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杭州市西湖區桐廬野魚(yú)館“7·21”燃氣爆燃事故調查報告

浙江省安全生產(chǎn)監督管理局官方網(wǎng)站公布了《杭州市西湖區桐廬野魚(yú)館“7·21”燃氣爆燃事故調查報告》,披露該事故發(fā)生的原因,并對相關(guān)人員的責任作出認定。

2017年7月21日上午8時(shí)32分,位于杭州市西湖區古墩路與燈彩街交界路口南側的桐廬野魚(yú)館因液化石油氣泄漏發(fā)生爆燃事故,共造成3人死亡、44人受傷,直接經(jīng)濟損失700余萬(wàn)元。這是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

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調查組認為,桐廬野魚(yú)館實(shí)際經(jīng)營(yíng)人盛小俊對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,建議移交司法機關(guān),依法追究其法律責任;對包括杭州西湖區一名副區長(cháng)在內的9名黨政干部給予行政警告、行政記過(guò)等黨紀政紀處分,對另外7名黨政干部給予誡勉談話(huà)處理。 


事故的直接原因 
桐廬野魚(yú)館內一只連接氣化器的50kg液化石油氣鋼瓶瓶閥處于開(kāi)啟狀態(tài),在持續高溫天氣情況下,連接液化石油氣灶具與二次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落,使氣體持續泄漏,在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對封閉區域形成爆炸性氣體環(huán)境,達到爆炸極限后由冰箱壓縮機啟動(dòng)時(shí)產(chǎn)生電火花點(diǎn)燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導致醇基燃料儲存供應系統、液化石油氣儲存供應系統物理結構破壞,醇基燃料及現場(chǎng)其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導致臨近的一只50kg液化石油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂,發(fā)生第二次爆炸(物理爆炸),整個(gè)餐館持續大火。


 間接原因1 
桐廬野魚(yú)館未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用;在氣瓶?jì)Υ骈g堆放醇基液體燃料等易燃易爆物品,存在重大隱患;經(jīng)營(yíng)管理者安全意識淡薄,長(cháng)期向無(wú)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人購買(mǎi)液化石油氣,導致正常情況下應由燃氣供應商提供的用戶(hù)安全用氣指導和用氣設施安全檢查等服務(wù)缺失;餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀(guān)和標識均不符合國家標準規范要求且長(cháng)期未更換;液化氣使用安全管理不規范,未建立燃氣使用安全管理制度,未組織操作維護人員參加燃氣安全知識和操作技能培訓。
 間接原因2
三墩鎮政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》等法律法規要求認真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任,組織指導、跟蹤督促鎮相關(guān)職能部門(mén)、社區開(kāi)展轄區沿街商鋪消防安全整治不力。
 間接原因3 
三墩鎮派出所未按《消防監督檢查規定》《浙江省公安派出所消防監督檢查實(shí)施辦法》等規定要求認真履行監督檢查職責,日常消防監督工作存在漏洞,在多次檢查中均未發(fā)現桐廬野魚(yú)館經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問(wèn)題。
 間接原因4
杭州市西湖區城管局未認真履行《杭州市城管委關(guān)于進(jìn)一步加強市區燃氣執法工作的意見(jiàn)》等有關(guān)職責規定,對燃氣監管執法職責認識不夠清晰,對轄區餐飲企業(yè)燃氣使用環(huán)節的監督檢查不重視,打擊查處轄區內燃氣非法經(jīng)營(yíng)行為不力,日常監管工作存在漏洞。
 間接原因5 
杭州市城管委未認真履行《杭州市燃氣管理條例》有關(guān)職責規定,對燃氣經(jīng)營(yíng)、使用和安全管理等活動(dòng)的監督檢查存在漏洞,組織開(kāi)展全市性燃氣執法整治工作不夠深入徹底,對下級區(縣)開(kāi)展燃氣執法工作督促指導不力。
 間接原因6
杭州市西湖區消防大隊未認真履行《消防監督檢查規定》等有關(guān)職責規定,對鄉鎮派出所、社區以及物業(yè)管理等單位履行消防安全職責的業(yè)務(wù)指導和監督檢查不力。
 間接原因7
杭州市西湖區商務(wù)局未認真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責。經(jīng)查,杭州市西湖區安委會(huì )于 2017 年印發(fā)的《西湖區進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)工作職責規定》中明確由區商務(wù)局負責做好餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作,但該局對應承擔的工作職責重視不夠,自文件印發(fā)以來(lái),未按照“管行業(yè)必須管安全”要求,研究制定具體措施督促、指導轄區餐飲企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。
 間接原因8 
杭州市西湖區安監局未認真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職責規定,在督促檢查、組織協(xié)調有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)法定要求方面不夠到位。
 間接原因9
杭州市西湖區人民政府未認真貫徹落實(shí)燃氣管理法律法規和上級有關(guān)餐飲場(chǎng)所燃氣安全工作部署,對區有關(guān)部門(mén)、鄉鎮(街道)履行安全監管職責、做好瓶裝燃氣安全相關(guān)工作組織領(lǐng)導、督促檢查不力。


據悉,爆燃事故發(fā)生后,危難之際,事故現場(chǎng)附近商鋪店員、司機、行人在第一時(shí)間冒著(zhù)生命危險出手救助。

9月27日,杭州市見(jiàn)義勇為基金會(huì )對一批在“7.21”古墩路液化氣爆燃事故中不顧安危搶救受傷人員的市民進(jìn)行表彰獎勵,授予九洲全諾大藥房古墩店員工“市見(jiàn)義勇為先進(jìn)群體”稱(chēng)號,授予9人“市見(jiàn)義勇為積極分子”稱(chēng)號。


責任認定及處理建議


(一)建議追究法律責任的人員

盛小俊,桐廬野魚(yú)館實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,建議移交司法機關(guān),依法追究其法律責任。


(二)建議給予黨紀政紀處理人員

1.建議給予杭州市西湖區副區長(cháng)馬品芳行政警告處分。

2.建議給予杭州市西湖區紫金港科技城建設領(lǐng)導小組辦公室主任余建軍(原杭州市西湖區三墩鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng))行政記過(guò)處分。

3.建議給予杭州市西湖區三墩鎮鎮長(cháng)王喆行政警告處分。

4.建議給予杭州市西湖區三墩鎮副鎮長(cháng)陳海洋行政警告處分。

5.建議給予杭州市公安局西湖區分局三墩派出所民警方勤行政警告處分。

6.建議給予杭州市城管委黨委委員邱佩璜行政警告處分。

7.建議給予杭州市城管委直屬大隊大隊長(cháng)于王山行政記過(guò)處分。

8.建議給予杭州市西湖區城市管理局局長(cháng)杜旭俠行政警告處分。

9.建議給予杭州市西湖區城市管理局執法科科長(cháng)樊平行政記過(guò)處分。


(三)建議給予誡勉談話(huà)的人員

1.建議給予杭州市西湖區三墩鎮黨委書(shū)記方鴻卿誡勉談話(huà)處理。

2.建議給予杭州市西湖區三墩鎮人大副主席李金土誡勉談話(huà)處理。

3.建議給予杭州市公安局西湖區分局三墩派出所副所長(cháng)陳卓旻誡勉談話(huà)處理。

4.建議給予杭州市西湖區公安消防大隊大隊長(cháng)孔永繼誡勉談話(huà)處理。

5.建議給予杭州市西湖區公安消防大隊副大隊長(cháng)李猛誡勉談話(huà)處理。

6.建議給予杭州市西湖區商務(wù)局局長(cháng)婁益元誡勉談話(huà)處理。

7.建議給予杭州市西湖區安監局副局長(cháng)陳杰誡勉談話(huà)處理。


(四)對有關(guān)單位的處理建議

1.建議杭州市西湖區安監、工商等部門(mén)依據相關(guān)法律法規,對桐廬野魚(yú)館實(shí)施行政處罰。

2.杭州市西湖區政府向市政府作出深刻檢查。

3.杭州市城管委向市政府作出深刻檢查。


(五)對相關(guān)問(wèn)題的處理建議

1.對于陳立海、楊保選 2 人違反《城鎮燃氣管理條例》《浙江省燃氣管理條例》等法律法規,不具備瓶裝燃氣經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和危險品運輸資質(zhì),違法經(jīng)營(yíng)、運輸、儲存液化石油氣等行為,建議杭州市西湖區城管局依法實(shí)施行政處罰。對于其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)違法行為是否涉嫌犯罪,建議由杭州市公安局西湖區分局進(jìn)一步查證后,依法進(jìn)行處理。

2.對于臨安大平在經(jīng)營(yíng)過(guò)程未實(shí)行瓶裝燃氣銷(xiāo)售實(shí)名制登記和固定充裝制度,長(cháng)期向未取得經(jīng)營(yíng)許可的個(gè)人提供充裝液化石油氣供其非法販賣(mài)等行為,并故意通過(guò)不進(jìn)行實(shí)名登記和關(guān)閉視頻監控的方式逃避監管。建議杭州市臨安區燃氣主管部門(mén)和質(zhì)監部門(mén)依法吊銷(xiāo)其證照。

3.對于杭州碩信能源涉嫌非法運輸危險品、制售存放?;返葐?wèn)題,建議由杭州市運管、安監等部門(mén)進(jìn)一步查證后另案處理。

4.對于寧波有鴻貿易涉嫌雇傭危險品運輸車(chē)輛違規進(jìn)行危險品卸車(chē)作業(yè)行為,建議由寧波市相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)一步查證后另案處理。

5.鑒于目前杭州餐飲行業(yè)大量使用醇基燃料作為民用燃料,而醇基燃料的運輸、儲存、經(jīng)營(yíng)及灶具的購買(mǎi)、安裝、使用等環(huán)節缺乏詳細規范的行業(yè)管理規定或標準,建議杭州市城管、商務(wù)等部門(mén)對如何規范餐飲場(chǎng)所醇基燃料的經(jīng)營(yíng)使用進(jìn)行研究,并出臺具體措施。

6.對于事故調查發(fā)現的事發(fā)地周邊商鋪普遍存在合用場(chǎng)所的問(wèn)題,特別是一些住人店鋪還儲存相當數量的液化氣瓶,存在事故隱患。責成杭州市西湖區政府組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家對轄區內商鋪全面排查,加強日常管理,嚴格按照標準要求消除事故隱患。