三門(mén)峽經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區興工路9.3較大中毒窒息事故調查報告
2018年9月3日10時(shí)20分左右,河南錦路路橋建設有限公司組織人員在疏通興工路北段污水井管道時(shí),發(fā)生一起中毒窒息事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失約240余萬(wàn)元。
一、基本情況
(一)施工和建設單位情況
1、施工單位:河南錦路路橋建設有限公司,成立于2010年3月,注冊資金13900萬(wàn)元,法定代表人劉曉博,總經(jīng)理張新成。注冊地址為三門(mén)峽市產(chǎn)業(yè)集聚區經(jīng)十路,統一社會(huì )信用代碼:91411200551616821P;安全生產(chǎn)許可證編號:豫JZ安許證字〔2012〕090156;該公司擁有公路工程施工總承包一級資質(zhì),市政公用工程總承包、建筑工程施工總承包二級資質(zhì),橋梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程(公路安全設施分項)專(zhuān)業(yè)承包二級資質(zhì),水利水電施工總承包三級資質(zhì),城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包三級資質(zhì),施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì),對外承包工程資格證書(shū)等。
2、建設單位:經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區開(kāi)發(fā)建設指揮部,成立于2011年。指揮部下設辦公室和規劃建設組、綜合建設組、招商融資組、環(huán)境優(yōu)化組。辦公室具體負責指揮部日常綜合協(xié)調,包括安全生產(chǎn)管理等工作;規劃建設組的組長(cháng)由辦公室主任兼任,職責是負責東區道路、水電等基礎設施建設工作,東區指揮部投資的標準化廠(chǎng)房、商務(wù)接待中心、職工公寓等建設,東區的土地報批、征用、招標工作,大氣污染防治工作和指揮部交辦的其他工作。
(二)建設項目情況
2011年4月,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局對《經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區園區道路工程施工項目》進(jìn)行招標,工程內容為園區道路土方工程、給排水工程等,三門(mén)峽市城建市政工程有限公司中標后負責施工建設,于2011年11月基本建成。由于原設計中園區東路(現改稱(chēng)興工路)東側污水處理廠(chǎng)因故未建,施工方對進(jìn)入W東-12#匯水井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故井,見(jiàn)附件事故現場(chǎng)簡(jiǎn)圖)的污水管進(jìn)行磚砌封堵,防止污水排入興工路東側水溝。但附近的山后村、實(shí)驗小學(xué)以及速達公司陸續接入管網(wǎng),造成事故井北邊的W東-13#井經(jīng)常出現堵塞冒水(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冒水井)。社會(huì )事業(yè)局安排專(zhuān)項資金,組織附近村民不定期從冒水井里抽水。
2016年11月,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區開(kāi)發(fā)建設指揮部與河南錦路路橋建設有限公司簽訂《豐澤污水處理廠(chǎng)配套管道工程施工項目合同協(xié)議書(shū)》,由該公司組織豐澤污水處理廠(chǎng)配套管道工程施工建設,項目經(jīng)理顧云翔。該項目的起點(diǎn)位于興工路上,與事故井間隔約4米(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新建井),由高密度雙壁波紋管與事故井連接,但新建井里面波紋管端口封閉。
(三)施工人員情況
由于新建的豐澤污水處理廠(chǎng)試運行時(shí)反映流入水量小,東區開(kāi)發(fā)建設指揮部工作人員呂洪斌、高建嶺查看現場(chǎng),發(fā)現興工路北段冒水井向外冒水,要求河南錦路路橋建設有限公司項目部經(jīng)理顧云翔組織人員疏通污水管道,顧云翔即打電話(huà)布置給項目部帶班長(cháng)趙配。因本班工人有正常工作,趙配找到在項目部附近開(kāi)小商店的郭引星(會(huì )興鎮山后村人)和其外甥黃偉帥(磁鐘鄉磁鐘村人)均為當地村民,達成200元工錢(qián)疏通污水管道的口頭協(xié)議。
(四)道路情況
經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區園區道路總長(cháng)2163.095米(園區西路846.363米、園區東路822.075米、園區北路494.657米),寬度10米,污水井間距40米左右。
(五)現場(chǎng)勘查情況
9月7日,事故調查組召請河南秦嶺黃金礦業(yè)有限責任公司應急救援基地人員對事故井進(jìn)行勘查。事故井開(kāi)口直徑0.8m,井深3.9m,井下四個(gè)污水管道中三個(gè)進(jìn)水管道磚砌封堵,其中一個(gè)被扒開(kāi)0.2m*0.4m開(kāi)口,檢測的氣體氧氣O2為20.7%、二氧化硫SO2、二氧化氮NO2、甲烷CH4、一氧化碳CO均為0%ppm。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援報告情況
9月3日7時(shí)30分左右,郭引星帶外甥黃偉帥找到趙配,領(lǐng)取水泵等工具后到達冒水井開(kāi)始抽水。9時(shí)和9時(shí)40分左右,趙配先后兩次來(lái)到現場(chǎng),看到郭引星、黃偉帥仍在抽水,就說(shuō)“你們慢慢抽,我去找個(gè)鼓風(fēng)機”,隨后前往項目部,碰見(jiàn)項目部經(jīng)理顧云翔,顧云翔說(shuō)項目部鼓風(fēng)機有點(diǎn)小,讓趙配找一個(gè)功率大點(diǎn)的鼓風(fēng)機。10時(shí)20分左右,村民牛紅九正在事發(fā)路段附近葡萄園干活,聽(tīng)到來(lái)冒水井拉水的牛均木朝他喊“幫我去救人,郭引星爺倆在井下面”。牛均木從三輪車(chē)上拿出一條繩子跑到事故井邊,看到兩個(gè)人暈倒在井里,井邊有難聞的氣味。10時(shí)40分左右,村民牛均財和呂新奧駕駛拖拉機從出事地點(diǎn)路過(guò),被牛均木攔下協(xié)助救人。牛均財分別于10時(shí)42分和10時(shí)45分撥打120和119電話(huà)求救,打完電話(huà)后發(fā)現牛紅九在井邊拉著(zhù)繩頭,牛均木已經(jīng)下井也暈倒在井里。
在附近中水工程施工的天鴻市政工程公司胡占生,看到出事后馬上打電話(huà)告知呂洪斌。呂洪斌立即與高建嶺、山前村書(shū)記劉學(xué)志一起開(kāi)車(chē)趕到事故現場(chǎng)。11時(shí)04分,湖濱消防大隊到達現場(chǎng)后,立即對現場(chǎng)進(jìn)行偵查,利用送風(fēng)機向井下送風(fēng),11時(shí)09分,由1名佩戴好個(gè)人防護裝備的救援人員攜帶救生器材下井進(jìn)行施救,分別于11時(shí)18分、11時(shí)24分、11時(shí)28分救出3名被困人員,120救護人員現場(chǎng)檢查確認3人已經(jīng)死亡。13時(shí)50分左右,東區指揮部向經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區工信局報告事故;15時(shí)05分和16時(shí)22分,開(kāi)發(fā)區工信局兩次向三門(mén)峽市安全監管局傳真上報事故和續報;16時(shí)45分,三門(mén)峽市安全監管局分別向河南省安全監管局、三門(mén)峽市委和市政府傳真報告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員基本情況
郭引星,男,60歲,身份證號:xxx,三門(mén)峽經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區山前村130號;
黃偉帥,男,32歲,身份證號:xxx,三門(mén)峽市湖濱區磁鐘鄉磁鐘村10組;
牛均木,男,63歲,身份證號:xxx,三門(mén)峽經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區山后村二組92號。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約240余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1、直接原因:
(1)作業(yè)人員郭引星、黃偉帥,未經(jīng)安全教育培訓,缺乏有限空間作業(yè)安全意識,在未佩戴安全防護設備和檢測儀器,未采取有效安全防護措施的情況下,違章下井鑿開(kāi)封堵的污水管道,造成殘余污水和有害氣體溢出,是導致中毒窒息事故發(fā)生的直接原因;
(2)村民牛均木缺乏相應的應急救援常識,盲目下井施救,是導致事故擴大的直接原因。
2、間接原因:
(1)河南錦路路橋建設有限公司班組帶班長(cháng),將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的的個(gè)人,未按照《生產(chǎn)過(guò)程安全衛生要求總則》(GB12801-91)等標準規范要求“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的程序組織作業(yè),未為作業(yè)人員配備安全防護裝備和檢測儀器,未盡到現場(chǎng)監護責任,是導致事故發(fā)生的間接原因之一;
(2)河南錦路路橋建設有限公司項目部,對不符合安全生產(chǎn)條件的污水管道疏通和有限空間作業(yè)的危險性認識不足,未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案,也是導致事故發(fā)生的間接原因之一;
(3)經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區開(kāi)發(fā)建設指揮部,作為建設項目的組織實(shí)施單位,未安排專(zhuān)職人員負責安全生產(chǎn)監督管理、未制定事故應急救援預案,臨時(shí)安排有限空間作業(yè),未明確和履行安全生產(chǎn)管理職責;經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區住建局作為項目建設的行業(yè)監督管理單位,未對東區基礎設施建設項目進(jìn)行有效監管,是導致事故發(fā)生的又一間接原因;
(4)河南錦路路橋建設有限公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對于項目部經(jīng)理承擔甲方臨時(shí)布置的施工項目沒(méi)有規范要求,也是導致事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。
(二)事故性質(zhì)
該起事故是一起違章作業(yè)導致2人死亡、盲目施救導致1人死亡,共死亡3人的較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定和處理建議
(一)司法機關(guān)擬追究刑事責任人員
1、趙配,河南錦路路橋建設有限公司帶班長(cháng)。將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的的個(gè)人,未按照規范要求的程序組織作業(yè),未為作業(yè)人員配備安全防護裝備和檢測儀器,未盡到現場(chǎng)監護責任,對事故發(fā)生負有直接責任。2018年9月13日,三門(mén)峽市公安局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局治安管理大隊以涉嫌“重大勞動(dòng)安全事故罪”已立案并采取強制措施;
2、顧云翔,河南錦路路橋建設有限公司項目經(jīng)理。對不符合安全生產(chǎn)條件的污水管道疏通和有限空間作業(yè)的危險性認識不足,未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案,對事故發(fā)生負有直接管理責任。2018年9月13日,三門(mén)峽市公安局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局治安管理大隊以涉嫌“重大勞動(dòng)安全事故罪”已立案并采取強制措施。
(二)給予政務(wù)處分的人員
1、辛云倉,中共黨員,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區開(kāi)發(fā)建設指揮部辦公室主任、兼規劃建設組組長(cháng)。未安排專(zhuān)職人員負責安全生產(chǎn)監督管理、未制定事故應急救援預案,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第11號令)等有關(guān)法律規定,建議給予行政警告處分;
2、杜建中,中共黨員,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區住房和城鄉建設局局長(cháng)。未嚴格落實(shí)機構職責,未安排對東區基礎設施建設項目進(jìn)行有效監管,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第11號令)等有關(guān)法律規定,建議給予行政警告處分。
(三)其他處理建議的人員
呂洪斌,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區開(kāi)發(fā)建設指揮部規劃建設組成員,聘用人員,負責工程技術(shù)工作。臨時(shí)安排有限空間作業(yè),未履行安全生產(chǎn)管理職責,導致將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規,由市安全監管局予以行政處罰。
(四)給予行政處罰的單位
河南錦路路橋建設有限公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對于項目部經(jīng)理承擔甲方臨時(shí)布置的施工項目沒(méi)有規范要求,導致項目部將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,未為作業(yè)人員配備安全防護裝備,未盡到現場(chǎng)監護責任,對事故發(fā)生負有責任。建議依據《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規,由市安全監管局予以行政處罰。
(五)其他處理意見(jiàn)的單位
經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )重視重點(diǎn)項目建設,對安全生產(chǎn)工作重視不夠,城鄉安全生產(chǎn)基礎工作不扎實(shí)、宣傳教育不到位。責成經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )向三門(mén)峽市委、市政府作出書(shū)面檢查。
六、防范措施及建議
1、河南錦路路橋建設有限公司要切實(shí)吸取事故教訓,嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。要加強管理人員的法律法規相關(guān)規章制度的學(xué)習,強化項目部的監督管理;督促作業(yè)人員嚴格執行公司制定的相關(guān)規定,加強對作業(yè)人員的安全培訓教育,提高作業(yè)人員的安全意識,定期組織應急救援演練,提升作業(yè)人員應急救援知識和能力,加強現場(chǎng)的安全管理,落實(shí)現場(chǎng)安全監控,堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生;
2、經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,深入學(xué)習貫徹黨中央、國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》和《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》等決策部署,加強組織領(lǐng)導,強化屬地管理,完善體制機制,統籌推進(jìn)城鄉安全生產(chǎn)基礎和雙重預防機制建設,有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險;
3、經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區東區開(kāi)發(fā)建設指揮部和開(kāi)發(fā)區有關(guān)部門(mén),要堅持“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,切實(shí)履行綜合監管、專(zhuān)業(yè)監管和行業(yè)管理職責,加強安全監督檢查,加大執法力度,抓實(shí)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域深化隱患排查治理;要完善應急救援預案體系,深入開(kāi)展應急知識宣傳,提高群眾應急意識和能力。
4、經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓,組織開(kāi)展市政工程有限空間專(zhuān)項整治活動(dòng),督促相關(guān)單位制定完善有限空間作業(yè)應急預案,配備必要的應急防護裝備,開(kāi)展針對性的應急演練,提高有關(guān)人員對有限空間作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險的認識,加強現場(chǎng)安全監護,發(fā)生意外進(jìn)行科學(xué)施救,杜絕盲目施援施救。