倉庫運抵區儲存的危險貨物包括第2、3、4、5、6、8類(lèi)及無(wú)危險性分類(lèi)數據的物質(zhì)，共72種。對上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實(shí)驗驗證、視頻比對、現場(chǎng)物證分析等方法，逐類(lèi)逐種進(jìn)行了篩查：第2類(lèi)氣體2種，均為不燃氣體；第3類(lèi)易燃液體10種，均無(wú)自燃或自熱特性，且其中著(zhù)火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時(shí)火焰較小，與監控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第5類(lèi)氧化性物質(zhì)5種，均無(wú)自燃或自熱特性；第6類(lèi)毒性物質(zhì)12種、第8類(lèi)腐蝕性物質(zhì)8種、無(wú)危險性分類(lèi)數據物質(zhì)27種，均無(wú)自燃或自熱特性；第4類(lèi)易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃氣體的物質(zhì)8種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實(shí)驗表明，在硝化棉燃燒過(guò)程中伴有固體顆粒燃燒物飄落，同時(shí)產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現場(chǎng)監控視頻比對，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見(jiàn)圖5、圖6）。同時(shí)查明，事發(fā)當天運抵區內共有硝化棉及硝基漆片32.97噸。因此,認定最初著(zhù)火物質(zhì)為硝化棉。

3. 認定起火原因。硝化棉（C12H16N4O18）為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學(xué)穩定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過(guò)40℃時(shí)會(huì )加速分解，放出的熱量如不能及時(shí)散失，會(huì )造成硝化棉溫升加劇，達到180℃時(shí)能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑，一旦濕潤劑散失，極易引發(fā)火災。

　　實(shí)驗表明，去除濕潤劑的干硝化棉在40℃時(shí)發(fā)生放熱反應，達到174℃時(shí)發(fā)生劇烈失控反應及質(zhì)量損失，自燃并釋放大量熱量。如果在絕熱條件下進(jìn)行實(shí)驗，去除濕潤劑的硝化棉在35℃時(shí)即發(fā)生放熱反應，達到150℃時(shí)即發(fā)生劇烈的分解燃燒。

　　經(jīng)對向瑞海公司供應硝化棉的河北三木纖維素有限公司、衡水新東方化工有限公司調查，企業(yè)采取的工藝為：先制成硝化棉水棉（含水30%）作為半成品庫存，再根據客戶(hù)的需要，將濕潤劑改為乙醇，制成硝化棉酒棉，之后采用人工包裝的方式，將硝化棉裝入塑料袋內，塑料袋不采用熱塑封口，用包裝繩扎口后裝入紙筒內。據瑞海公司員工反映，在裝卸作業(yè)中存在野蠻操作問(wèn)題，在硝化棉裝箱過(guò)程中曾出現包裝破損、硝化棉散落的情況。

　　對樣品硝化棉酒棉濕潤劑揮發(fā)性進(jìn)行的分析測試表明：如果包裝密封性不好，在一定溫度下濕潤劑會(huì )揮發(fā)散失，且隨著(zhù)溫度升高而加快；如果包裝破損，在50℃下2小時(shí)乙醇濕潤劑會(huì )全部揮發(fā)散失。

　　事發(fā)當天最高氣溫達36℃，實(shí)驗證實(shí)，在氣溫為35℃時(shí)集裝箱內溫度可達65℃以上。

　　以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤劑散失，出現局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續升高，達到其自燃溫度，發(fā)生自燃。

　?。ㄈ┍ㄟ^(guò)程分析。

　　集裝箱內硝化棉局部自燃后，引起周?chē)趸奕紵?，放出大量氣體，箱內溫度、壓力升高，致使集裝箱破損，大量硝化棉散落到箱外，形成大面積燃燒，其他集裝箱（罐）內的精萘、硫化鈉、糠醇、三氯氫硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多種危險化學(xué)品相繼被引燃并介入燃燒，火焰蔓延到鄰近的硝酸銨（在常溫下穩定，但在高溫、高壓和有還原劑存在的情況下會(huì )發(fā)生爆炸；在110℃開(kāi)始分解，230℃以上時(shí)分解加速，400℃以上時(shí)劇烈分解、發(fā)生爆炸）集裝箱。隨著(zhù)溫度持續升高，硝酸銨分解速度不斷加快，達到其爆炸溫度（實(shí)驗證明，硝化棉燃燒半小時(shí)后達到1000℃以上，大大超過(guò)硝酸銨的分解溫度）。23時(shí)34分06秒，發(fā)生了第一次爆炸。

　　距第一次爆炸點(diǎn)西北方向約20米處，有多個(gè)裝有硝酸銨、硝酸鉀、硝酸鈣、甲醇鈉、金屬鎂、金屬鈣、硅鈣、硫化鈉等氧化劑、易燃固體和腐蝕品的集裝箱。受到南側集裝箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸沖擊波影響，23時(shí)34分37秒發(fā)生了第二次更劇烈的爆炸。

　　據爆炸和地震專(zhuān)家分析，在大火持續燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現場(chǎng)危險化學(xué)品爆炸的次數可能是多次，但造成現實(shí)危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學(xué)與技術(shù)國家重點(diǎn)實(shí)驗室模擬計算得出，第一次爆炸的能量約為15噸TNT當量，第二次爆炸的能量約為430噸TNT當量?？紤]期間還發(fā)生多次小規

　　模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸TNT當量。

　　最終認定事故直接原因是：瑞海公司危險品倉庫運抵區南側集裝箱內的硝化棉由于濕潤劑散失出現局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內的硝化棉和其他危險化學(xué)品長(cháng)時(shí)間大面積燃燒，導致堆放于運抵區的硝酸銨等危險化學(xué)品發(fā)生爆炸。

爆炸現場(chǎng)周邊汽車(chē)受損 集裝箱變形

　　三、事故應急救援處置情況

　?。ㄒ唬┍ㄇ皽缁鹁仍幹们闆r。

　　8月12日22時(shí)52分，天津市公安局110指揮中心接到瑞海公司火災報警，立即轉警給天津港公安局消防支隊。與此同時(shí)，天津市公安消防總隊119指揮中心也接到群眾報警。接警后，天津港公安局消防支隊立即調派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊緊急趕赴現場(chǎng)，天津市公安消防總隊也快速調派開(kāi)發(fā)區公安消防支隊三大街中隊趕赴增援。

　　22時(shí)56分，天津港公安局消防四大隊首先到場(chǎng)，指揮員偵查發(fā)現瑞海公司運抵區南側一垛集裝箱火勢猛烈，且通道被集裝箱堵塞，消防車(chē)無(wú)法靠近滅火。指揮員向瑞海公司現場(chǎng)工作人員詢(xún)問(wèn)具體起火物質(zhì)，但現場(chǎng)工作人員均不知情。隨后，組織現場(chǎng)吊車(chē)清理被集裝箱占用的消防通道，以便消防車(chē)靠近滅火，但未果。在這種情況下，為阻止火勢蔓延，消防員利用水槍、車(chē)載炮冷卻保護毗鄰集裝箱堆垛。后因現場(chǎng)火勢猛烈、輻射熱太高，指揮員命令所有消防車(chē)和人員立即撤出運抵區，在外圍利用車(chē)載炮

　　射水控制火勢蔓延，根據現場(chǎng)情況，指揮員又向天津港公安局消防支隊請求增援，天津港公安局消防支隊立即調派五大隊、一大隊趕赴現場(chǎng)。

　　與此同時(shí)，天津市公安消防總隊119指揮中心根據報警量激增的情況，立即增派開(kāi)發(fā)區公安消防支隊全勤指揮部及其所屬特勤隊、八大街中隊，保稅區公安消防支隊天保大道中隊，濱海新區公安消防支隊響螺灣中隊、新北路中隊前往增援。期間，連續3次向天津港公安局消防支隊119指揮中心詢(xún)問(wèn)災情，并告知力量增援情況。至此，天津港公安局消防支隊和天津市公安消防總隊共向現場(chǎng)調派了3個(gè)大隊、6個(gè)中隊、36輛消防車(chē)、200人參與滅火救援。

　　23時(shí)08分，天津市開(kāi)發(fā)區公安消防支隊八大街中隊到場(chǎng)，指揮員立即開(kāi)展火情偵查，并組織在瑞海公司東門(mén)外側建立供水線(xiàn)路，利用車(chē)載炮對集裝箱進(jìn)行泡沫覆蓋保護。23時(shí)13分許，天津市開(kāi)發(fā)區公安消防支隊特勤中隊、三大街中隊等增援力量陸續到場(chǎng)，分別在躍進(jìn)路、吉運二道建立供水線(xiàn)路，在運抵區外圍利用車(chē)載炮對集裝箱堆垛進(jìn)行射水冷卻和泡沫覆蓋保護。同時(shí)，組織疏散瑞海公司和相鄰企業(yè)在場(chǎng)工作人員以及附近群眾100余人。

消防車(chē)被炸毀 數名消防員殉職

　?。ǘ┍ê蟋F場(chǎng)救援處置情況。

　　這次事故涉及危險化學(xué)品種類(lèi)多、數量大，現場(chǎng)散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險化學(xué)品，不確定危險因素眾多，加之現

　　場(chǎng)道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰。國務(wù)院工作組在郭聲琨同志的帶領(lǐng)下，不懼危險，靠前指揮，科學(xué)決策，始終堅持生命至上，千方百計搜救失蹤人員，全面組織做好傷員救治、現場(chǎng)清理、環(huán)境監測、善后處置和調查處理等各項工作。一是認真貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院決策部署，及時(shí)傳達習近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志重要指示批示精神，先后召開(kāi)十余次會(huì )議，研究部署應對處置工作，協(xié)調解決困難和問(wèn)題。二是協(xié)調調集防化部隊、醫療衛生、環(huán)境監測等專(zhuān)業(yè)救援力量，及時(shí)組織制定工作方案，明確各方職責，建立緊密高效的合作機制，完善協(xié)同高效的指揮系統。三是深入現場(chǎng)了解實(shí)際情況，及時(shí)調整優(yōu)化救援處置方案，全力搜救、核查現場(chǎng)遇險失聯(lián)人員，千方百計救治受傷人員，科學(xué)有序進(jìn)行現場(chǎng)清理，嚴密監測現場(chǎng)及周邊環(huán)境，有效防范次生事故發(fā)生。四是統籌做好善后安撫和輿論引導工作，及時(shí)協(xié)調有關(guān)方面配合地方政府做好3萬(wàn)余名受影響群眾安撫工作，開(kāi)展社會(huì )輿論引導工作。五是科學(xué)嚴謹組織開(kāi)展事故調查，本著(zhù)實(shí)事求是的原則，深入細致開(kāi)展現場(chǎng)勘驗、調查取證、科學(xué)試驗等工作，盡快查明事故原因，給黨和人民一個(gè)負責任的交代。

　　天津市委、市政府迅速成立事故救援處置總指揮部，由市委代理書(shū)記、市長(cháng)黃興國任總指揮，確定“確保安全、先易后難、分區推進(jìn)、科學(xué)處置、注重實(shí)效”的原則，把全力搜救人員作為首要任務(wù)，以滅火、防爆、防化、防疫、防污染為重點(diǎn)，統籌組

　　織協(xié)調解放軍、武警、公安以及安監、衛生、環(huán)保、氣象等相關(guān)部門(mén)力量，積極穩妥推進(jìn)救援處置工作。共動(dòng)員現場(chǎng)救援處置的人員達1.6萬(wàn)多人，動(dòng)用裝備、車(chē)輛2000多臺，其中解放軍2207人，339臺裝備；武警部隊2368人，181臺裝備；公安消防部隊1728人，195部消防車(chē)；公安其他警種2307人；安全監管部門(mén)危險化學(xué)品處置專(zhuān)業(yè)人員243人；天津市和其他省區市防爆、防化、防疫、滅火、醫療、環(huán)保等方面專(zhuān)家938人，以及其他方面的救援力量和裝備。公安部先后調集河北、北京、遼寧、山東、山西、江蘇、湖北、上海8省市公安消防部隊的化工搶險、核生化偵檢等專(zhuān)業(yè)人員和特種設備參與救援處置。公安消防部隊會(huì )同解放軍（北京軍區衛戍區防化團、解放軍舟橋部隊、預備役力量）、武警部隊等組成多個(gè)搜救小組，反復偵檢、深入搜救，針對現場(chǎng)存放的各類(lèi)危險化學(xué)品的不同理化性質(zhì)，利用泡沫、干沙、干粉進(jìn)行分類(lèi)防控滅火。

　　事故現場(chǎng)指揮部組織各方面力量，有力有序、科學(xué)有效推進(jìn)現場(chǎng)清理工作。按照排查、檢測、洗消、清運、登記、回爐等程序，科學(xué)慎重清理危險化學(xué)品，逐箱甄別確定危險化學(xué)品種類(lèi)和數量，做到一品一策、安全處置，并對進(jìn)出中心現場(chǎng)的人員、車(chē)輛進(jìn)行全面洗消；對事故中心區的污水，第一時(shí)間采取“前堵后封、中間處理”的措施，在事故中心區周?chē)鷺嬛?米高圍埝，封堵4處排?？?、3處地表水溝渠和12處雨污排水管道，把污水封閉在事故中心區內。同時(shí)，對事故中心區及周邊大氣、水、土壤、海洋環(huán)境實(shí)行24小時(shí)不間斷監測，采取針對性防范處置措施，防止環(huán)境污染擴大。9月13日，現場(chǎng)處置清理任務(wù)全部完成，累計搜救出有生命跡象人員17人，搜尋出遇難者遺體157具，清運危險化學(xué)品1176噸、汽車(chē)7641輛、集裝箱13834個(gè)、貨物14000噸。

　?。ㄈ┽t療救治和善后處理情況。

　　國家衛計委和天津市政府組織醫療專(zhuān)家，抽調9000多名醫務(wù)人員，全力做好傷員救治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。由國家級、市級專(zhuān)家組成4個(gè)專(zhuān)家救治組和5個(gè)專(zhuān)家巡視組，逐一摸排傷員傷情，共同制定診療方案；將傷員從最初的45所醫院集中到15所三級綜合醫院和三甲專(zhuān)科醫院，實(shí)行個(gè)性化救治；組建兩支重癥醫學(xué)護理應急隊，精心護理危重癥傷員；抽調59名專(zhuān)家組建7支隊伍，對所有傷員進(jìn)行篩查，跟進(jìn)康復治療；實(shí)施出院傷員與基層醫療機構無(wú)縫銜接，按轄區屬地管理原則，由社區醫療機構免費提供基本醫療；實(shí)施心理危機干預與醫療救治無(wú)縫銜接，做好傷員、犧牲遇難人員家屬、救援人員等人群心理干預工作；同步做好衛生防疫工作，加強居民安置點(diǎn)疾病防控，安置點(diǎn)未發(fā)生傳染病疫情。民政部將犧牲的消防員全部追認為烈士，就高標準進(jìn)行撫恤；天津市政府在依法依規的前提下，給予遇難、失聯(lián)人員家屬和住院的傷殘人員救助補償；組織1025名機關(guān)干部和街道社區工作人員，組成205個(gè)服務(wù)工作組，對遇難、失聯(lián)和重傷人員家屬進(jìn)行面對面接待安撫，傾聽(tīng)訴求，解決實(shí)際困難。

天津表情：濱海爆炸事故后的第一天

　　總的看，在黨中央、國務(wù)院堅強領(lǐng)導下，國務(wù)院工作組團結帶領(lǐng)各有關(guān)方面，勇挑重擔、迎難而上、連續奮戰，現場(chǎng)處置工作有力有序有效，沒(méi)有發(fā)生次生事故災害，沒(méi)有發(fā)生新的人員傷亡，沒(méi)有引發(fā)重大社會(huì )不穩定事件。爆炸發(fā)生前，天津港公安局消防支隊及天津市公安消防總隊初期響應和人員出動(dòng)迅速，指揮員、戰斗員及時(shí)采取措施冷卻控制火勢、疏散在場(chǎng)群眾；爆炸發(fā)生后，面對復雜的危險化學(xué)品事故現場(chǎng)，天津市委、市政府快速反應、果斷決策，迅速協(xié)調組織各方面力量科學(xué)施救、穩妥處置，全力做好人員搜救、傷員救治、隱患排查、環(huán)境監測、現場(chǎng)清理、善后安撫等工作。但是，事故救援處置過(guò)程中也存在不少問(wèn)題：天津市政府應對如此嚴重復雜的危險化學(xué)品火災爆炸事故思想準備、工作準備、能力準備明顯不足；事故發(fā)生后在信息公開(kāi)、輿論應對等方面不夠及時(shí)有效，造成一些負面影響；消防力量對事故企業(yè)存儲的危險化學(xué)品底數不清、情況不明，致使先期處置的一些措施針對性、有效性不強。

　　四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問(wèn)題

　?。ㄒ唬┢髽I(yè)基本情況。

　　瑞海公司成立于2012年11月28日，為民營(yíng)企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實(shí)際控制人為于學(xué)偉和董社軒，員工72人（含實(shí)習員工）。除董社軒外，該公司人員的親屬中無(wú)擔任領(lǐng)導職務(wù)的公務(wù)人員。

　?。ǘ┙?jīng)營(yíng)資質(zhì)許可情況。

　　2013年1月24日，瑞海公司取得天津市交通運輸和港口管理局發(fā)放的《港口經(jīng)營(yíng)許可證》，該證準予瑞海公司 “在港區從事倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)”（危險貨物經(jīng)營(yíng)除外），有效期至2013年7月24日。在此期間，該公司未開(kāi)展普通貨物經(jīng)營(yíng)。

　　2013年4月8日，天津市交通運輸和港口管理局批復同意瑞海公司關(guān)于“開(kāi)展8、9類(lèi)危險貨物作業(yè)”的申請，有效期至2013年7月24日。5月18日，瑞海公司首次開(kāi)展8、9類(lèi)危險貨物經(jīng)營(yíng)和作業(yè)。7月11日，天津市交通運輸和港口管理局批復同意瑞海公司“從事2、3、4、5、6類(lèi)危險貨物裝箱及運抵業(yè)務(wù)，暫不得從事儲存及拆箱業(yè)務(wù)”，有效期至2013年10月16日。但是，瑞海公司在當年6月4日即開(kāi)始2、3、4、5、6類(lèi)危險貨物經(jīng)營(yíng)和作業(yè)。兩項批復到期后，天津市交通運輸和港口管理局分別于2013年7月、10月同意瑞海公司危險貨物作業(yè)延期至2014年1月11日。到期后，瑞海公司未申請延期，但仍繼續從事危險貨物經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

　　2013年5月7日，天津海關(guān)批準瑞海公司設立運抵區，12月13日批準瑞海公司運抵區面積由3150平方米增加至5838平方米。

　　2014年1月12日至2014年4月15日，瑞海公司無(wú)許可證、無(wú)批復從事危險貨物倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)。

　　2014年4月16日，天津市交通運輸和港口管理局出具審批表，同意瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)自2014年4月16日至10月16日試運行。2014年5月4日，天津市交通運輸和港口管理局批復同意瑞海公司“在試運行期間從事港口倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)”，儲存2、3、4、5、6、8、9類(lèi)危險貨物，有效期自2014年4月16日至2014年10月16日。到期后，瑞海公司未申請延期，但繼續從事危險貨物倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)。

　　2014年10月17日至2015年6月22日，瑞海公司在無(wú)許可證、無(wú)批復的情況下，從事危險貨物倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)。

　　2015年5月27日，天津市交通運輸委員會(huì )對瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造工程進(jìn)行竣工驗收，驗收合格。

　　2015年6月23日，瑞海公司取得了天津市交通運輸委員會(huì )核發(fā)的《港口經(jīng)營(yíng)許可證》及《港口危險貨物作業(yè)附證》。

　　至此，瑞海公司正式取得在港口從事危險貨物倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)和作業(yè)的合法資質(zhì)（資質(zhì)審批過(guò)程見(jiàn)附件1）。

　　期間，瑞海公司先后辦理過(guò)4次工商營(yíng)業(yè)執照變更登記：

　　2013年1月24日，經(jīng)營(yíng)范圍由“倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)（?；烦?、港區內除外）”變更為“在港區內從事倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)（?；烦猓?。變更后，瑞海公司可在港區內從事危險化學(xué)品以外的普通貨物倉儲業(yè)務(wù)。

　　2014年5月8日，經(jīng)營(yíng)范圍由“在港區內從事倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)（?；烦猓弊兏鼮椤霸诟蹍^內從事倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)（以津交港發(fā)〔2014〕59號批復第二項批準內容為準，有效期2014年10月16日）”；由“裝卸搬運（港區內除外）”變更為“裝卸搬運”。變更后，瑞海公司可在港區內從事2、3、4、5、6、8、9類(lèi)危險貨物倉儲業(yè)務(wù)以及裝卸搬運業(yè)務(wù)。

　　2015年1月29日，法定代表人由李亮變更為只峰，注冊資本由5000萬(wàn)元增至1億元。

　　2015年6月29日，經(jīng)營(yíng)范圍由“在港區內從事倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)（以津交港發(fā)〔2014〕59號批復第二項批準內容為準，有效期限至2014年10月16日）”變更為“在港區內從事裝卸、倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)[以中華人民共和國港口經(jīng)營(yíng)許可證（津）港經(jīng)證（ZC-543-03）號為準]”。

　?。ㄈ┤鸷９疚ｋU品倉庫存放危險貨物情況。

　　瑞海公司危險品倉庫東至躍進(jìn)路，西至中聯(lián)建通物流公司，南至吉運一道，北至吉運二道，占地面積46226平方米，其中運抵區面積5838平方米，設在堆場(chǎng)的西北側。

　　經(jīng)調查，事故發(fā)生前，瑞海公司危險品倉庫內共儲存危險貨物7大類(lèi)、111種，共計11383.79噸，包括硝酸銨800噸，氰化鈉680.5噸，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37噸。其中，運抵區內共儲存危險貨物72種、4840.42噸，包括硝酸銨800噸，氰化鈉360噸，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片48.17噸（危險品倉庫和運抵區內危險貨物具體種類(lèi)及數量見(jiàn)附件2、3）。

　?。ㄋ模┐嬖诘闹饕獑?wèn)題。

　　瑞海公司違法違規經(jīng)營(yíng)和儲存危險貨物，安全管理極其混亂，未履行安全生產(chǎn)主體責任，致使大量安全隱患長(cháng)期存在。

　　1.嚴重違反天津市城市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃，未批先建、邊建邊經(jīng)營(yíng)危險貨物堆場(chǎng)。2013年3月16日，瑞海公司違反《城鄉規劃法》第9條、第40條①、《安全生產(chǎn)法》第25條②、《港口法》第15條③、《環(huán)境影響評價(jià)法》第25條④、《消防法》第11條⑤、《建設工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）第11條⑥、《國務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》（國發(fā)〔2004〕20號）第2條第3項⑦、《港口危險貨物安全管理規定》（交通運輸部令2012年第9號）第5條⑧等法律法規的有關(guān)規定，違反《天津市城市總體規劃》和2009年10月《濱海新區西片區、北塘分區等區域控制性詳細規劃》（津濱管字〔2009〕115號）和2010年4月《濱海新區北片區、核心區、南片區控制性詳細規劃》（津濱政函〔2010〕26號）關(guān)于事發(fā)區域為現代

　?、佟冻青l規劃法》第9條規定：任何單位和個(gè)人都應當遵守經(jīng)依法批準并公布的城鄉規劃，服從規劃管理……。第40條規定：在城市、鎮規劃區內進(jìn)行建筑物、構筑物、道路、管線(xiàn)和其他工程建設的，建設單位或者個(gè)人應當向城市、縣人民政府城鄉規劃主管部門(mén)或者省、自治區、直轄市人民政府確定的鎮人民政府申請辦理建設工程規劃許可證。

　?、凇栋踩a(chǎn)法》第25條規定：礦山建設項目和用于生產(chǎn)、儲存危險物品的建設項目，應當分別按照國家有關(guān)規定進(jìn)行安全條件論證和安全評價(jià)。

　?、邸陡劭诜ā返?5條規定：建設港口工程項目，應當依法進(jìn)行環(huán)境影響評價(jià)。

　?、堋董h(huán)境影響評價(jià)法》第25條規定：建設項目的環(huán)境影響評價(jià)文件未經(jīng)法律規定的審批部門(mén)審查或者審查后未予批準的，該項目審批部門(mén)不得批準其建設，建設單位不得開(kāi)工建設。

　?、荨断婪ā返?1條規定：國務(wù)院公安部門(mén)規定的大型人員密集場(chǎng)所和其他特殊建設工程，建設單位應當將消防設計文件報送公安機關(guān)消防機構審核。

　?、蕖督ㄔO工程質(zhì)量管理條例》第11條規定：建設單位應當將施工圖設計文件報縣級以上人民政府建設行政主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)審查。施工圖設計文件審查的具體辦法，由國務(wù)院建設行政主管部門(mén)會(huì )同國務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)制定。施工圖設計文件未經(jīng)審查批準的，不得使用。

　?、摺秶鴦?wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》第2條第3項規定：對于《政府核準的投資項目目錄》以外的企業(yè)投資項目，實(shí)行備案制，除國家另有規定外，由企業(yè)按照屬地原則向地方政府投資主管部門(mén)備案。

　?、唷陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第5條規定：新建、改建、擴建從事港口危險貨物作業(yè)的建設項目由港口行政管理部門(mén)進(jìn)行安全條件審查。未經(jīng)安全條件審查通過(guò)，港口建設項目不得開(kāi)工建設。

　　物流和普通倉庫區域的有關(guān)規定，在未取得立項備案、規劃許可、消防設計審核、安全評價(jià)審批、環(huán)境影響評價(jià)審批、施工許可等必需的手續的情況下，在現代物流和普通倉儲區域違法違規自行開(kāi)工建設危險貨物堆場(chǎng)改造項目，并于當年8月底完工。8月中旬，當堆場(chǎng)改造項目即將完工時(shí)，瑞海公司才向有關(guān)部門(mén)申請立項備案、規劃許可等手續。2013年8月13日，天津市發(fā)改委才對這一堆場(chǎng)改造工程予以立項。而且，該公司自2013年5月18日起就開(kāi)展了危險貨物經(jīng)營(yíng)和作業(yè)，屬于邊建設邊經(jīng)營(yíng)。

　　2.無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)。按照有關(guān)法律法規，在港區內從事危險貨物倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的企業(yè)，必須同時(shí)取得《港口經(jīng)營(yíng)許可證》和《港口危險貨物作業(yè)附證》，但瑞海公司在2015年6月23日取得上述兩證前實(shí)際從事危險貨物倉儲業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的兩年多時(shí)間里，除2013年4月8日至2014年1月11日、2014年4月16日至10月16日期間依天津市交通運輸和港口管理局的相關(guān)批復經(jīng)營(yíng)外，2014年1月12日至4月15日、2014年10月17日至2015年6月22日共11個(gè)月的時(shí)間里既沒(méi)有批復，也沒(méi)有許可證，違法從事港口危險貨物倉儲經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

　　3.以不正當手段獲得經(jīng)營(yíng)危險貨物批復。瑞海公司實(shí)際控制人于學(xué)偉在港口危險貨物物流企業(yè)從業(yè)多年，很清楚在港口經(jīng)營(yíng)危險貨物物流企業(yè)需要行政許可，但正規的行政許可程序需要經(jīng)過(guò)多個(gè)部門(mén)審批，費時(shí)較長(cháng)。為了達到讓企業(yè)快速運營(yíng)、盡快盈利的目的，于學(xué)偉通過(guò)送錢(qián)、送購物卡（券）和出資邀請打高爾夫、請客吃飯等不正當手段，拉攏原天津市交通運輸和港口管理

　　局副局長(cháng)李志剛和天津市交通運輸委員會(huì )港口管理處處長(cháng)馮剛，要求在行政審批過(guò)程中給瑞海公司提供便利。李志剛濫用職權，違規給瑞海公司先后五次出具相關(guān)批復，而這種批復除瑞海公司外從未對其他企業(yè)用過(guò)。同時(shí)，瑞海公司另一實(shí)際控制人董社軒也利用其父親曾任天津港公安局局長(cháng)的關(guān)系，在港口審批、監管方面打通關(guān)節，對瑞海公司得以無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)也起了很大作用。

　　4.違規存放硝酸銨。瑞海公司違反《集裝箱港口裝卸作業(yè)安全規程》（GB11602-2007）第4.4條①和《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第5.3.1條的規定②，在運抵區多次違規存放硝酸銨，事發(fā)當日在運抵區違規存放硝酸銨高達800噸。

　　5.嚴重超負荷經(jīng)營(yíng)、超量存儲。瑞海公司2015年月周轉貨物約6萬(wàn)噸，是批準月周轉量③的14倍多。多種危險貨物嚴重超超量?jì)Υ?，事發(fā)時(shí)硝酸鉀存儲量1342.8噸，超設計最大存儲量53.7倍；硫化鈉存儲量484噸，超設計最大存儲量19.4倍；氰化鈉存儲量680.5噸，超設計最大儲存量42.5倍。

　　6.違規混存、超高堆碼危險貨物。瑞海公司違反《港口危險貨物安全管理規定》（交通運輸部令2012年第9號）第35條第2款④和《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第5.3.4

　?、佟都b箱港口裝卸作業(yè)安全規程》第4.4條：危險貨物集裝箱應按JT397和其他有關(guān)危險貨物運輸、保管等規則進(jìn)行裝卸和儲存。

　?、凇段ｋU貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》第5.3.1條：危險貨物集裝箱應在專(zhuān)門(mén)區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類(lèi)物質(zhì)的危險貨物集裝箱，應實(shí)行直裝直取，不準在港內存放。

　?、厶旖蚴袨I海新區行政審批局津濱審批批準〔2014〕753號批復：瑞海公司設計危險品年周轉量5萬(wàn)噸左右。

　?、堋陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第35條第2款：危險貨物的儲存方式、方法以及儲存數量應當符合國家標準或者國家有關(guān)規定。

　　5.3.4條的規定①以及《集裝箱港口裝卸作業(yè)安全規程》（GB11602-2007）第8.3條②的規定，不僅將不同類(lèi)別的危險貨物混存，間距嚴重不足，而且違規超高堆碼現象普遍，4層甚至5層的集裝箱堆垛大量存在。

　　7.違規開(kāi)展拆箱、搬運、裝卸等作業(yè)。瑞海公司違反《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第6.1.4條③，在拆裝易燃易爆危險貨物集裝箱時(shí)，沒(méi)有安排專(zhuān)人現場(chǎng)監護，使用普通非防爆叉車(chē)；對委托外包的運輸、裝卸作業(yè)安全管理嚴重缺失，在硝化棉等易燃易爆危險貨物的裝箱、搬運過(guò)程中存在用叉車(chē)傾倒貨桶、裝卸工滾桶碼放等野蠻裝卸行為。

　　8.未按要求進(jìn)行重大危險源登記備案。瑞海公司沒(méi)有按照《危險化學(xué)品安全管理條例》(國務(wù)院令第591號)第25條第2款④、《港口危險貨物安全管理規定》（交通運輸部令2012年第9號）第36條第2款⑤、第38條⑥和《港口危險貨物重大危險源監督管理辦法》（交水發(fā)〔2013〕274號）第2條第1款、第11條第1款①等有關(guān)規定，對本單位的港口危險貨物存儲場(chǎng)所進(jìn)行重大危險源辨識評估，也沒(méi)有將重大危險源向天津市交通運輸部門(mén)進(jìn)行登記備案。

　?、佟段ｋU貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》第5.3.4條：易燃易爆危險貨物集裝箱，最高只許堆碼兩層，其他危險貨物集裝箱不超過(guò)三層，并根據不同性質(zhì)的危險貨物，做好有效隔離。

　?、凇都b箱港口裝卸作業(yè)安全規程》第8.3條：貨場(chǎng)內應設置冷藏集裝箱和危險貨物集裝箱用箱區。危險貨物集裝箱區應與其他箱區隔離，箱內貨物性質(zhì)與施救互抵的危險貨物集裝箱應分類(lèi)和分隔堆放。

　?、邸段ｋU貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》第6.1.4條：拆、裝易燃易爆危險貨物集裝箱，應使用防爆型電器設備和不會(huì )摩擦產(chǎn)生火花的工具，并有專(zhuān)人負責現場(chǎng)監護。

　?、堋段ｋU化學(xué)品安全管理條例》第25條第2款：對劇毒化學(xué)品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險化學(xué)品，儲存單位應當將其儲存數量、儲存地點(diǎn)以及管理人員的情況，報所在地縣級人民政府安全監督管理部門(mén)（在港區儲存的，報港口行政管理部門(mén)）和公安機關(guān)備案。

　?、荨陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第36條第2款：對劇毒化學(xué)品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險貨物，危險貨物港口經(jīng)營(yíng)人應當將其儲存數量、儲存地點(diǎn)以及管理措施、管理人員等情況，報所在地港口行政管理部門(mén)備案。

　?、蕖陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第38條：危險貨物港口經(jīng)營(yíng)人應當根據有關(guān)規定，進(jìn)行重大危險源辨識，確定重大危險源級別，進(jìn)行分級管理，對本單位的重大危險源登記建檔，并報送所在地港口行政管理部門(mén)備案。對涉及船舶航行、作業(yè)安全的重大危險源信息，港口行政管理部門(mén)應當及時(shí)通報海事管理機構。

　　9.安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失。瑞海公司違反《危險化學(xué)品安全管理條例》（國務(wù)院令第591號）第44條②和《港口危險貨物安全管理規定》（交通運輸部令2012年第9號）第17條第3款③的有關(guān)規定，部分裝卸管理人員沒(méi)有取得港口相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的從業(yè)資格證書(shū)，無(wú)證上崗。該公司部分叉車(chē)司機沒(méi)有取得危險貨物岸上作業(yè)資格證書(shū)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)相關(guān)危險貨物作業(yè)安全知識培訓，對危險品防護知識的了解僅限于現場(chǎng)不準吸煙、車(chē)輛要帶防火帽等，對各類(lèi)危險物質(zhì)的隔離要求、防靜電要求、事故應急處置方法等均不了解。

　　10.未按規定制定應急預案并組織演練。瑞海公司未按《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定》（公安部令第61號）第40條④的規定，針對理化性質(zhì)各異、處置方法不同的危險貨物制定針對性的應急處置預案，組織員工進(jìn)行應急演練；未履行與周邊企業(yè)的安全告知書(shū)和安全互保協(xié)議。事故發(fā)生后，沒(méi)有立即通知周邊企業(yè)采取安全撤離等應對措施，使得周邊企業(yè)的員工不能第一時(shí)間疏散，導致人員傷亡情況加重。

　?、佟陡劭谖ｋU貨物重大危險源監督管理辦法（試行）》第2條第1款：港口危險貨物重大危險源的辨識評估、登記建檔、備案核銷(xiāo)及其監督管理等，適用本辦法。第11條第1款：港口經(jīng)營(yíng)人在對港口重大危險源進(jìn)行辨識、分級，并完成港口重大危險源安全評估報告后，應將港口重大危險源備案申請表和第10條規定的檔案材料（其中第五項規定的文字資料只需提供清單），向所在地港口行政管理部門(mén)備案。對涉及船舶航行、作業(yè)安全的重大危險源信息，港口行政管理部門(mén)應當及時(shí)通報海事管理機構。

　?、凇段ｋU化學(xué)品安全管理條例》第44條：危險化學(xué)品道路運輸企業(yè)、水路運輸企業(yè)的駕駛人員、船員、裝卸管理人員、押運人員、申報人員、集裝箱裝箱現場(chǎng)檢查員應當經(jīng)交通運輸主管部門(mén)考核合格，取得從業(yè)資格。具體辦法由國務(wù)院交通運輸主管部門(mén)制定。

　?、邸陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第17條第3款：從事港口危險貨物作業(yè)的港口經(jīng)營(yíng)人，企業(yè)主要負責人，危險貨物裝卸管理人員、申報人員、集裝箱裝箱現場(chǎng)檢查員以及其他從業(yè)人員應當按照相關(guān)法律法規的規定取得相應的從業(yè)資格證書(shū)。

　?、堋稒C關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定》第40條：消防安全重點(diǎn)單位應當按照滅火和應急疏散預案，至少每半年進(jìn)行一次演練，并結合實(shí)際，不斷完善預案。

五、有關(guān)地方政府及部門(mén)和中介機構存在的主要問(wèn)題

　?。ㄒ唬┨旖蚴薪煌ㄟ\輸委員會(huì )（原天津市交通運輸和港口管理局）濫用職權，違法違規實(shí)施行政許可和項目審批；玩忽職守，日常監管?chē)乐厝笔А?/p>

　　1.違法違規審批許可。違反《港口法》第24條①、《港口經(jīng)營(yíng)管理規定》（交通運輸部令2009年第13號）第12條第1款②、《港口危險貨物安全管理規定》（交通運輸部令2009年第9號）第18條第4項③和第19條第2款④的規定，在明知瑞海公司未取得安全評價(jià)審批、環(huán)境影響評價(jià)審批、安全設施專(zhuān)項驗收等法定審批許可手續，不具備港口危險貨物作業(yè)條件的情況下，以批復形式違法批準瑞海公司從事港口危險貨物經(jīng)營(yíng)；違反《關(guān)于做好實(shí)施工作的通知》（交水發(fā)〔2010〕46號）第2條第5項⑤的規定，于2014年5月4日以批復的形式批準瑞海公司港口危險貨物經(jīng)營(yíng)試運營(yíng)資質(zhì)，沒(méi)有同時(shí)核發(fā)《港口經(jīng)營(yíng)許可證》和《港口危險貨物作業(yè)附證》，且試運營(yíng)時(shí)間提前至同年4月16日；在瑞海公司2014年10月17日至2015年6月22日試運營(yíng)資質(zhì)到期、處于無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)狀態(tài)的情況下，違反《港口法》第22條第1款①和《港口危險貨物安全管理規定》第20條第2款②的規定，以換證方式代替新證審批，于2015年6月23日向瑞海公司頒發(fā)《港口經(jīng)營(yíng)許可證》和《港口危險貨物作業(yè)附證》；對給瑞海公司核發(fā)《港口經(jīng)營(yíng)許可證》、《港口危險貨物作業(yè)附證》和給予瑞海公司危險貨物經(jīng)營(yíng)資質(zhì)批復的信息，未按照《港口法》第22條第2款③、《政府信息公開(kāi)條例》（國務(wù)院令第492號）第9條第1項④和《港口經(jīng)營(yíng)管理規定》第12條第1款⑤的規定向社會(huì )公開(kāi)。

　　2.違法違規審查項目。明知瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目未批先建，沒(méi)有按照《港口法》第46條⑥、《危險化學(xué)品安全管理條例》第76條第2款⑦、《港口危險貨物安全管理規定》第52條①的規定，對瑞海公司的違法違規行為進(jìn)行查處，未及時(shí)制止并督促整改；對中濱海盛安全評價(jià)公司、天津市化工設計院等機構出具的不符合法律法規、標準且與實(shí)際不符的安全評價(jià)報告、安全設施設計專(zhuān)篇、初步設計以及天津水運安全評審中心組織的評審結果，沒(méi)有嚴格依據有關(guān)法律法規和技術(shù)標準進(jìn)行審查把關(guān)，致使瑞海公司未批先建和違反有關(guān)法律法規及技術(shù)標準的危險貨物堆場(chǎng)改造項目得以驗收通過(guò)。

　?、佟陡劭诜ā返?2條第1款：從事港口經(jīng)營(yíng)，應當向港口行政管理部門(mén)書(shū)面申請取得港口經(jīng)營(yíng)許可，并依法辦理工商登記。

　?、凇陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第20條第2款：危險貨物港口經(jīng)營(yíng)人應當在《港口經(jīng)營(yíng)許可證》有效期屆滿(mǎn)之日30日以前，向《港口經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)證機關(guān)申請辦理延續手續。

　?、邸陡劭诜ā返?2條第2款：港口行政管理部門(mén)實(shí)施港口經(jīng)營(yíng)許可，應當遵循公開(kāi)、公正、公平的原則。

　?、堋墩畔⒐_(kāi)條例》第9條第1項：行政機關(guān)對涉及公民、法人或者其他組織切身利益的政府信息應當主動(dòng)公開(kāi)。

　?、荨陡劭诮?jīng)營(yíng)管理規定》第12條第1款：符合資質(zhì)條件的，由港口行政管理部門(mén)發(fā)給《港口經(jīng)營(yíng)許可證》，并通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò )或者報刊公布。

　?、蕖陡劭诜ā返?6條：未經(jīng)依法批準，在港口建設危險貨物作業(yè)場(chǎng)所的，由港口行政管理部門(mén)責令停止建設或者使用，限期改正，可以處五萬(wàn)元以下罰款。

　?、摺段ｋU化學(xué)品安全管理條例》第76條第2款：未經(jīng)安全條件審查，新建、改建、擴建儲存、裝卸危險化學(xué)品的港口建設項目的，由港口行政管理部門(mén)依照前款規定予以處罰。

　　3.日常監管?chē)乐厝笔?。沒(méi)有嚴格履行監管職責，沒(méi)有依據《港口法》第48條第1款第1項②、《港口經(jīng)營(yíng)管理規定》第36條第1款第1項③、《港口危險貨物安全管理規定》第54條④的規定對瑞海公司無(wú)證經(jīng)營(yíng)危險貨物的行為予以查處；沒(méi)有嚴格依照《危險化學(xué)品安全管理條例》第25條第2款⑤、《港口危險貨物安全管理規定》第36條第2款⑥規定落實(shí)港口重大危險源管理制度，建立重大危險源管理臺賬，督促瑞海公司按照有關(guān)規定進(jìn)行重大危險源備案；疏于安全監督檢查，未按照《港口危險貨物安全管理規定》第48條第1款①規定實(shí)施監督檢查，沒(méi)有發(fā)現瑞海公司違反《港口危險貨物安全管理規定》第35條第2款②和《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第5.3.4條③以及《集裝箱港口裝卸作業(yè)安全規程》（GB11602-2007）第8.3條④的規定，超高碼放、超量存放危險貨物集裝箱，以及危險貨物集裝箱間距不足、貨品混放等問(wèn)題，尤其沒(méi)有發(fā)現瑞海公司違反國家標準《集裝箱港口裝卸作業(yè)安全規程》（GB11602-2007）第4.4條⑤和行業(yè)標準《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第5.3.1條⑥有關(guān)爆炸品和硝酸銨類(lèi)危險貨物集裝箱應直裝直取、不準在港內存放的規定，在港區堆場(chǎng)內存放大量硝酸銨類(lèi)貨物的問(wèn)題，未及時(shí)查處和督促整改，導致事故損失和影響擴大。

　?。ǘ┨旖蚋郏瘓F）有限公司在履行監督管理職責方面玩忽職守，個(gè)別部門(mén)和單位弄虛作假、違規審批，對港區危險品倉庫監管缺失。

　?、佟陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第48條第1款：所在地港口行政管理部門(mén)應當依法對港口危險貨物作業(yè)實(shí)施監督檢查，對危險貨物裝卸、儲存區域進(jìn)行重點(diǎn)巡查。

　?、凇陡劭谖ｋU貨物安全管理規定》第35條第2款：危險貨物的儲存方式、方法以及儲存數量應當符合國家標準或者國家有關(guān)規定。

　?、邸段ｋU貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》第5.3.4條：易燃易爆危險貨物集裝箱，最高只許堆碼兩層，其他危險貨物集裝箱不超過(guò)三層，并根據不同性質(zhì)的危險貨物，做好有效隔離。

　?、堋都b箱港口裝卸作業(yè)安全規程》第8.3條：貨場(chǎng)內應設置冷藏集裝箱和危險貨物集裝箱用箱區。危險貨物集裝箱區應與其他箱區隔離，箱內貨物性質(zhì)與施救互抵的危險貨物集裝箱應分類(lèi)和分隔堆放。

　?、荨都b箱港口裝卸作業(yè)安全規程》第4.4條：危險貨物集裝箱應按JT3 97和其他有關(guān)危險貨物運輸、保管等規則進(jìn)行裝卸和儲存。

　?、蕖段ｋU貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》第5.3.1條：危險貨物集裝箱應在專(zhuān)門(mén)區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類(lèi)物質(zhì)的危險貨物集裝箱，應實(shí)行直裝直取，不準在港內存放。

　　天津港（集團）有限公司未履行港區安全生產(chǎn)管理職責，未統籌協(xié)調港區企業(yè)的危險貨物安全管理工作；對天津港公安局及其消防支隊防火工作督促指導不力；違反天津市城市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃，對其下屬的天津港建設公司幫助瑞海公司騙取規劃許可、集團規劃建設部規劃許可初審把關(guān)不嚴格，對質(zhì)量監督站違規辦理工程質(zhì)量監督手續問(wèn)題失察；港區內長(cháng)期違反直裝直取規定堆存硝酸銨類(lèi)貨物，導致事故危害擴大。天津港建設公司弄虛作假，將瑞海公司規劃許可申請材料中擬建項目“危品庫”修改為“倉庫”，卻保留申請材料所附平面圖中“危品庫”標注，幫助瑞海公司以欺騙手段取得規劃許可。天津港（集團）有限公司規劃建設部違反《天津市規劃建設項目審批業(yè)務(wù)管理指導手冊》①的規定，發(fā)現瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目規劃設計方案、規劃許可申報表與所附平面圖在擬建項目這一關(guān)鍵信息上表述不一致（規劃許可證中建設項目為“倉庫一”、“倉庫二”，許可證所附平面圖中卻標注為“危品庫一”、“危品庫二”）時(shí)，仍出具同意的初審意見(jiàn)。天津港建設工程質(zhì)量安全監督站對瑞海公司未進(jìn)行施工招標投標且未取得施工許可建設危險貨物堆場(chǎng)的行為，沒(méi)有予以制止②；違反原建設部《建設工程質(zhì)量監督機構監督工作指南》（建建質(zhì)〔2000〕38號）第1條①的規定，違法進(jìn)行建設工程質(zhì)量安全監督。天津港公安局對所屬消防支隊疏于防火監督檢查、未按規定對港區危險品倉庫實(shí)施監管失察失管；對港區危險貨物儲存底數不清，未按規定實(shí)施消防監督檢查；未對轄區內危險品倉庫的火災預防工作進(jìn)行專(zhuān)題研究部署。天津港公安局消防支隊在瑞海公司未提供建設工程規劃許可的情況下，違反《建設工程消防監督管理規定》（公安部令第119號）第15條第2款②的規定，錯誤地依據天津市規劃局文件③，出具消防設計審核意見(jiàn)書(shū)，進(jìn)行消防設計驗收時(shí)未查驗消防設計審核意見(jiàn)書(shū)中提及的危品庫一（甲類(lèi)）有關(guān)防爆措施情況；未按規定實(shí)施日常消防監督檢查，雖多次到瑞海公司，但從未進(jìn)入危險貨物堆場(chǎng)中的海關(guān)監管區，也未發(fā)現并糾正集裝箱阻塞消防通道問(wèn)題。

　?。ㄈ┨旖蚝ｊP(guān)系統違法違規審批許可，玩忽職守，未按規定開(kāi)展日常監管。

　　1.違法違規審批許可。在審批瑞海公司設立海關(guān)監管場(chǎng)所和變更監管場(chǎng)所面積申請時(shí)，沒(méi)有根據《海關(guān)實(shí)施行政許可法辦法》（海關(guān)總署令第117號）第28條第1、2款①和《海關(guān)監管場(chǎng)所管理辦法》（海關(guān)總署令第171號）第7條第1款第1項第2項②、第11條③規定，審查瑞海公司的工商營(yíng)業(yè)執照的經(jīng)營(yíng)范圍，未發(fā)現瑞海公司超出工商營(yíng)業(yè)執照經(jīng)營(yíng)范圍申請從事危險貨物經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的問(wèn)題；違反《海關(guān)監管場(chǎng)所管理辦法》第9條第1款④規定，在未作出批準設立海關(guān)監管場(chǎng)所決定之前已經(jīng)進(jìn)行了單項驗收；違反《海關(guān)監管場(chǎng)所管理辦法》第9條第2款⑤規定，在未頒發(fā)《注冊登記證書(shū)》的情況下，違規提前給瑞海公司開(kāi)通發(fā)送運抵報告權限，允許其提前經(jīng)營(yíng)危險貨物。

　　2.未按規定開(kāi)展日常監管。沒(méi)有根據《海關(guān)實(shí)施行政許可法辦法》第57條第1款第4項⑥的規定，及時(shí)查處瑞海公司在無(wú)證期間違法從事危險貨物報關(guān)申報業(yè)務(wù)的行為，未撤銷(xiāo)其海關(guān)監管場(chǎng)所注冊登記；對瑞海公司違規發(fā)送危險貨物運抵報告的行為，未按照天津海關(guān)2011年第6號公告第3條第3款⑦規定，責令瑞海公司自查整頓，繼續在系統或業(yè)務(wù)流程上接受瑞海公司運抵報告傳輸，放縱其違法違規經(jīng)營(yíng)；未對瑞海公司違反《海關(guān)監管場(chǎng)所管理辦法》第17條第2款①堆放危險貨物的行為進(jìn)行糾正；未執行《海關(guān)行業(yè)標準管理辦法（試行）》（海關(guān)總署令第140號）第5條第2款②的規定，沒(méi)有監督檢查和制止瑞海公司海關(guān)監管場(chǎng)所內存放大量應直裝直取的危險貨物及危險貨物堆場(chǎng)作業(yè)和貨場(chǎng)堆碼、間隔存放不符合國家強制性標準《集裝箱港口裝卸作業(yè)安全規程》（GB 11602-2007）第4.4條③、第8.3條④及《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第5.3.1條⑤的行為。

　?。ㄋ模┨旖蚴邪踩O管部門(mén)玩忽職守，未按規定對瑞海公司開(kāi)展日常監督管理和執法檢查，也未對安全評價(jià)機構進(jìn)行日常監管。

　　天津市安全監管局⑥未認真履行危險化學(xué)品綜合監管職責，未指導協(xié)調督促相關(guān)部門(mén)共同開(kāi)展港區危險化學(xué)品監管工作；未按職責對安全評價(jià)機構中濱海盛安全評價(jià)公司監督管理。

　　濱海新區安全監管局①未認真履行危險化學(xué)品綜合監管和屬地監管職責、未按規定對下屬第一分局和派出機構安監站進(jìn)行督促檢查；組織開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)和安全生產(chǎn)檢查工作不力，對瑞海公司長(cháng)期違法儲存危險化學(xué)品的安全隱患失察。

　　濱海新區安全監管局第一分局②未對瑞海公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，明知該公司從事危險化學(xué)品存儲業(yè)務(wù)，仍作為一般工貿行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行監管。

　　天津港集裝箱物流園區安全生產(chǎn)監督檢查站③作為天津市濱海新區安監局的派出機構，日常檢查發(fā)現瑞海公司從事危險化學(xué)品存儲業(yè)務(wù)后，未查驗瑞海公司危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和相關(guān)證照，也未對危險化學(xué)品作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。

　?。ㄎ澹┨旖蚴幸巹澓蛧临Y源管理部門(mén)玩忽職守，在行政許可中存在多處違法違規行為。

　　天津市規劃局對濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目規劃許可工作中存在的違法違規問(wèn)題失察；對濱海新區規劃和國土資源管理局違反《行政許可法》第24條①規定委托天津港（集團）有限公司對港區內建設項目進(jìn)行規劃許可初審的行為未予制止；未糾正濱海新區違反天津市城市總體規劃問(wèn)題；未糾正濱海新區控制性詳細規劃中按照工業(yè)用地標準②將倉儲用地容積率由上限控制調整為下限控制的問(wèn)題。

　　濱海新區規劃和國土資源管理局嚴重違反天津市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃③，違反《天津市規劃建設項目審批業(yè)務(wù)管理指導手冊》④的規定，在給瑞海公司危險品堆場(chǎng)改造項目發(fā)放的建設項目規劃許可證和所附平面圖中對建設項目關(guān)鍵信息表述不一致⑤，導致瑞海公司在非危險品物流用地⑥中早已建成的危險品倉庫最終取得規劃許可并通過(guò)規劃竣工驗收；違反《行政許可法》第24條⑦的規定，違法委托天津港（集團）有限公司對港區內建設項目進(jìn)行規劃許可初審；未按照住房和城鄉建

設部《建設用地容積率管理辦法》（建規〔2012〕22號）第9條①的規定，違反程序調整瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目所在地塊的規劃條件，按照工業(yè)用地標準將濱海新區控制性詳細規劃中倉儲用地容積率由上限控制調整為下限控制。

　　在審批瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目規劃許可時(shí)，未按照《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)業(yè)條件和技術(shù)要求》（GB18265－2000）第6.1.1條②的規定對危險品倉庫與周邊居民區、交通干線(xiàn)的安全距離進(jìn)行審查；未按照天津市規劃局、濱海新區規劃和國土資源管理局對外公布的相關(guān)工作規范要求③進(jìn)行現場(chǎng)踏勘，未發(fā)現瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目在申請規劃許可時(shí)已經(jīng)建成并投入運營(yíng)的問(wèn)題④。

　　對《城鄉規劃法》第64條⑤和《天津市規劃局關(guān)于加強天津市城鄉規劃監督檢查工作的通知》（規監字〔2012〕454號）①規定的日常區域巡查職責落實(shí)不到位，未發(fā)現瑞海公司危險品堆場(chǎng)改造項目未批先建的問(wèn)題。

　?。┨旖蚴惺袌?chǎng)和質(zhì)量監督部門(mén)對瑞海公司日常監管缺失。

　　天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理委員會(huì )未按照《特種設備安全法》第57條第1款②和《特種設備安全監察條例》（國務(wù)院令第549號）第4條③的規定，對天津港區內特種設備使用單位進(jìn)行監督檢查，致使天津港區內作業(yè)的特種設備長(cháng)期未按規定在特種設備安全監督管理部門(mén)登記并接受日常監管。未按職責對濱海新區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局工作指導檢查，對其存在的問(wèn)題失察。

　　濱海新區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局未按照《特種設備安全法》第57條第1款④和《特種設備安全監察條例》（國務(wù)院令第549號）第4條⑤的規定，對瑞海公司進(jìn)行特種設備的安全監督檢查，特種設備及其操作人員、管理人員處于管理空白狀態(tài)，存在無(wú)證上崗的問(wèn)題。未嚴格履行本部門(mén)“三定方案”中的“市場(chǎng)主體的登記注冊工作并監督管理，承擔依法查處取締無(wú)照經(jīng)營(yíng)的責任”的職責，未嚴格執行《公司登記管理條例》（國務(wù)院令第451號）第20條第2款第8項①、《公司法》第10條②的規定，在瑞海公司工商登記注冊時(shí)未發(fā)現登記住所不具備企業(yè)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的條件和住所證明材料無(wú)日期等不符合法定要求的問(wèn)題；對瑞海公司的日常監管缺失，未及時(shí)發(fā)現并處理瑞海公司異地無(wú)照經(jīng)營(yíng)的違法行為。

　?。ㄆ撸┨旖蚝Ｊ虏块T(mén)培訓考核不規范，玩忽職守，未按規定對危險貨物集裝箱現場(chǎng)開(kāi)箱檢查進(jìn)行日常監管。

　　天津海事局在組織“船載危險貨物申報員”和“集裝箱裝箱現場(chǎng)檢查員”培訓考核工作中，存在培訓簽到表代簽、考核試卷無(wú)評分標準、判分隨意的問(wèn)題。未按規定對所屬北疆海事局和東疆海事局工作督促指導，對相關(guān)人員開(kāi)箱檢查瑞海公司船載危險貨物集裝箱工作不規范等問(wèn)題失察。

　　北疆海事局、東疆海事局未按規定對瑞海公司船載危險貨物集裝箱開(kāi)箱檢查，存在現場(chǎng)檢查記錄表中執法文書(shū)號、箱號等要件記錄不全、一張表填寫(xiě)多個(gè)集裝箱檢查結果等問(wèn)題。

　?。ò耍┨旖蚴泄膊块T(mén)未認真貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規，未按規定開(kāi)展消防監督指導檢查。

　　天津市公安局未認真貫徹落實(shí)國家消防法律法規，未對天津港公安消防工作實(shí)施業(yè)務(wù)監督指導。

　　天津市公安局消防局未認真貫徹國家消防法律法規，未正確執行《鐵路、交通、民航系統消防監督職責范圍協(xié)調會(huì )議紀要》[（89）公消發(fā)字第292號]第6條規定①，未對天津港公安局消防支隊的消防安全工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導。

　　天津市濱海新區公安局沒(méi)有按照《消防法》和《天津市消防條例》規定落實(shí)屬地管轄，未研究落實(shí)《鐵路、交通、民航系統消防監督職責范圍協(xié)調會(huì )議紀要》[（89）公消發(fā)字第292號]第6條規定，未對天津港公安局的消防安全工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導。

　?。ň牛┨旖蚴袨I海新區環(huán)境保護局未按規定審核項目，未按職責開(kāi)展環(huán)境保護日常執法監管。

　　對天津市環(huán)境工程評估中心未依據《建設項目環(huán)境影響技術(shù)評估導則》（HJ616－2011）第4條②、第5.1.2條③、第6.14條④的規定進(jìn)行現場(chǎng)考察、未核實(shí)環(huán)境影響報告書(shū)中的公眾參與意見(jiàn)以及環(huán)境影響報告書(shū)是否全面落實(shí)專(zhuān)家評審意見(jiàn)等情況進(jìn)行審查，即審批通過(guò)瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目環(huán)境影響報告書(shū)。未嚴格執行《環(huán)境保護法》第36條①、《環(huán)境影響評價(jià)法》第31條②的規定，疏于日常環(huán)境保護執法監管，未發(fā)現并處罰瑞海公司未申請環(huán)境影響評價(jià)即開(kāi)工建設的問(wèn)題。

　?。ㄊ┨旖蚴袨I海新區行政審批局未嚴格執行項目竣工驗收規定。

　　未嚴格執行《建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》（國家環(huán)境保護總局令第13號）第15條第3款③、第16條第2項④、第17條第1款⑤的規定，在設計單位、施工單位、環(huán)境保護驗收監測報告編制單位未參與的情況下，對瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目組織竣工環(huán)境保護驗收，并在事故應急池容量批建不符的情況下，通過(guò)驗收。

　?。ㄊ唬┨旖蚴形?、天津市人民政府和濱海新區黨委、政府未全面貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規，對有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題失察失管。

　　天津市委、天津市人民政府未全面認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責任制以及黨的安全生產(chǎn)方針政策和國家安全生產(chǎn)、港口管理、公安消防等法規政策，對天津港危險化學(xué)品安全管理統籌協(xié)調不到位，對天津港（集團）有限公司履行政府管理職能的問(wèn)題負有責任，對天津市交通運輸委員會(huì )等部門(mén)和濱海新區黨委、政府安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對有關(guān)部門(mén)、單位違反天津市城市總體規劃行為失察失管，對城市規劃執行、交通運輸、公安消防、安全生產(chǎn)工作等方面存在的問(wèn)題失察失管。

　　濱海新區黨委、政府未認真貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)、規劃、交通等法規政策，未認真組織開(kāi)展天津港港口危險化學(xué)品安全隱患排查治理工作，對濱海新區規劃和國土資源管理局等所屬部門(mén)違反市、區域規劃行為失察失管，對城市規劃執行、安全生產(chǎn)工作等方面存在的問(wèn)題失察失管。

　?。ㄊ┙煌ㄟ\輸部未認真開(kāi)展港口危險貨物安全管理督促檢查，對天津交通運輸系統工作指導不到位。

　　交通運輸部未依照法定職責認真組織開(kāi)展港口危險貨物安全管理督促檢查，對天津市交通運輸委員會(huì )港口管理工作和天津港公安局消防工作指導不到位。

　?。ㄊ┖ｊP(guān)總署未認真組織落實(shí)海關(guān)監管場(chǎng)所規章制度，督促指導天津海關(guān)工作不到位。

　　海關(guān)總署組織實(shí)施海關(guān)監管場(chǎng)所規章制度不到位，對天津海關(guān)監管場(chǎng)所審批及日常監管工作的指導和督促檢查不到位。

　?。ㄊ模┲薪榧凹夹g(shù)服務(wù)機構弄虛作假，違法違規進(jìn)行安全審查、評價(jià)和驗收等。

　　天津中濱海盛科技發(fā)展有限公司與天津中濱海盛衛生安全評價(jià)監測有限公司作為同一法人單位，違反《安全評價(jià)機構監督管理規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第22號）第21條第3款①、第23條第4項②的規定，同時(shí)承接瑞海公司的安全預評價(jià)和安全驗收評價(jià)，且安全預評價(jià)報告和安全驗收評價(jià)報告弄虛作假，故意隱瞞不符合安全條件的關(guān)鍵問(wèn)題，出具了“基本符合國家有關(guān)法律法規和標準規范要求”的結論。

　　天津水運安全評審中心在對瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目安全條件、安全設施設計專(zhuān)篇、安全設施驗收審查活動(dòng)中，審核把關(guān)不嚴，致使不具備安全生產(chǎn)條件的瑞海公司堆場(chǎng)改造項目通過(guò)審查。特別是在安全設施驗收審查環(huán)節中，采取打招呼、更換專(zhuān)家等手段，干預專(zhuān)家審查工作。

　　天津市化工設計院在瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目設計中，違反天津市城市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃，違反《建設工程勘察設計管理條例》（國務(wù)院令第293號）第25條第1款③的規定，在瑞海公司沒(méi)有提供項目批準文件和規劃許可文件的情況下，違規提供施工設計圖文件；違反《集裝箱港口裝卸作業(yè)安全規程》（GB11602-2007）第4.4條①和《危險貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》（JT397-2007）第5.3.1條②以及《危險化學(xué)品安全管理條例》第24條③的規定, 在《安全設施設計專(zhuān)篇》和總平面圖中，錯誤設計在重箱區露天堆放第五類(lèi)氧化物質(zhì)硝酸銨和第六類(lèi)毒性物質(zhì)氰化鈉?；馂谋ㄊ鹿拾l(fā)生后，該院組織有關(guān)人員違規修改原設計圖紙。

　　天津市交通建筑設計院管理制度不完善，審核審查程序不嚴，違規向天津港建設公司出借規劃編制資質(zhì)。

　　天津市環(huán)境工程評估中心在評估瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目的環(huán)境影響評價(jià)報告過(guò)程中，未按照《建設項目環(huán)境影響技術(shù)評估導則》（HJ616-2011）第4條④、第5.1.2條⑤、第6.14條⑥的規定進(jìn)行現場(chǎng)考察，未發(fā)現瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目未批先建問(wèn)題；未對環(huán)境影響評價(jià)報告中的公眾參與意見(jiàn)進(jìn)行核實(shí)，未發(fā)現瑞海公司提供虛假公眾參與意見(jiàn)問(wèn)題；未認真審核環(huán)境影響評價(jià)報告書(shū)，未發(fā)現環(huán)境影響評價(jià)報告沒(méi)有全面采納專(zhuān)家評審會(huì )合理意見(jiàn)問(wèn)題。

　?、佟都b箱港口裝卸作業(yè)安全規程》第4.4條：危險貨物集裝箱應按JT397和其他有關(guān)危險貨物運輸、保管等規則進(jìn)行裝卸和儲存。

　?、凇段ｋU貨物集裝箱港口作業(yè)安全規程》第5.3.1條：危險貨物集裝箱應在專(zhuān)門(mén)區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類(lèi)物質(zhì)的危險貨物集裝箱，應實(shí)行直裝直取，不準在港內存放。

　?、邸段ｋU化學(xué)品安全管理條例》第24條：劇毒化學(xué)品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險化學(xué)品，應當在專(zhuān)用倉庫內單獨存放，并實(shí)行雙人收發(fā)、雙人保管制度。

　?、堋督ㄔO項目環(huán)境影響技術(shù)評估導則》第4條：環(huán)境影響技術(shù)評估工作程序：接受委托，對環(huán)境影響評價(jià)文件進(jìn)行初步審核，現場(chǎng)考察建設項目選址及周?chē)h(huán)境、建設情況等，召開(kāi)專(zhuān)家評估會(huì )，組織專(zhuān)家論證提出評審意見(jiàn)，提出技術(shù)評估報告的工作流程，提交技術(shù)評估報告。

　?、荨督ㄔO項目環(huán)境影響技術(shù)評估導則》第5.1.2條：環(huán)境影響技術(shù)評估結論必須實(shí)事求是、客觀(guān)、公正。

　?、蕖督ㄔO項目環(huán)境影響技術(shù)評估導則》第6.14條：對公眾參與中的工作程序、信息公開(kāi)、信息交流和公眾意見(jiàn)處理四個(gè)部分進(jìn)行把關(guān)，判斷環(huán)境影響評價(jià)文件中公眾參與部分形式與內容的合法性。分析建設單位對有關(guān)單位、專(zhuān)家和公眾意見(jiàn)采納或者不采納的說(shuō)明的合理性。

　　天津博維永誠科技有限公司在對瑞海公司危險貨物堆場(chǎng)改造項目放線(xiàn)測量、墨線(xiàn)復核、竣工測量過(guò)程中，違反《天津市城鄉規劃條例》第45條①和第56條第2款②、《天津市建設工程規劃許可證后管理規定》（規法字〔2011〕302號）第13條③、《天津市建筑工程規劃測量成果編制標準》（規監字〔2012〕423號）第2.3.2條④和第2.3.3條⑤、《關(guān)于取消規劃驗線(xiàn)審批事項調整規劃放線(xiàn)流程有關(guān)問(wèn)題的通知》（規業(yè)字〔2010〕109號）⑥的相關(guān)規定，在瑞海公司未取得堆場(chǎng)改造規劃許可的情況下進(jìn)行放線(xiàn)測量；在墨線(xiàn)復核中弄虛作假，未去現場(chǎng)實(shí)測，竣工驗收后采用倒推數據的方式補作墨線(xiàn)復核實(shí)測報告。

　　此外，事故調查組對事故現場(chǎng)存放的硝化棉的生產(chǎn)和運輸企業(yè)進(jìn)行了調查取證，查明了河北衡水新東方化工有限公司、河北三木纖維素有限公司、河北新河縣匯通貨運有限公司和天津大川國際貨運代理有限公司以及涉及到的衡水市工商、交通運管，衡水市新區公安，新河縣工商、交通運管、安全監管，天津市西青區交通運管等部門(mén)存在的主要問(wèn)題。有關(guān)問(wèn)題移交河北省政府和天津市政府進(jìn)行處理，并要求將處理結果報事故調查組。