2018年8月21日14時(shí)41分,江蘇江都建設集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)江都公司)承包的寧波亭溪加油站防滲改造工程發(fā)生一起坍塌事故,造成2人死亡,1人受傷,事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣150余萬(wàn)元。

一、基本情況

(一)事故場(chǎng)所情況

     事故現場(chǎng)位于寧波亭溪加油站的罐池內,該罐池長(cháng)12.9米,寬8.585米,深4.2米,罐池內四周是用石塊砌成的擋墻,油罐被吊出后形成一個(gè)長(cháng)方形的基坑,內部填充沙土,距地面深約2米。8月21日下午,施工人員在挖掘罐池內沙土的過(guò)程中發(fā)生坍塌事故。

(二)事故相關(guān)單位情況

1. 江都公司 該公司成立于1990年2月23日,營(yíng)業(yè)期限:1990年2月23日至2020年10月18日,統一社會(huì )信用代碼:913210121412195919,類(lèi)型:有限責任公司,住所:揚州市江都區新區舜天路,法定代表人:張玉柏,注冊資本73360萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程、化工石油工程、裝飾裝修工程等。該公司持有建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū),證書(shū)編號為D132007848,資質(zhì)類(lèi)別及等級為建筑工程施工總承包特級、石油化工工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。持有安全生產(chǎn)許可證書(shū),編號為(蘇)JZ安許證字[2005]100031-9,有效期為2016年10月22日至2019年10月21日。因公司法定代表人張玉柏出差,委托公司副總經(jīng)理沈庚林代理履行總經(jīng)理職責,委托期限為2018年8月15日至2018年9月30日。

2.中國石油天然氣股份有限公司浙江寧波銷(xiāo)售分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中油寧波分公司) 該公司成立于2004年5月11日,營(yíng)業(yè)期限:2004年5月11日至長(cháng)期,統一社會(huì )信用代碼:91330200761462939R,類(lèi)型:股份有限公司分公司(上市),經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:寧波市江北區環(huán)城北路西段538號,負責人:邱文忠,經(jīng)營(yíng)范圍:汽油、煤油、柴油的批發(fā)零售,預包裝食品、乳制品(含嬰兒配方乳粉)的批發(fā)、零售,煙卷、雪茄煙的零售等。下轄象山、江北等9個(gè)片區。寧波亭溪加油站是中油寧波分公司所屬的全資加油站,成立于2001年12月27日,營(yíng)業(yè)期限至長(cháng)期,統一社會(huì )信用代碼:913302257342453578,負責人:邱文忠,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于寧波市象山縣沿海國道主干線(xiàn)象山連接線(xiàn)墻頭亭溪段3K+40M處,占地面積3962.32平方米,設有30立方油罐4個(gè),雙槍加油機4臺。

(三)工程項目基本情況

寧波亭溪加油站防滲改造工程為招標工程,中標單位為江都公司。2018年8月10日,中油寧波分公司與江都公司簽訂了《建設工程施工合同》、《工程施工HSE合同》、《承包商工程項目HSE承諾書(shū)》。工程內容:亭溪加油站儲罐防滲改造土建施工;非復合管線(xiàn)類(lèi)工藝管線(xiàn)安裝施工、管溝開(kāi)挖回填;地坪澆筑、新建隔油池、排水溝等。本工程采用包工包料,固定總價(jià)方式結算,合同金額721185.82元。江都公司組建了工程項目部,項目經(jīng)理呂小剛,安全員喬廣達。中油寧波分公司組建了工程項目建設管理機構,項目現場(chǎng)負責人馬曉明。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況

     2018年8月18日,寧波亭溪加油站防滲改造工程正式開(kāi)工,根據工程進(jìn)度安排, 8月21日上午進(jìn)行油罐吊裝作業(yè),11時(shí)50分左右,吊裝作業(yè)結束后,到場(chǎng)進(jìn)行監管的中油寧波分公司馬維明等人離開(kāi)加油站返回寧波。13時(shí)20分左右,江都公司施工人員嚴云康、林秀洪和林世良開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)清掃吊裝油罐時(shí)散落在現場(chǎng)地面上的沙土,司機董長(cháng)旭負責駕駛挖掘機(臨時(shí)租用)進(jìn)入罐池挖掘沙土。董長(cháng)旭從罐池內北側開(kāi)始挖掘,先將沙土挖掘轉移到罐池內南側。當下挖至罐池底部時(shí),挖掘機無(wú)法清理油罐支座周邊和罐池底板的沙土,嚴云康、林秀洪和林世良進(jìn)入罐池配合挖掘機清理沙土。14時(shí)41分左右,罐池北側擋墻突然坍塌,正在清理作業(yè)的嚴云康、林秀洪和林世良被坍塌的石塊、沙土掩埋。聞?dòng)嵹s來(lái)的工友等人立即開(kāi)展救援,及時(shí)撥打110、119和120報警電話(huà),并通知中油寧波分公司相關(guān)領(lǐng)導。

      14時(shí)50分左右,嚴云康被工友救出并立即送往縣人民醫院進(jìn)行救治(已于10月21日出院)。14時(shí)56分左右,縣消防大隊趕到現場(chǎng)開(kāi)展救援,市消防支隊、縣公安局、縣安監局、以及墻頭鎮人民政府等單位也第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織救援,分別于16時(shí)23分和18時(shí)37分將林秀洪和林世良相繼救出并送往縣人民醫院進(jìn)行救治,兩人經(jīng)救治無(wú)效死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

清理作業(yè)前,未對罐池進(jìn)行安全支護,人機共同在罐池內進(jìn)行挖掘清理作業(yè),當北側的沙土清空后,北側的擋墻失穩導致坍塌。

(二)間接原因

1-江都公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任

(1)安全生產(chǎn)管理措施不到位。項目部未嚴格落實(shí)罐池挖掘作業(yè)施工方案;未對挖掘作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識,作業(yè)前未對罐池進(jìn)行有效的安全支護;在未辦理挖掘作業(yè)和有限空間(罐池)作業(yè)許可證的情況下,盲目進(jìn)行危險作業(yè)。

(2)作業(yè)現場(chǎng)安全監護人員不到位。在有限空間作業(yè)過(guò)程中,項目部未安排安全監護人員,致使作業(yè)現場(chǎng)無(wú)人監護。

(3)項目部主要人員不到位。該工程項目經(jīng)理呂小剛和安全員喬廣達等人均未到崗到位,未實(shí)際參與該項目的組織施工和安全生產(chǎn)管理工作。

(4)安全生產(chǎn)教育培訓不到位。未按規定對施工人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓,也未進(jìn)行有限空間作業(yè)專(zhuān)項培訓,項目部實(shí)際相關(guān)管理人員不具備與其相適應的的安全生產(chǎn)管理能力,導致安全生產(chǎn)管理職責履職不到位。

(5)隱患排查治理不到位。施工期間存在危險作業(yè)未辦理作業(yè)許可證、作業(yè)現場(chǎng)未設置安全警示標志以及未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓等生產(chǎn)安全事故隱患,但是公司未采取相應的安全管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.沈庚林代理履行江都公司總經(jīng)理職責期間,未正確履行單位安全生產(chǎn)主要負責人職責,未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除項目部管理人員不到位、安全生產(chǎn)管理措施不到位等生產(chǎn)安全事故隱患。

3.中油寧波分公司對該項目的督促管理責任落實(shí)不到位。未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,以致于項目在開(kāi)工審批、施工技術(shù)交底、施工人員教育培訓和危險作業(yè)許可等諸多環(huán)節存在違規行為。

4.邱文忠作為中油寧波分公司經(jīng)理,未正確履行單位安全生產(chǎn)主要負責人職責,未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,對項目諸多環(huán)節存在的違規行為未及時(shí)消除。

四、事故性質(zhì)

調查組認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及對事故責任單位和責任人員的處理建議

1.江都公司對事故的發(fā)生負有主要責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定對江都公司實(shí)施行政處罰。

2.沈庚林對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定對沈庚林實(shí)施行政處罰。

3.項目經(jīng)理呂小剛和安全員喬廣達未正確履行安全生產(chǎn)管理職責,施工期間未到崗到位,對事故的發(fā)生負有一定責任,調查組建議江都公司依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,暫停呂小剛和喬廣達負責的安全生產(chǎn)管理工作,并將處理結果書(shū)面報送縣安監局。

4.中油寧波分公司對事故的發(fā)生負有管理責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定對中油寧波分公司實(shí)施行政處罰。

5.邱文忠對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定對邱文忠實(shí)施行政處罰。

6.馬曉明等相關(guān)項目管理人員未正確履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故的發(fā)生負有一定責任,調查組建議中油寧波分公司依據公司內部規定對馬曉明等相關(guān)項目管理人員作出處理,并將處理結果書(shū)面報送縣安監局。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問(wèn)題,提出以下事故防范和整改措施:

(一)江都公司要按照“四不放過(guò)”原則,舉一反三,切實(shí)落實(shí)整改措施。一是要對公司承包的所有工程項目全面開(kāi)展隱患排查治理,確保每一個(gè)項目人員到崗到位以及安全生產(chǎn)管理措施落實(shí)到位。二是要構建安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理雙重預防機制,建立行之有效的安全生產(chǎn)管理體系,強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理。三是要加強安全生產(chǎn)教育培訓,提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)技能和意識,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度和操作規程。

(二)中油寧波分公司要加強安全生產(chǎn)管理工作,督促教育從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程,要加強對所轄加油站改造工程的督促檢查,嚴格落實(shí)危險作業(yè)審批制度,及時(shí)消除事故隱患。

(三)縣商務(wù)局等行業(yè)主管部門(mén)要切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)安全事故舉一反三制度,開(kāi)展事故警示教育,全面組織加油站改造工程的安全生產(chǎn)檢查,督促企業(yè)落實(shí)各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規程。

(四)墻頭鎮人民政府要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監管責任,充分結合安全生產(chǎn)社會(huì )化服務(wù),強化對轄區企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況指導、檢查,嚴厲打擊各種安全生產(chǎn)違法違規行為,督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任。