2020年1月5日上午9時(shí)15分左右，江西石磊氟化工有限責任公司進(jìn)行檢修作業(yè)中，發(fā)生一起氫氟酸中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。

依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《危險化學(xué)品安全管理條例》等有關(guān)法律法規規定，1月7日縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣監察委、公安局、工信局、生態(tài)環(huán)境局、總工會(huì )、九二基地辦等單位組成的江西石磊氟化工有限責任公司“1·5” 中毒事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定、調查取證、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、專(zhuān)家論證等，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)并提出了對有關(guān)事故責任人和責任單位的處理意見(jiàn)，并針對事故暴露出的問(wèn)題，總結分析了事故主要教訓，提出了防范整改的措施建議?，F將事故調查情況報告如下： 

一、事故單位基本情況

江西石磊氟化工有限責任公司成立于2011年10月24日，法定代表人楊賦斌，主要負責人易學(xué)軍,注冊資本壹億元整。該公司年產(chǎn)50000噸無(wú)水氟化氫項目于2010年12月16日由贛州市發(fā)展改革委員會(huì )（贛市發(fā)改產(chǎn)業(yè)字[2010]1218號）審批立項，2011年10月取得營(yíng)業(yè)執照(證號：073310026215)。2017年11月取得安全生產(chǎn)許可證，2019年9月新增二氯甲烷等甲烷項目換證，（證號：（贛）WH安許證字［2017］0959號）。該項目主產(chǎn)品為無(wú)水氟化氫，生產(chǎn)規模為50000t/a，副產(chǎn)氟石膏191500t/a、副產(chǎn)氟硅酸13800 t/a。

二、事故發(fā)生和報告、搶救情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年1月2日,該公司無(wú)水氟化氫廠(chǎng)粗冷凝器內部管道腐蝕穿孔，停產(chǎn)檢修，更換了粗冷凝器并檢修整條粗冷循環(huán)系統。1月5日上午7時(shí)40分，技術(shù)部主任嚴延平發(fā)現一線(xiàn)粗冷循環(huán)系統兩臺水泵無(wú)法啟動(dòng)，機修班班長(cháng)劉華、設備技術(shù)員胡湘寧確認循環(huán)水泵出現故障，嚴延平指令機修班班長(cháng)劉華安排人員對該設備進(jìn)行檢修。

2020年1月5日8時(shí)20分左右，機修班班長(cháng)劉華安排機修工汪志文、劉正興二人到一線(xiàn)粗冷循環(huán)系統水泵（B泵）進(jìn)行檢修作業(yè)。設備技術(shù)主管胡湘寧在機修工汪志文、劉正興兩人還未到現場(chǎng)的情況下先行到達作業(yè)現場(chǎng)，胡湘寧在未確認故障水泵（B泵）進(jìn)出水管閥門(mén)關(guān)閉到位的情況下開(kāi)始維修作業(yè)。8時(shí)30，汪志文、劉正興兩人到達了作業(yè)現場(chǎng)一同作業(yè)。在作業(yè)前未將池外兩臺循環(huán)水泵管路內的氫氟酸同時(shí)清理或置換，胡湘寧、汪志文、劉正興均未按要求穿戴勞動(dòng)防護用品。9時(shí)12分，公司無(wú)水氟化氫廠(chǎng)副總經(jīng)理文兵斌到達現場(chǎng)察看檢維修作業(yè)，文兵斌未穿戴任何勞動(dòng)防護用品并違章進(jìn)入作業(yè)區域近距離察看。9時(shí)13分，胡湘寧和汪志文兩人將故障水泵（B泵）泵蓋撬開(kāi)時(shí)，連接處噴出大量含有氫氟酸的循環(huán)水，并直接噴射到近距離察看且未穿戴任何防護用品的文兵斌臉部及嘴上、少量濺到汪志文腳上，文兵斌、劉正興、胡湘寧、汪志文等人迅速逃離現場(chǎng)。

（二）事故救援情況

文兵斌逃出現場(chǎng)后，立即到附近的衛生間用大量清水沖洗全身，9點(diǎn)15分文兵斌跑至安環(huán)部辦公室使用藥品去氟靈緊急處理；在服用牛奶后乘皮卡車(chē)至筠門(mén)嶺衛生院進(jìn)行緊急救治；9點(diǎn)56分乘坐會(huì )昌縣人民醫院救護車(chē)轉送至會(huì )昌縣人民醫院接受治療；12點(diǎn)30分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故傷亡人員情況

1．文兵斌，男，46歲，會(huì )昌縣人。江西石磊氟化工有限責任公司無(wú)水氟化氫廠(chǎng)副總經(jīng)理，負責生產(chǎn)、安全和環(huán)保管理工作。1月5日12點(diǎn)30分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2．汪志文，男，43歲，會(huì )昌縣人，江西石磊氟化工有限責任公司無(wú)水氟化氫廠(chǎng)機修工，負責生產(chǎn)設備的檢維修工作，在事故中右腳灼傷（輕傷），現已出院。

（四）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約170萬(wàn)元。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

事故調查組通過(guò)深入調查和綜合分析認定，檢維修作業(yè)中，未按要求關(guān)閉循環(huán)水泵閥門(mén)，未佩戴勞動(dòng)防護用品，違章冒險作業(yè)，導致大量含有氫氟酸的循環(huán)水直接噴射到正在察看的文兵斌的臉部及嘴上并濺到汪志文腳面，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1. 企業(yè)主體責任履職不到位。江西石磊氟化工有限責任公司落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不力，公司領(lǐng)導、相關(guān)管理部門(mén)及作業(yè)人員未有效履行安全責任制；員工未嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規、本單位的安全生產(chǎn)規章制度、安全操作規程，檢修現場(chǎng)管理混亂，未制定有效的安全防范措施和應急處置方案。

2. 檢維修作業(yè)制度執行不到位。未制定檢維修方案，未明確安全措施和應急處置預案，未執行作業(yè)審批制度。

3. 安全風(fēng)險識別不到位。在檢修作業(yè)前未開(kāi)展有效的安全風(fēng)險辨識，對循環(huán)水泵管路內存在氫氟酸產(chǎn)生的后果認識不足，未對檢修作業(yè)現場(chǎng)采取切實(shí)有效的安全防范措施；未監督、教育檢修人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。

4. 安全意識淡薄。企業(yè)安全管理人及作業(yè)人員安全意識淡薄，在未確認安全條件下及未按要求穿戴勞動(dòng)防護用品情況下違章冒險檢維修作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

根據事故調查組認定，江西石磊氟化工有限責任公司無(wú)水氟化氫廠(chǎng)“1?5”中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

根據事故調查原因和事故責任認定，依據有關(guān)法律、法規，對事故有關(guān)責任單位和責任人員提出處理意見(jiàn)。

（一）事故責任單位

江西石磊氟化工有限責任公司對事故隱患排查治理不力，在實(shí)施有較大危險因素的場(chǎng)所檢修作業(yè)中，落實(shí)檢修作業(yè)安全管理制度和安全責任制不力；未有效督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規、公司安全規章制度和安全操作規程；檢維修作業(yè)未制定檢修工作方案；未組織開(kāi)展安全風(fēng)險辨識；未對檢修作業(yè)現場(chǎng)采取切實(shí)有效的安全防范措施；未監督、教育檢修人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品，現場(chǎng)安全管理混亂，導致發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條、第三十八條、第四十一條、第四十二條等有關(guān)規定。 

建議由縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，對該公司處以50萬(wàn)元的罰款。

（二）事故相關(guān)責任人員

1. 文兵斌（死者），系公司分管生產(chǎn)、安全和環(huán)保的負責人，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和安全生產(chǎn)責任制不到位。未有效履行分管安全負責人的安全生產(chǎn)工作職責，在這次檢維修作業(yè)中，對分管部門(mén)及下屬未制定和報批檢修方案，未進(jìn)行檢修風(fēng)險辨識，未明確安全措施和應急處置預案，對檢修作業(yè)人員未佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，在未確認安全條件下進(jìn)行違章冒險檢修作業(yè)等違章行為不但沒(méi)有予以制止、聽(tīng)之任之。且本人未佩戴勞動(dòng)防護用品擅自進(jìn)入檢修作業(yè)現場(chǎng)察看檢修情況，安全意識淡薄、思想麻痹大意、工作失職。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）款、第三十八條第（一）款、第四十二條規定和《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條等有關(guān)規定。對事故負有直接領(lǐng)導責任和主要責任。

鑒于文兵斌在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2. 楊賦斌，系公司法人代表，未認真履行企業(yè)法人安全生產(chǎn)職責，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力，安全管理混亂，對未制定檢修工作方案；未組織開(kāi)展安全風(fēng)險辨識；未對檢修作業(yè)現場(chǎng)采取切實(shí)有效的安全防范措施；未監督、教育檢修人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品等情況失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（五）款、第三十八條第（一）款、第四十一條、第四十二條和《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條等有關(guān)規定，對事故負有主要領(lǐng)導責任。

建議由縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款規定，對楊賦斌給予10.8萬(wàn)元的罰款。責令其在企業(yè)職工大會(huì )上作出深刻檢討。

3. 易學(xué)軍，系公司主要負責人，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制不到位，未有效履行企業(yè)主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作職責，組織排查安全隱患不力，對安全管理人員和從業(yè)人員執行安全生產(chǎn)法律法規、本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程以及監督、教育檢修人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品等情況失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（五）款、第三十八條、第四十一條、第四十二條和《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條等有關(guān)規定，對事故負有重要領(lǐng)導責任。

建議由縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款規定，對易學(xué)軍給予7.2萬(wàn)元的罰款。責令其在企業(yè)職工大會(huì )上作出深刻檢討。

4. 肖偉，系化工安環(huán)部主任，未認真履行企業(yè)安全管理人員的職責，執行公司安全管理制度不到位。對檢維修作業(yè)未制定檢維修工作方案、未組織開(kāi)展風(fēng)險辨識、未明確安全措施和應急處置預案以及在檢維修作業(yè)中未佩戴和使用勞動(dòng)防護用品等問(wèn)題失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（5）（6）（7）款規定。對“1?5”中毒事故負有管理責任。

建議由縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，責令企業(yè)停止其安全生產(chǎn)管理的執業(yè)資格，向公司作出深刻的書(shū)面檢查。

5. 嚴延平，系石磊氟化工生產(chǎn)技術(shù)部主任，未有效履行安全管理職責，在組織安排檢修作業(yè)前，未制定報批檢修作業(yè)方案，未進(jìn)行檢修風(fēng)險辨識，未明確檢修安全措施和應急處置預案，在檢修作業(yè)中未督促檢修人員佩戴、使用勞動(dòng)防護用品和在未確認安全條件下指揮機修工進(jìn)行違章冒險檢修作業(yè)。同時(shí)對整個(gè)檢修存在的安全風(fēng)險隱患摸排不力，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條、第四十二條等規定，對“1?5”中毒事故負有主要責任和領(lǐng)導責任。

建議由縣應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條規定，對嚴延平給予1萬(wàn)元的罰款，責令公司免除其技術(shù)部主任職務(wù)。

6. 胡湘寧，系江西石磊氟化工責任有限公司無(wú)水氟化氫廠(chǎng)設備技術(shù)主管，安全意識淡薄，履行安全生產(chǎn)職責不到位。在檢修作業(yè)前，未制定和報批檢修方案，未進(jìn)行檢修風(fēng)險辨識，未明確安全措施和應急處置預案，未佩戴和使用勞動(dòng)防護用品和在未確認安全條件下帶領(lǐng)機修班工人進(jìn)行違章冒險檢修作業(yè)。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條、第四十二條的規定，對事故負有直接責任。

建議由縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，對胡湘寧給予處5千元的罰款，責令公司予以辭退處理。

7. 劉華、劉正興、汪志文，系石磊氟化工機修工，安全意識淡薄，未認真履行從業(yè)人員的安全生產(chǎn)權利和義務(wù)。在沒(méi)有看到檢修方案及檢修作業(yè)審批表的情況下違章冒險作業(yè)，同時(shí)在檢修作業(yè)中未佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十一條、第五十四條等規定，對事故負有次要責任。

責令公司對其按照企業(yè)有關(guān)規章制度給予處理。 

五、防范措施和整改建議

（一）江西石磊氟化工有限責任公司要嚴格執行檢維修作業(yè)安全管理制度，深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，嚴格執行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規和標準規范要求，完善并嚴格執行檢修管理制度、安全作業(yè)管理制度、教育培訓制度，明確設備裝置(系統)停車(chē)檢修的范圍和時(shí)間要求，制定檢修計劃和方案，建立完善檢維修記錄、檔案，特別是檢維修方案中要充分考慮長(cháng)期處于備用、停用狀態(tài)設備的安全性、可靠性，按照規章制度做好備用、停用狀態(tài)設備的安全應急處置工作。

（二）江西石磊氟化工有限責任公司要強化檢修作業(yè)前風(fēng)險辨識工作，嚴格執行檢維修過(guò)程安全風(fēng)險自查制度，強化關(guān)鍵環(huán)節作業(yè)安全管理，嚴格作業(yè)安全許可。認真開(kāi)展作業(yè)前的風(fēng)險辨識，檢查確認作業(yè)安全條件，對進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)和長(cháng)期備用、停用設備，要實(shí)施升級管理，分管負責人及安全管理人員必須親自組織現場(chǎng)作業(yè)安全條件確認，采取堅決措施，降低、消除事故發(fā)生的可能性。要加強檢修作業(yè)現場(chǎng)管理，特別是高危作業(yè)現場(chǎng)的安全控制，嚴格控制檢修作業(yè)現場(chǎng)人員數量，同時(shí)檢修作業(yè)人員、監護人員應選擇安全的工作位置，做好撤離、疏散、救護等應急準備工作。

（三）江西石磊氟化工有限責任公司要強化對員工的安全教育培訓，組織開(kāi)展經(jīng)常性反“三違”活動(dòng)，強化企業(yè)三級安全培訓教育，提高全員安全風(fēng)險意識。要強化企業(yè)安全生產(chǎn)執行力，強化生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級各類(lèi)管理人員和從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等安全生產(chǎn)執行力，督促本公司從業(yè)人員強化自我防護意識，杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。同時(shí)要強化對從業(yè)人員應急救援知識培訓，完善各類(lèi)應急預案，定期組織演練。

（四）江西石磊氟化工有限責任公司要加強設備設施的管理，加強設備設施的管理，堅決杜絕設備帶病運行，強化事故隱患排查治理，定期對生產(chǎn)裝置、儲存設備、工藝管道及連接件巡回檢查，發(fā)現泄漏和異常情況要及時(shí)處理，對于失靈或失效部件要立即維修或更換。

（五）江西石磊氟化工有限責任公司要嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規有關(guān)安全生產(chǎn)培訓教育規定，強化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員等“三類(lèi)”的培訓教育，取得安全生產(chǎn)資格證，做到持證上崗。

會(huì )昌縣“1?5”事故調查組

2020年3月6日