深圳市永強混凝土有限公司8·14車(chē)輛傷害(裝載機)死亡事故調查報告
2018年8月14日,福海街道煜碩碼頭深圳市永強混凝土有限公司發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,造成1人死亡。
一、事故發(fā)生單位及事故相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
1.深圳市永強混凝土有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“永強公司”),統一社會(huì )信用代碼:914403007787918197,類(lèi)型為有限責任公司,成立日期:2005年8月29日,住所:深圳市寶安區福永街道蝦山涌煜碩碼頭A30號,法定代表人:王立振,總經(jīng)理:董華偉,經(jīng)營(yíng)范圍:商品混凝土的生產(chǎn)和銷(xiāo)售。
2.諶文裕,系涉事車(chē)輛車(chē)主,其未注冊公司,無(wú)固定營(yíng)業(yè)場(chǎng)所。
(二)事故相關(guān)單位概況
1. 事故發(fā)生車(chē)輛為輪胎式裝載機(品牌:雷沃牌,型號:FL956F,整機編號:CLW009LFVFC000881),該裝載機購買(mǎi)于2015年2月,購買(mǎi)時(shí)已取得中華人民共和國機動(dòng)車(chē)整車(chē)出廠(chǎng)合格證。
2. 永強公司與諶文裕于2018年7月簽訂了《鏟車(chē)外包合同》,合同款按每月實(shí)際生產(chǎn)量結算,單價(jià)為2.1元/立方米,后諶文裕聘請裝載機司機張孝駕駛涉事裝載機。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年8月14日9時(shí)10分許,裝載車(chē)司機張孝在永強公司廠(chǎng)內駕駛肇事裝載機進(jìn)行鏟沙作業(yè),其工作內容為將左側儲料倉內的沙子鏟到右側的生產(chǎn)拉線(xiàn)上。9時(shí)20分許,張孝操作裝載機鏟完沙子后在倒車(chē)的過(guò)程中將經(jīng)過(guò)其作業(yè)區域的永強公司工人王中儒(死者)撞倒,后裝載機車(chē)輪從王中儒身上碾壓過(guò)去。
經(jīng)查:
1.裝載機駕駛員張孝違章作業(yè),在未完全確認裝載機后方安全的情況下倒車(chē)作業(yè),違反《工業(yè)企業(yè)廠(chǎng)內鐵路、道路運輸安全規程》(GB4387-2008 )第6.4.11條規定:“機動(dòng)車(chē)倒車(chē)時(shí),駕駛員須先查看周?chē)闆r,確認安全后,方準倒車(chē)”。
2. 事故裝載機駕駛位高約3米,倒車(chē)鏡高約3.4米,輪胎外徑約2.15米,通過(guò)該車(chē)僅有的兩面倒車(chē)鏡觀(guān)察后方,存在較大的視野盲區,且該車(chē)輛作業(yè)時(shí)發(fā)動(dòng)機噪聲較大致司機無(wú)法察覺(jué)周邊環(huán)境的變化,永強公司未對作業(yè)范圍進(jìn)行安全隔離,未在涉事裝載機作業(yè)區域內設置安全警示標志,存在較大的車(chē)輛傷害安全事故隱患。
3.永強公司及總經(jīng)理董華偉未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,董華偉未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故區域存在的未設置作業(yè)范圍安全隔離和安全警示標志的生產(chǎn)安全事故隱患。
4.裝載機車(chē)主諶文裕對裝載機司機張孝安全教育培訓不到位,未確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握本崗位的安全操作技能。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)工人立即展開(kāi)救援并撥打120急救電話(huà),后救護車(chē)將傷者送至沙井人民醫院搶救,11時(shí)23分,王中儒經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。廣東中一司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(粵中一鑒[2018]病鑒字第2382號)證實(shí):死者王中儒符合創(chuàng )傷失血性休克死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
(一)事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡,死者王中儒,男,48歲,湖北省羅田縣人。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況
事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
裝載機司機張孝安全意識淡薄,違章作業(yè),在未完全確認裝載機后方安全的情況下倒車(chē)作業(yè),致使與后方經(jīng)過(guò)的死者發(fā)生碰撞,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1. 永強公司未對作業(yè)范圍進(jìn)行安全隔離,未在涉事裝載機作業(yè)區域內設置安全警示標志; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。
2. 永強總經(jīng)理董華偉未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故區域存在的未設置作業(yè)范圍安全隔離和安全警示標志的生產(chǎn)安全事故隱患; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。
3. 裝載機車(chē)主諶文裕對裝載機司機張孝安全教育培訓不到位,未確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握本崗位的安全操作技能。
(三)事故性質(zhì)
調查組認為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè),公司及其管理人員安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn)。
(一)事故責任單位
1. 永強公司未對作業(yè)范圍進(jìn)行安全隔離,未在涉事裝載機作業(yè)區域內設置安全警示標志; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十六條第二款的規定,應對本起事故的發(fā)生承擔管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其進(jìn)行處理。
2.諶文裕對涉事裝載機司機張孝安全教育培訓不到位,未確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握本崗位的安全操作技能。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定,應對本起事故的發(fā)生承擔管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其進(jìn)行處理。
(二)事故責任人員
1. 永強公司總經(jīng)理董華偉未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故區域存在的未設置作業(yè)范圍安全隔離和安全警示標志的生產(chǎn)安全事故隱患; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理, 其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項、第四十六條第二款的規定,應對本起事故的發(fā)生負管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其進(jìn)行處理。
2. 裝載機司機張孝安全意識淡薄,違章作業(yè),在未完全確認裝載機后方安全的情況下倒車(chē)作業(yè),致使與后方經(jīng)過(guò)的死者發(fā)生碰撞,導致事故發(fā)生,應對本起事故負直接責任,其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。
六、防范和整改措施
(一)諶文裕應認真吸取本起事故的深刻教訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能。
(二)深圳市永強混凝土有限公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1.加強公司安全生產(chǎn)管理,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件,并督促從業(yè)人員嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,避免類(lèi)似事故再次發(fā)生;
2.加強對外包的裝載機司機的安全教育培訓和監督管理,召開(kāi)事故警示教育會(huì ),提高司機的安全意識和安全操作技能;
3.增加裝載機指揮人員配置,協(xié)同作業(yè),并明確相應職責,及時(shí)排除作業(yè)過(guò)程中的不安全因素;
4.公司實(shí)際負責人董華偉應切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責,認真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作,組織制定企業(yè)事故應急預案并進(jìn)行演練。
(二)區、街道安全監管部門(mén)、行業(yè)監管部門(mén)要以此為戒,加強安全監管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。