一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大東鞋廠(chǎng)”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠(chǎng)于2003年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷(xiāo)售，營(yíng)業(yè)執照在有效期內。2013年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執照變更登記審核，核準通知文書(shū)號：（溫工商）登記內變字[2013]第2737號。

大東鞋廠(chǎng)雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，2013年產(chǎn)值499萬(wàn)元。

（二）廠(chǎng)房租賃情況

2003年7月，大東鞋廠(chǎng)租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠(chǎng)房，并經(jīng)村委會(huì )同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。

（三）廠(chǎng)房建筑布局情況

廠(chǎng)房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車(chē)間；二層為半成品加工車(chē)間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車(chē)間，北半部為衛生間、廚房和休息室。主體廠(chǎng)房建筑中部設有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門(mén)為卷簾門(mén)。主廠(chǎng)房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個(gè)室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠(chǎng)未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業(yè)安全監管情況

經(jīng)查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠(chǎng)簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標管理責任書(shū)。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當時(shí)檢查未發(fā)現大東鞋廠(chǎng)存在重大消防安全問(wèn)題。據調查，大東鞋廠(chǎng)建立以來(lái)，當地消防、派出所、安監等相關(guān)職能部門(mén)均未對該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門(mén)也未對其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責令拆除的措施。

1月14日，大東鞋廠(chǎng)正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車(chē)間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車(chē)間。其時(shí)廠(chǎng)房?jì)瓤傆嬘?1人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠(chǎng)房一層東側鐵棚內進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線(xiàn)西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現靠近東北角流水線(xiàn)處堆放的一排鞋箱著(zhù)火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現火情后，一層成品車(chē)間管理負責人余金標聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當日東北風(fēng)強勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠(chǎng)房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠(chǎng)房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠(chǎng)房的大東鞋廠(chǎng)員工陳云剛撥通119電話(huà)報警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質(zhì)

（一）直接原因

位于鞋廠(chǎng)東側鋼棚北半間的電氣線(xiàn)路故障，引燃周?chē)械瓤扇嘉镆l(fā)火災。

（二）間接原因

1.大東鞋廠(chǎng)主體廠(chǎng)房未經(jīng)消防審批，廠(chǎng)房?jì)认鹚ㄐ瓮撛O，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門(mén)未采用平開(kāi)門(mén)，存在嚴重消防安全隱患。廠(chǎng)房?jì)入姎饩€(xiàn)路及用電設備沒(méi)有專(zhuān)業(yè)電工維修保養，線(xiàn)路陳舊、敷設不規范，部分線(xiàn)路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車(chē)間，導致電氣線(xiàn)路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2．大東鞋廠(chǎng)內部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負責，并因計件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度均得不到有效執行和落實(shí)。

3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì )以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會(huì )未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠(chǎng)違章搭建行為，對大東鞋廠(chǎng)長(cháng)期存在的嚴重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級政府和有關(guān)部門(mén)報告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監督檢查不到位。大東鞋廠(chǎng)開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門(mén)和派出所沒(méi)有對其進(jìn)行安全專(zhuān)項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門(mén)安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠(chǎng)嚴重消防安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到有效整治。

5.溫嶺市相關(guān)部門(mén)消防安全監管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠(chǎng)違章搭建行為及企業(yè)內部嚴重消防安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門(mén)在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關(guān)部門(mén)和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質(zhì)

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)

（一）追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠(chǎng)法人代表、執行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠(chǎng)股東、監事。對事故發(fā)生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長(cháng)李斌行政記過(guò)處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(cháng)張永兵行政記過(guò)處分。

3.決定給予溫嶺市副市長(cháng)陳剛行政警告處分。

4.決定給予溫嶺市副市長(cháng)張文洋行政記過(guò)處分。

5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書(shū)記余海波黨內嚴重警告處分。

6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。

7.決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(cháng)、安全生產(chǎn)工作站站長(cháng)俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。

9.決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長(cháng)余昌鋒記大過(guò)處分。

10.決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長(cháng)羅新軍行政記過(guò)處分。

11.決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長(cháng)（原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長(cháng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。

12.決定給予溫嶺市安監局局長(cháng)金良明行政記過(guò)處分。

13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長(cháng)）徐華軍行政記過(guò)處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書(shū)記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì )主任林德正黨內嚴重警告處分。

（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，由臺州市安全生產(chǎn)監督管理局對大東鞋廠(chǎng)處以規定上限的罰款。

2.由臺州市政府責成有關(guān)部門(mén)依據相關(guān)法律法規規定，對大東鞋廠(chǎng)依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強全社會(huì )防范事故意識。當地政府和相關(guān)部門(mén)要充分利用各類(lèi)媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì )民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺(jué)加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線(xiàn)。同時(shí)，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì )的監督之下。

（二）開(kāi)展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。當地政府要結合當前正在進(jìn)行的黨的群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，持續深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對本地區小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問(wèn)題，借助當前正在開(kāi)展的“三改一拆”（舊住宅區、舊廠(chǎng)區、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開(kāi)展潔化、綠化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責任制和規章制度不落實(shí)、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實(shí)、現場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅決清除非法違規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。

（三）抓好安全責任“大落實(shí)”，確保安全監管措施到位。當地黨委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線(xiàn)，堅決不要帶血的GDP。要進(jìn)一步增強安全生產(chǎn)責任意識，抓好安全生產(chǎn)各項措施的落實(shí)。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，真正將安全生產(chǎn)責任逐級落實(shí)到政府、部門(mén)、鎮街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網(wǎng)絡(luò )，并通過(guò)將責任落實(shí)情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區各類(lèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。

（四）努力構筑安全“大監管”網(wǎng)絡(luò )，實(shí)施安全隱患綜合治理。當地消防、城管、工商、安監等部門(mén)要發(fā)揮好政府部門(mén)安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據轄區內“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉鎮（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責任務(wù)，健全工作機制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現、早處置。

（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(cháng)效機制。當地政府要認真分析當前安全生產(chǎn)形勢，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠(chǎng)區和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥(niǎo)、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門(mén)執法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執法機制，著(zhù)力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當地安監部門(mén)要強化安全生產(chǎn)事故責任追究，對因安全生產(chǎn)工作責任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災事故調查組