2018年8月30日14時(shí)52分左右，煙臺市萊州市文昌路街道錦和城小區內作業(yè)人員在進(jìn)入窨井實(shí)施自來(lái)水停水過(guò)程中，發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡、3人受傷。8月30日，萊州市政府依法組織事故調查組對本次一般生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調查。9月7日，受傷人員中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故升級為較大事故。事故最終造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約380.9萬(wàn)元。

一、基本情況

（一）事故單位概況。

     萊州市邦澤物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邦澤物業(yè)公司），成立于2012年9月12日，位于山東煙臺萊州市教育路小區508-606號段商業(yè)房北起23號，注冊資本50萬(wàn)元，法定代表人金哲龍，副經(jīng)理鮑軍璋主持公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理全面工作，統一社會(huì )信用代碼為91370683059012735D，經(jīng)營(yíng)范圍為物業(yè)管理，二手房經(jīng)紀服務(wù)（依法須批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限為2012年9月12日至2032年9月13日。2015年4月29日，取得了煙臺市住房和城鄉建設局頒發(fā)的三級物業(yè)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：煙物3614）。

（二）關(guān)聯(lián)單位概況。

    萊州市錦和房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司。萊州市錦和房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)錦和房地產(chǎn)公司），成立于2011年7月13日，位于山東煙臺萊州市教育路小區508-606號段商業(yè)房北起23號，注冊資本1000萬(wàn)元，法定代表人李紅哲，總經(jīng)理尹錫奎主持公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理全面工作，統一社會(huì )信用代碼為913706835793558626，經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)（依法須批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。批準從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)時(shí)間為2013年10月，2018年7月2日取得了煙臺市住房和城鄉建設局頒發(fā)的四級房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，有效期至2021年7月30日（證書(shū)編號：054937）。2012年12月11日，錦和房地產(chǎn)公司與邦澤物業(yè)公司訂立了《物業(yè)服務(wù)合同》，將錦和城一期（錦和城·碧水嘉園）和二期項目（錦和城·名槐嘉園）交由邦澤物業(yè)公司實(shí)行物業(yè)管理。2017年5月26日，吉林省華興工程建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉林華興建設公司）承包了錦和房地產(chǎn)公司開(kāi)發(fā)的萊州市錦和城三期（6#、7#樓）、四期項目（5#樓）建設工程，2018年4月26日，吉林華興建設公司任命徐營(yíng)擔任萊州錦和城項目現場(chǎng)負責人，負責工程現場(chǎng)各項工作。

（三）車(chē)庫改造項目情況。2018年8月1日，錦和房地產(chǎn)公司與邦澤物業(yè)公司簽訂了—4—《車(chē)庫、儲藏室租賃協(xié)議》，將錦和城小區二期25#樓三單元7#、8#車(chē)庫及24-28#儲藏室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)車(chē)庫）出租給邦澤物業(yè)公司。邦澤物業(yè)公司擬將車(chē)庫內的自來(lái)水管道改為埋地敷設、拆除其中部分填充墻（以下簡(jiǎn)稱(chēng)車(chē)庫改造項目）改造為員工宿舍使用。邦澤物業(yè)公司通過(guò)尹錫奎聯(lián)系徐營(yíng)，徐營(yíng)從錦和城工地通過(guò)崔超、蔡東麗（零工工頭）召集時(shí)強強、王繼銀、葉德習、李福慶、李國強等零工（改造作業(yè)人員不固定），斷續對車(chē)庫進(jìn)行改造，崔超擔任車(chē)庫改造項目現場(chǎng)作業(yè)負責人，費用由邦澤物業(yè)公司承擔。邦澤物業(yè)公司未與改造作業(yè)人員簽訂書(shū)面合同，零工人工費月結，每人每天120元。

（四）事故窨井情況。事故窨井位于萊州市錦和城小區二期25#樓西北角13m處草坪內。該井為上下兩層結構，上部為圓柱形，下部為立方體，井口有鉸接鑄鐵井蓋覆蓋。井口直徑0.7m，總深3.5m，自井口往下1.48m處有一環(huán)形平臺（平臺孔徑0.5m），環(huán)形平臺下方為一立方體空間,長(cháng)3.0m，寬2.0m，深2.0m,符合有限空間定義。環(huán)形平臺下北側井壁設有U形簡(jiǎn)易鋼爬梯，南側井壁有自來(lái)水管道閥門(mén)，井底部有深約15cm的積水。井底水中有建筑廢棄模板、圓木以及電纜線(xiàn)頭等雜物。

（五）事故窨井日常維護情況。據查邦澤物業(yè)公司有關(guān)資料，該窨井從2017年2月28日至事故發(fā)生日前未打開(kāi)過(guò)，本次下井關(guān)閉閥門(mén)屬臨時(shí)性操作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及檢測鑒定情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

     車(chē)庫改造項目自2018年8月17日左右開(kāi)工，至8月30日，自來(lái)水管道改造工作已基本完成，當日工作安排是實(shí)施切斷原自來(lái)水管道與新改造好的自來(lái)水管道對接作業(yè)。8月30日7時(shí)7分左右，作業(yè)人員要求邦澤物業(yè)公司于當日13時(shí)30分至17時(shí)對25#樓三單元停水，以便實(shí)施自來(lái)水改造新舊水管對接。鮑軍璋安排邦澤物業(yè)公司維修工張健落實(shí)停水事宜，并在25#樓張貼了停水告示。13時(shí)許，蔡東麗帶領(lǐng)時(shí)強強和王繼銀開(kāi)始自來(lái)水管道改造作業(yè)，14時(shí)15分左右，時(shí)強強按照張健指定的位置，關(guān)閉了25#樓西北側1#窨井內自來(lái)水閥門(mén)，在截斷水管對接時(shí)，發(fā)現原水管仍然出水且壓力較大，就告知蔡東麗，蔡東麗和崔超一起到現場(chǎng)處理。14時(shí)25分，鮑軍璋也發(fā)現了水管漏水，即督促崔超組織停水，又安排張健到現場(chǎng)處理，并開(kāi)具了《物業(yè)維修服務(wù)單》（如維修發(fā)生費用作為支付依據）。由于找不到閥門(mén)，崔超打電話(huà)告知徐營(yíng)。

      14時(shí)46分，徐營(yíng)達到現場(chǎng)后，與崔超、張健、蔡東麗等人圍繞25#、21#樓周邊先后查找了2#、3#、4#窨井，確認4#窨井為閥門(mén)井。14時(shí)49分，王繼銀將4#窨井井蓋打開(kāi)，蔡東麗隨后下井準—6—備關(guān)閉閥門(mén)，約2分鐘左右在井下暈倒。徐營(yíng)發(fā)現井里有電纜線(xiàn)頭，安排張健實(shí)施斷電后，安排時(shí)強強下井救人，時(shí)強強也在井下暈倒。隨后，徐營(yíng)又讓王繼銀下井救人，王繼銀下到窨井二層平臺位置時(shí)感覺(jué)呼吸困難并呼救，徐營(yíng)和崔超將他拉了上來(lái)。14時(shí)53分，徐營(yíng)再次安排張健關(guān)閉小區總電源，又安排李福慶、葉德習下井施救，2人先后暈倒在井下。徐營(yíng)又安排李國強下井施救，李國強下到二層臺位置發(fā)現下面人全部暈倒，要求返回，隨即被崔超等人拉回地面。徐營(yíng)安排崔超撥打報警電話(huà)，告訴大家停止救援，等待消防和醫療急救人員處置。

      14時(shí)57分左右，萊州市醫療、消防救援力量先后到達現場(chǎng)展開(kāi)施救，分別將李福慶、葉德習、時(shí)強強、蔡東麗從事故窨井中救出，并立即送往萊州市中醫醫院進(jìn)行搶救。時(shí)強強、葉德習分別于19時(shí)5分、19時(shí)10分經(jīng)搶救無(wú)效死亡，9月7日2時(shí)30分李福慶經(jīng)搶救無(wú)效死亡。萊州市委、市政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，保持了社會(huì )輿論平穩。目前，事故各項善后事宜已完成。受傷的2人中，1人已出院，1人進(jìn)行康復治療，傷情穩定。

（二）檢測鑒定分析情況。

1.窨井氣體檢測分析情況。9月10日，事故調查組委托山東金朋檢測技術(shù)有限公司對事故窨井進(jìn)行了氣體檢測分析，9月18日，又委托青島新紀元

檢測評價(jià)有限公司對事故窨井氣體再次進(jìn)行檢測分析，綜合以上兩次檢測的結論，事故窨井內含有硫化氫、一氧化碳、二氧化碳、氨、氮氧化物等混合有毒有害氣體，并為嚴重低氧環(huán)境。

2.死亡原因鑒定分析情況。根據10月9日山東省公安廳物證鑒定研究中心《檢驗報告》、10月22日萊州市公安局刑事偵查大隊刑事科學(xué)技術(shù)室《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)》，結合9月9日萊州市中醫醫院《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》結論綜合判斷，3名死者系吸入硫化氫、甲硫醇、甲硫醚等綜合性有毒有害氣體中毒窒息死亡。

三、事故原因

（一）直接原因。

實(shí)施停水作業(yè)過(guò)程中，在未對有限空間通風(fēng)、檢測，未按規定佩戴勞動(dòng)防護用品的情況下，作業(yè)人員蔡東麗違規進(jìn)入事故窨井內部作業(yè)，吸入有毒有害氣體中毒窒息，導致事故發(fā)生?，F場(chǎng)管理人員徐營(yíng)判斷失誤違章指揮，其他作業(yè)人員未按規定佩戴勞動(dòng)防護用品進(jìn)入窨井內盲目違章施救，造成事故傷亡進(jìn)一步擴大。

（二）間接原因。

1.邦澤物業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

（1）安全生產(chǎn)管理制度不健全。未按照有關(guān)規定建立、健全安全生產(chǎn)責任制度，未明確部門(mén)和崗位安全生產(chǎn)職責，未建立有限空間作業(yè)等安全制度。

（2）日常安全管理混亂。安全檢查和隱患排查治理不徹底、不深入，未按規定組織安全教育培訓，從業(yè)人員安全意識差，作業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能不足；安全管理水平欠缺，日常安全生產(chǎn)檢查流于形式。安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控責任不落實(shí)，未對物業(yè)服務(wù)范圍內的有限空間作業(yè)等進(jìn)行風(fēng)險辨識、評估并建立管理臺賬。

（3）對外來(lái)施工作業(yè)管理不力。對車(chē)庫改造項目以包代管，未嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規定和操作規程，將應當由本公司實(shí)施的關(guān)閉窨井自來(lái)水閥門(mén)作業(yè)事項，交由不具備安全生產(chǎn)能力的外來(lái)勞務(wù)作業(yè)人員實(shí)施；現場(chǎng)監護環(huán)節缺失，未及時(shí)排查消除作業(yè)安全隱患，放任外來(lái)勞務(wù)作業(yè)人員違章作業(yè)、違規施救。

（4）事故應急管理不到位。未按規定制定有限空間作業(yè)等有針對性的應急救援預案，未定期組織演練，對從業(yè)人員應急救援和應急處置教育培訓不到位。

2.萊州市住房管理中心。作為物業(yè)企業(yè)行業(yè)主管部門(mén)，履行物業(yè)企業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查職責不力，對邦澤物業(yè)公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不深入、不細致，未發(fā)現其存在的違法違規行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，煙臺市萊州市錦和城小區“8·30”中毒窒息事故是一起因違章進(jìn)行有限空間作業(yè)，安全管理嚴重缺失導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）建議不予責任追究的人員。

1.時(shí)強強，車(chē)庫改造項目作業(yè)人員。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.葉德習，車(chē)庫改造項目作業(yè)人員。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

3.李福慶，車(chē)庫改造項目作業(yè)人員。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）建議移交司法機關(guān)追究刑事責任的人員。

4.崔超，車(chē)庫改造項目作業(yè)現場(chǎng)負責人。2018年9月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被萊州市公安局依法刑事拘留，9月21日，變更為取保候審，建議依法追究刑事責任。

5.徐營(yíng)，車(chē)庫改造項目施工負責人。2018年9月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被萊州市公安局依法刑事拘留，9月21日，變更為取保候審，建議依法追究刑事責任。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法獨立開(kāi)展調查。

（三）建議給予黨紀、政務(wù)和組織處理人員。

6.劉忠進(jìn)，中共黨員，萊州市住房管理中心物業(yè)科負責人。主持物業(yè)科全面工作，物業(yè)科負責萊州市物業(yè)企業(yè)行業(yè)管理。在工作中未嚴格履行監督管理職責，對邦澤物業(yè)公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不深入、不細致，對事故發(fā)生負有監管責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條和相關(guān)規定，建議給予黨內警告處分。

7.趙豐進(jìn)，中共黨員，萊州市住房管理中心副主任，分管物業(yè)科。疏于管理，未認真督促檢查指導物業(yè)科履行職責，對物業(yè)科存在的履行物業(yè)企業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責不力問(wèn)題失察，對上述問(wèn)題負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條和相關(guān)規定，建議給予政務(wù)警告處分。

8.彭東興，中共黨員，萊州市住房管理中心黨總支書(shū)記、主任，負責住房管理中心全面工作。疏于管理，對本單位存在的履行安全生產(chǎn)監督管理職責不力問(wèn)題失察，對上述問(wèn)題負有重要領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條和相關(guān)規定，建議予以誡勉。

（四）建議給予行政處罰的人員。

9.張健，邦澤物業(yè)公司水電工，此次停水作業(yè)現場(chǎng)協(xié)調管理人員，將應當由本公司實(shí)施的關(guān)閉窨井自來(lái)水閥門(mén)作業(yè)事項，交由不具備安全生產(chǎn)能力的外來(lái)勞務(wù)作業(yè)人員實(shí)施；現場(chǎng)監護環(huán)節缺失，未及時(shí)排查消除作業(yè)安全隱患，放任外來(lái)勞務(wù)作業(yè)人員違章作業(yè)、違規施救，對事故發(fā)生負有責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規定，建議由煙臺市安監局對其處以2萬(wàn)元的行政處罰，責令邦澤物業(yè)公司按內部相關(guān)規定對張健予以處理。

10.鮑軍璋，邦澤物業(yè)公司副經(jīng)理，全面主持公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，依法應當履行本單位安全生產(chǎn)主要負責人職責。未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由煙臺市安監局對其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰，責令邦澤物業(yè)公司按內部相關(guān)規定對鮑軍璋予以處理。

11.金哲龍，邦澤物業(yè)公司法定代表人，未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，應當對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。經(jīng)查其不實(shí)際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和管理，不在公司領(lǐng)取報酬，且邦澤物業(yè)公司也任命了副經(jīng)理負責公司的全面工作。建議不再對其實(shí)施行政處罰。

（五）對事故責任單位的處罰建議。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款第一項規定，建議由煙臺市安監局對邦澤物業(yè)公司處以人民幣50萬(wàn)元整的罰款。

（六）其他建議。

1.建議責成萊州市住房管理中心向萊州市委、市政府作出深刻檢查。

2.建議責成萊州市委、市政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查。上述建議落實(shí)情況，有關(guān)政府、部門(mén)和單位及時(shí)抄報市監察委、市政府安委會(huì )辦公室。

六、事故防范措施建議

（一）認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。邦澤物業(yè)公司、各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，采取有效措施，規范有限空間作業(yè)行為，減少和杜絕“三違”現象。要組織制定有限空間作業(yè)管理制度、操作規程、應急預案等規章制度。要嚴格執行安全操作規程，嚴格“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，未經(jīng)通風(fēng)和檢測，嚴禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。要為作業(yè)人員配備符合國家標準的通風(fēng)、檢測、照明、通訊、應急救援等設備和個(gè)人防護用品，并監督作業(yè)人員正確佩戴和使用。要明確有限空間作業(yè)現場(chǎng)的負責人、監護人員和作業(yè)人員，嚴禁在沒(méi)有監護人的情況下進(jìn)行有限空間作業(yè)。要嚴格規范有限空間作業(yè)承包管理，不得將工程發(fā)包、轉包、分包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位和個(gè)人。

（二）突出抓好有限空間作業(yè)隱患整治。萊州市政府及其相關(guān)部門(mén)以及全市各級各有關(guān)部門(mén)要結合安全生產(chǎn)大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)，督促各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位全面開(kāi)展一次有限空間安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)有限空間作業(yè)的安全管理制度、操作規程的制定和落實(shí)情況，主要生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設備設施情況，通風(fēng)、檢測設備和防護用品的配備使用情況，以及作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓情況等。對排查發(fā)現的問(wèn)題和隱患，要責成有關(guān)單位及時(shí)整改，并跟蹤落實(shí)到位。

（三）舉一反三強化安全生產(chǎn)各項工作。萊州市政府及其相關(guān)部門(mén)以及全市各級各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步增強安全生產(chǎn)意識，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，引以為戒、舉一反三，切實(shí)落實(shí)責任、強化措施，深入扎實(shí)做好安全生產(chǎn)工作。要督促指導各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加快推進(jìn)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，從源頭上消除隱患、控制風(fēng)險；全面加強安全宣傳教育培訓和應急演練工作，使廣大從業(yè)人員了解每個(gè)崗位存在的危險因素，掌握相關(guān)的操作規程和緊急情況下的處置方法，正確使用安全設施和勞動(dòng)防護用品，切實(shí)提高安全防范意識，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)和盲目施救等行為發(fā)生；加大有限空間等危險作業(yè)安全管理力度，嚴格執行危險作業(yè)審批和現場(chǎng)監護管理制度，確保各項規定得到不折不扣執行，堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。此外，各級各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步建立和維護公平競爭、規范有序的建筑市場(chǎng)秩序，嚴格市場(chǎng)準入條件，強化零工市場(chǎng)管理，提升從業(yè)人員綜合素質(zhì)，杜絕違法違規行為發(fā)生。