2018年8月28日1時(shí)59分許，江陰市易澤鋁業(yè)有限公司鑄造車(chē)間在鋁棒澆鑄作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起爆炸事故，造成5人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失約713.2萬(wàn)元。

　　一、基本情況

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　　江陰市易澤鋁業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江陰易澤鋁業(yè)”），經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)用鋁型材、鋁棒、機械零部件的制造、加工、銷(xiāo)售；五金加工；金屬材料、五金產(chǎn)品、電子產(chǎn)品的銷(xiāo)售。

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　　江陰易澤鋁業(yè)使用土地性質(zhì)為村集體土地，2012年6月開(kāi)始向稷山村委租用至今，共租用土地10.75畝，每年租賃費用161250元人民幣，租賃合同一年一簽。

　　公司生產(chǎn)車(chē)間為東西相連的2跨生產(chǎn)用廠(chǎng)房（2012年9月開(kāi)工建設，2013年3月建成，混凝土框架結構，屋面是混凝土預制的大型屋面板，每跨車(chē)間南北長(cháng)60米，東西寬24米，高13.5米）。其中東側車(chē)間為熔鋁爐車(chē)間，設置有2臺30噸和1臺15噸共3臺熔鋁爐（南北方向按大、小、大分別編號為1#、2#、3#設置，使用加熱燃料為管道天然氣），用于對廢鋁材進(jìn)行熔煉和提純。熔煉爐西側設有2口澆鑄井（鋼筋混凝土澆筑，井深約11米，井壁厚約25厘米，井口為2.5×2.5米的正方形，南為1#井、北為2#井）。生產(chǎn)車(chē)間西側圍墻外建有兩層鋼結構的臨時(shí)宿舍，南側建有一幢4層辦公樓（辦公樓、臨時(shí)宿舍與生產(chǎn)車(chē)間一起于2013年建成），東側搭設有原料庫（槽鋼框架結構，屋面是輕質(zhì)彩鋼瓦，南北方向長(cháng)48米，東西寬約20米，高10.5米， 2018年6月搭設完成）。包括辦公樓在內的廠(chǎng)區建設均未經(jīng)正規設計及驗收，且未辦理任何建設施工手續。

　　江陰易澤鋁業(yè)采用深井式鑄棒工藝，將熔煉爐內的鋁液靜置后，打開(kāi)爐膛鋁液出口，高溫鋁液經(jīng)外部引流槽導引至澆鑄井內鑄造盤(pán)，熔融鋁液冷卻結晶，鑄造盤(pán)下方依靠4根鋼絲繩連接卷?yè)P機牽引鑄造底座（托盤(pán)），按設定的速度下沉至冷卻井內，連續澆鑄的鋁液經(jīng)連續冷卻結晶，最后加工成鋁棒。

　　江陰易澤鋁業(yè)生產(chǎn)所用熔煉爐、澆鑄機[包括鑄造盤(pán)、鑄造底座、卷?yè)P機鋼絲繩（共4根，編號東1#、東2#、東3#、東4#、）、鑄造控制器等]等熔煉澆鑄設備，以及6套鑄造模具（規格分別為：Φ85、Φ100、Φ120、Φ127、Φ150、Φ203），均由張家港市新聯(lián)成鋁業(yè)設備有限公司生產(chǎn)，并于2014年9月完成安裝調試、投入生產(chǎn)。

　　江陰易澤鋁業(yè)2017年12月4日取得小微企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書(shū)，有效期至：2020年12月。公司在2017年下半年創(chuàng )建小微企業(yè)安全標準化達標后，未針對安全操作規程制定、崗前安全教育培訓等安全管理工作中存在的扣分項進(jìn)行整改。

　?。ㄈ┥a(chǎn)組織情況

　　江陰易澤鋁業(yè)共有員工18名，法定代表人兼總經(jīng)理曹淑輝（女，43歲）和負責銷(xiāo)售、技術(shù)業(yè)務(wù)的卞衛平（男，48歲）為夫妻關(guān)系，兩人均持公司50%股份，安全員兼門(mén)衛曹樹(shù)禮（曹淑輝兄弟， 46歲），食堂工作人員2人、裝卸工3人，一線(xiàn)生產(chǎn)作業(yè)人員10人。公司生產(chǎn)實(shí)行兩班倒，每班5人，分別是周明才班組：周明才（班組長(cháng)）、淡建華、劉小威、黃建榮、陳年均；王享林班組：王享林（班組長(cháng)）、吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太。每班作業(yè)時(shí)長(cháng)12小時(shí)，每天凌晨6點(diǎn)、下午18點(diǎn)交接班。

　　本次事故發(fā)生時(shí)，江陰易澤鋁業(yè)在用1#熔煉爐和1#澆鑄井進(jìn)行Φ203規格的鋁棒澆鑄作業(yè)，一次澆鑄30根鋁棒。當時(shí)第一批次鋁棒已制成，第二批次鋁棒澆鑄已經(jīng)進(jìn)行了約52分鐘，鋁棒澆鑄長(cháng)度已達4.8米許。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況

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　　8月27日18時(shí)許，夜班王享林班組生產(chǎn)人員（包括吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太4人）和白班生產(chǎn)人員進(jìn)行交接。當班生產(chǎn)內容，由1#熔煉爐對廢鋁原料進(jìn)行加溫熔融，然后在1#澆鑄井澆鑄成型Φ203×6000mm規格的鋁棒，一爐鋁水澆鑄兩個(gè)批次，每批次澆鑄30根長(cháng)約6米的鋁棒。2#、3#熔煉爐及2#澆鑄井處于停用階段。交班時(shí)1#熔鋁爐廢鋁料未加滿(mǎn)。交班后，吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太繼續往熔鋁爐加廢鋁料，王享林在澆注井旁整理模具；22時(shí)許，1#熔鋁爐加滿(mǎn)，吳后志、鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太對熔融鋁水提純。

　　22時(shí)47分許，熔煉爐內鋁水溫度升至約720℃，王享林用測溫棒測溫后，確認達到澆鑄條件。隨后當班作業(yè)人員關(guān)閉天然氣閥門(mén)，停止給爐內鋁液加溫。王享林隨后召集其他4人聚集至澆鑄井周?chē)_(kāi)始放鋁水進(jìn)行第一批次鑄棒作業(yè)。

　　23時(shí)57分許，第一批次鋁棒澆鑄成型，吳后志操作行車(chē)開(kāi)始起吊井內鋁棒，茍子太負責鋸棒，楊長(cháng)江負責扒棒，鐘兵負責打包捆扎。

　　28日凌晨0時(shí)57分，第一批成型鋁棒從澆鑄井全部吊出，第一批次制棒結束。

　　28日凌晨1時(shí)0分許，王享林重新對出溜槽和鑄造模具進(jìn)行清洗，并用調拌好的滑石粉進(jìn)行涂抹，整理完畢后準備再次澆鑄。

　　1時(shí)07分許，王享林開(kāi)始打開(kāi)熔鋁爐出鋁水口，往鑄造盤(pán)內注入鋁水，開(kāi)始第二批次放鋁水制棒。

　　1時(shí)12分許，除王享林以外的其余4人相繼離開(kāi)澆鑄作業(yè)區域，其中鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太在1#熔煉爐東北約30米處坐地休息，吳后志在澆鑄井西南側約10余米的成品鋁棒堆場(chǎng)附近休息，澆鑄井旁?xún)H剩王享林一人。

　　1時(shí)50分許，吳后志往澆鑄井方向移動(dòng)數米，隨后坐在距澆鑄井7米左右的鋁棒堆旁休息。這時(shí)，王享林前往鋁液出溜槽處處理鋁渣，爾后站在澆鑄井旁使用手機。

　　1時(shí)59分許，1#澆鑄井突然發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波，造成車(chē)間及原料庫發(fā)生整體坍塌，坍塌的車(chē)間頂部及墻體砸倒車(chē)間西側臨時(shí)宿舍，爆炸沖擊波同時(shí)造成約50米范圍內建筑物和門(mén)窗設施不同程度損毀，鑄造系統模具上部被蒸汽爆炸產(chǎn)生的沖擊波震飛落至車(chē)間西側距事發(fā)現場(chǎng)西北側約120米處的稻田中?，F場(chǎng)作業(yè)人員王享林、吳后志當場(chǎng)死亡，鐘兵、楊長(cháng)江、茍子太和在臨時(shí)宿舍內休息的陳年均被壓在廢墟下。

　　死者概況：

　　姓名：王享林；性別：男；38歲；

　　姓名：吳后志；性別：男；35歲；

　　姓名：鐘  兵；性別：男；34歲；

　　姓名：陳年均；性別：男；42歲；

　　姓名：楊長(cháng)江；性別：男；42歲；

　　傷者概況：

　　姓名：茍子太；性別：男；40歲；目前傷情穩定。

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　　事故發(fā)生后，正在公司辦公樓內休息的易澤鋁業(yè)公司銷(xiāo)售、技術(shù)負責人卞衛平第一時(shí)間下樓查看并立即報警和撥打120求助。其和從公司門(mén)衛室聞聲出來(lái)的安全員曹樹(shù)禮發(fā)現在原料倉庫處廢墟下的茍子太，兩人將其扶至公司大門(mén)外等待120救護車(chē)送醫院救治。

　　28日2時(shí)許，江陰市公安、消防、急救中心、安監等部門(mén)陸續接到江陰市易澤鋁業(yè)有限公司廠(chǎng)房坍塌并有人員被困事故報警，隨即調集救援力量趕赴現場(chǎng)。江陰市政府第一時(shí)間啟動(dòng)應急救援預案，市政府負責人立即組織成立事故救援指揮部，趕赴事故現場(chǎng)部署安監、公安、消防特勤等部門(mén)和急救中心人員全力開(kāi)展現場(chǎng)搜救。

　　無(wú)錫市委常委、政法委書(shū)記、副市長(cháng)謝曉軍率領(lǐng)無(wú)錫市安監局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，組織開(kāi)展人員搜救、傷員救治和指導善后處理。

　　2時(shí)17分許，消防周莊中隊、江陰中隊、華士中隊、新橋中隊共出動(dòng)9輛消防車(chē)、40名消防人員陸續到達現場(chǎng)，現場(chǎng)指揮部按照“救人第一、科學(xué)施救”的原則，迅速組織現場(chǎng)各部門(mén)人員成立了以消防人員為主力的搜救組、以急救中心人員為主的救護組、以當地政府工作人員及公安干警為主的現場(chǎng)秩序維護組。搜救組分組使用生命探測儀、可燃氣體探測儀等救生器材迅速展開(kāi)對坍塌建筑東、西區的偵查搜救，不久便發(fā)現廠(chǎng)區西面廢墟中有三名被困人員（其中一名人員陳年均位于坍塌的臨時(shí)宿舍廢墟下，其余兩名人員王享林、吳后志位于西側車(chē)間內），兩組搜救人員使用液壓破拆工具組、救生氣墊和鋼筋速斷器等器材成功將該三人順利救出。2時(shí)50分，陳年均、王享林、吳后志三人被送往醫院救治。早上7時(shí)許，搜救組在靠近原料倉庫處的東側車(chē)間廢墟下又發(fā)現并救出兩名被困人員（鐘兵、楊長(cháng)江），并送醫救治。搜救工作持續至當日11時(shí)許，救援指揮部確定無(wú)人員被困后，宣布中止搜救，轉入善后工作。

　　所有現場(chǎng)搜救出的傷亡人員均被第一時(shí)間送至就近的江陰市人民醫院敔山灣院區進(jìn)行救治。醫院?jiǎn)?dòng)了突發(fā)事件應急預案，開(kāi)通搶救綠色通道，組織相關(guān)科室醫護人員全力開(kāi)展搶救。其中王享林、吳后志送達醫院后經(jīng)診斷被直接宣布死亡，鐘兵、楊長(cháng)江、陳年均經(jīng)搶救無(wú)效分別于當日上午10:30、10:40、11:30分被宣布死亡，茍子太腿部骨折，醫院在對其進(jìn)行緊急處理后轉入骨科治療。

　　事故發(fā)生當日，江陰市及周莊鎮政府迅速聯(lián)合組成了5個(gè)善后工作組，一對一開(kāi)展對死者家屬的安撫和善后處理工作。至9月5日，在善后工作組的指導下，江陰易澤鋁業(yè)先后與5名死者家屬分別簽訂賠償協(xié)議，5名死者遺體火化，死者家屬全部返鄉，整個(gè)事件善后處理平穩有序。傷者茍子太目前已傷愈出院。

　?。ㄈ┈F場(chǎng)勘察及技術(shù)分析情況

　　事故調查組第一時(shí)間勘察現場(chǎng)發(fā)現：

　　1.原1#澆鑄井處出現直徑約8米的水坑，水面及周邊可見(jiàn)不少類(lèi)白色顆粒物，疑似細微鋁顆粒。

　　2.1#澆鑄井東側的1#熔煉爐毀壞嚴重，且呈現朝東面倒塌現象；車(chē)間西側臨時(shí)宿舍完全倒塌，磚墻大致呈朝西面拋射狀。

　　3.現場(chǎng)天然氣管道、閥門(mén)未見(jiàn)明顯破損，僅呈不同程度的變形，且事故現場(chǎng)未見(jiàn)明顯的可燃物燃燒痕跡。

　　4.事故現場(chǎng)所有構建筑物全部坍塌，廠(chǎng)區南側辦公樓面向車(chē)間的窗戶(hù)全部朝室內破碎，南側臨近一家工廠(chǎng)面向事故廠(chǎng)區的一側玻璃全部破碎。

　　5.廠(chǎng)區北側的除塵器總體完好，未見(jiàn)內部爆炸現象。

　　綜上所述，根據受邀擔任本起事故技術(shù)原因調查的北京理工大學(xué)呂中杰、郭學(xué)永兩位教授數年來(lái)進(jìn)行的鋁液遇水爆炸試驗研究結果判定，本起爆炸事故起因應為大量鋁液突然遇水爆炸所致。

　　現場(chǎng)遺留相關(guān)物證檢測檢驗情況：

　　1.起出鑄造井內所有鋁棒，對其進(jìn)行形態(tài)分析。

　　2.將承拉鑄造機下盤(pán)的4根卷?yè)P機鋼絲繩（編號東1#、東2#、東3#、東4#、）及鑄造井內殘留的一段鋼絲繩送檢江蘇省特檢院無(wú)錫分院，出具《鋼絲繩斷裂情況分析報告》。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

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　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟損失如下：

　　1.江陰易澤鋁業(yè)廠(chǎng)房設備損失：廠(chǎng)房損毀，損失216萬(wàn)元（3000平米，按800元/平米90%計）；辦公樓玻璃窗戶(hù)及部分墻體損毀約5萬(wàn)元，車(chē)間設備損失38萬(wàn)元。

　　2.臨近江陰市伊克賽特汽車(chē)飾件有限公司鋁合金門(mén)窗玻璃損毀，價(jià)值18萬(wàn)元，車(chē)棚、屋頂、室內吊頂燈設施損壞，價(jià)值12萬(wàn)元。共計30萬(wàn)元。

　　3.事故造成死亡人員善后賠償共計424.215萬(wàn)元。

　　經(jīng)統計，本起事故至今造成的直接經(jīng)濟損失為713.215萬(wàn)元人民幣。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)

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　　1#澆鑄井內東3#鋼絲繩異常（斷絲或斷股）致鑄造底座失穩傾斜，導致其他鋼絲繩承載加大，底座進(jìn)一步傾斜，造成澆鑄過(guò)程中的大量鋁棒脫棒；作業(yè)人員疏于觀(guān)察，未能及時(shí)發(fā)現和處置這一重大事故隱患；鑄造盤(pán)上的大量鋁液瞬間傾倒進(jìn)入冷卻水內，高溫鋁液與冷卻水發(fā)生劇烈反應，在半密閉空間瞬間積聚大量能量，形成猛烈蒸汽爆炸。（詳見(jiàn)技術(shù)分析報告）。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.江陰易澤鋁業(yè)安全管理嚴重缺失。

　　一是未組織制定鑄造系統設備設施檢修保養制度。公司對包括鑄造盤(pán)承拉鋼絲繩在內的鑄造機相關(guān)設備設施的檢查、維護、保養和檢修工作缺失，造成斷絲、斷股、腐蝕致承載力不足的鋼絲繩繼續使用這一重大事故隱患未能及時(shí)發(fā)現和消除，這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　二是生產(chǎn)現場(chǎng)組織不合理、不明確。公司未根據設備制造安裝廠(chǎng)家提供的《鑄造制程作業(yè)標準》中“……鑄造時(shí)模盤(pán)兩邊要有人監控，發(fā)現漏鋁及時(shí)用塞頭塞住該導管”的規定組織澆鑄作業(yè)生產(chǎn)，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)明確澆鑄作業(yè)現場(chǎng)人員的崗位職責，這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　三是生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不力。公司對澆鑄車(chē)間日常安全生產(chǎn)管理不力，特別是對夜間安全生產(chǎn)情況監督檢查不力。未能及時(shí)發(fā)現和糾正鑄造作業(yè)現場(chǎng)長(cháng)期存在的監控人員配備不足以及夜間生產(chǎn)時(shí)作業(yè)人員長(cháng)期脫崗現象，這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　四是安全生產(chǎn)教育培訓不到位。公司對生產(chǎn)作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式，未針對生產(chǎn)實(shí)際情況開(kāi)展對鋁棒澆鑄作業(yè)安全操作規程的教育培訓，致使員工安全意識淡薄，對鋁棒澆鑄中存在的爆炸危險性認識不足，在澆鑄作業(yè)過(guò)程中疏于觀(guān)察，未能及時(shí)排除險情。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　五是公司建設投產(chǎn)未依法開(kāi)展安全設施“三同時(shí)”工作，未針對公司深井鑄造的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)對安全生產(chǎn)條件和設施進(jìn)行綜合分析；未組織開(kāi)展安全設施設計審查及竣工驗收，預防深井澆鑄作業(yè)可能造成生產(chǎn)安全事故的安全技術(shù)措施缺失，這也是本起事故發(fā)生的原因。

　　六是安全風(fēng)險管控缺失。公司在生產(chǎn)過(guò)程中數次發(fā)生鋁液泄漏進(jìn)澆鑄井內的事故，因未造成其他后果，公司未對此引起足夠重視，既未查明造成鋁液泄漏的原因，也未制定針對性的防范措施；同時(shí)，公司未制定鋁液泄漏及遇水爆炸的現場(chǎng)處置措施和專(zhuān)項應急預案，也未開(kāi)展相關(guān)應急處置的教育培訓和演練。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　2.違法違規建設。公司在施工建設、搭建生產(chǎn)車(chē)間、辦公樓、臨時(shí)宿舍及原料倉庫時(shí)，未辦理任何施工建設手續，且未經(jīng)正規設計及驗收，導致所建構建筑物的結構安全不能確保滿(mǎn)足相關(guān)標準，相對遠離事故現場(chǎng)的其他4名人員因構筑物坍塌被壓造成傷亡，這是本起事故后果擴大的主要原因。

　　3.長(cháng)期安排作業(yè)人員超負荷生產(chǎn)。公司生產(chǎn)長(cháng)期采用每晝夜兩班倒的方式，且每半月倒班一次，生產(chǎn)作業(yè)人員長(cháng)期超長(cháng)時(shí)間工作，始終處于疲勞狀態(tài)，違反了《中華人民共和國勞動(dòng)法》第三十六條 “國家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)，平均每周工作時(shí)間不超過(guò)44個(gè)小時(shí)的工作制度”的規定，也是造成本起事故的又一原因。

　　4.周莊鎮政府對江陰易澤鋁業(yè)未經(jīng)施工許可擅自建設及違反勞動(dòng)法長(cháng)期超負荷安排生產(chǎn)的行為監管執法不力，對綜合執法局開(kāi)展城管、安監、勞動(dòng)監察等工作督促檢查不力。周莊鎮黨委落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求不嚴，對鎮政府履行村鎮建設、安全生產(chǎn)、城市管理等領(lǐng)域屬地管理職責情況督導不力。同時(shí)，在綜合執法局安全生產(chǎn)分管負責人調離后，長(cháng)時(shí)間未以文件形式明確接任人選。

　　5.屬地稷山村委對安全生產(chǎn)與村級經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系的把握處理不嚴，對江陰易澤鋁業(yè)項目建設違規提供便利。

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　　經(jīng)調查認定，江陰易澤鋁業(yè)“8·28”較大爆炸事故是一起因鋼絲繩損壞未及時(shí)更換、安全管理缺失、廠(chǎng)房違法違規建設而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。