2017年8月14日15時(shí)左右，位于瀏陽(yáng)市沙市鎮蓮塘村的瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司廠(chǎng)區發(fā)生一起意外墜入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失102.5萬(wàn)元。

一、基本情況

（一）事故單位情況

      瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司成立于2011年3月21日，占地面積25畝，建筑面積3000平方米左右，在瀏陽(yáng)市市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局登記注冊，統一社會(huì )信用代碼為91430181570298961J，法定代表人汪洪主（瀏陽(yáng)市沙市鎮團農村大元組人），有限責任公司（自然人投資或控股）；公司取得了湖南省食品藥品監督管理局頒發(fā)的食品生產(chǎn)許可證，食品生產(chǎn)許可證證號為SC10443018100322，經(jīng)營(yíng)范圍為豆制品制造及副產(chǎn)品、蔬菜的加工（主要從事腐乳和剁辣椒的生產(chǎn)銷(xiāo)售）；公司住所位于瀏陽(yáng)市沙市鎮建新路23號，生產(chǎn)廠(chǎng)區位于沙市鎮蓮塘村。經(jīng)查，該公司實(shí)際上為一家作坊式食品加工生產(chǎn)企業(yè)，即便是生產(chǎn)旺季，公司也只雇請了10來(lái)名員工，自2017年4月底以來(lái)，由于市場(chǎng)銷(xiāo)售不景氣，加上氣溫越來(lái)越高（不宜從事腐乳和剁辣椒的生產(chǎn)），因此該公司暫時(shí)停止了生產(chǎn)加工，至事故發(fā)生時(shí)一直未恢復生產(chǎn)活動(dòng)，平時(shí)只有1名門(mén)衛負責廠(chǎng)區的值守。

（二）污水池情況 

     發(fā)生事故的污水池位于瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司剁辣椒廠(chǎng)房南側，長(cháng)1000cm，寬300cm，深250cm，主要功能是儲存公司廠(chǎng)區的生產(chǎn)和生活廢水；該污水池池頂設置有1個(gè)清污口和2個(gè)通風(fēng)口，清污口位于2個(gè)通風(fēng)口之間，口徑為100cm×80cm。3個(gè)開(kāi)口平時(shí)均用水泥板封蓋，事故發(fā)生時(shí)只有清污口蓋板被掀開(kāi)。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

     該公司未成立安全生產(chǎn)管理機構（從業(yè)人數未達到相關(guān)要求），但明確了該公司法定代表人汪洪主為安全生產(chǎn)主要負責人，其兒子汪雄為安全生產(chǎn)管理人員。由于該公司廠(chǎng)區污水池的清理一直采用服務(wù)外包的形式，因此公司對有限空間作業(yè)的安全管理沒(méi)有引起足夠重視，未明確有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人員和監護人員，未配備必要的安全防護用品，也未對從業(yè)人員開(kāi)展相關(guān)的安全教育培訓?！渡呈墟偘踩a(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于印發(fā)<2017年沙市鎮工貿企業(yè)深化有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項治理工作方案>的通知》（沙安辦[2017]5號）要求，工貿企業(yè)在6月至7月要開(kāi)展1次有限空間的應急演練，但該公司一直未按要求予以落實(shí)。

（四）污水池有毒有害氣體采樣檢測情況

     事故發(fā)生后，瀏陽(yáng)市疾病預防控制中心對該污水池內的空氣進(jìn)行了采樣檢測。經(jīng)檢測，該池內含有硫化氫、氨等氣體成分。由于采樣前因救援需要已經(jīng)對污水池進(jìn)行過(guò)通風(fēng)和清洗，這些氣體的檢測濃度遠遠低于事故發(fā)生時(shí)的實(shí)際濃度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

     2017年8月14日下午14時(shí)左右，由于前幾天瀏陽(yáng)市沙市鎮連降大雨，瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司的法定代表人汪洪主擔心公司廠(chǎng)區受到影響，加上廠(chǎng)區已經(jīng)長(cháng)期未組織生產(chǎn)，于是帶著(zhù)自己的兒子汪雄和兒媳婦孔春香趕到廠(chǎng)區進(jìn)行巡查。來(lái)到廠(chǎng)區后沒(méi)多長(cháng)時(shí)間，汪雄和孔春香就跑到臨近的村民李運懷開(kāi)的小店看村民打麻將去了，留下汪洪主一個(gè)人在廠(chǎng)區巡查。臨近15時(shí)左右，由于擔心大雨過(guò)后廠(chǎng)區的污水池可能會(huì )發(fā)生堵塞，汪洪主將該池清污口的水泥蓋板掀開(kāi)，準備從清污口對污水池的情況進(jìn)行觀(guān)察。此時(shí)當地村民屈光國來(lái)到該公司廠(chǎng)區，看見(jiàn)汪洪主后問(wèn)他在干什么，汪洪主回答因早幾天下雨，接下來(lái)又可能有大雨，想看看污水池是否堵塞。話(huà)說(shuō)完后，汪洪主蹲下身子，兩手撐住清污口的邊沿，伸頭往池內查看，在查看過(guò)程中，汪洪主突然一頭栽進(jìn)池內。

     突如其來(lái)的事故發(fā)生后，站在一旁的屈光國開(kāi)始大聲呼救，廠(chǎng)區的門(mén)衛顏昌明聽(tīng)到呼救聲后迅速趕到現場(chǎng)，并順手搬來(lái)一把梯子搭在清污口內，然后順著(zhù)梯子下到池內進(jìn)行施救,但瞬間昏倒在池內。此時(shí)汪雄、孔春香和部分周邊群眾也先后趕到了現場(chǎng)。汪雄由于救人心切，不顧勸阻也順著(zhù)梯子下到池內，但同樣在瞬間昏倒。周邊群眾迅速撥打了“110”和“120”，并將污水池的2個(gè)通風(fēng)口全部掀開(kāi)以便于空氣對流，同時(shí)有人搬來(lái)電風(fēng)扇開(kāi)始往池內進(jìn)行通風(fēng)。15時(shí)20分左右，沙市鎮政府領(lǐng)導和部分機關(guān)干部、派出所民警、公益救援隊、沙市醫院急救車(chē)也先后趕到了事故現場(chǎng)。為了方便開(kāi)展救援工作，救援隊伍調來(lái)一臺潛水泵往外抽出部分污水，同時(shí)用水管對池內進(jìn)行放水沖洗。15時(shí)40分左右，汪洪主、顏昌明、汪雄被先后從池內打撈上來(lái)，汪洪主、顏昌明經(jīng)沙市醫院醫生現場(chǎng)確認已經(jīng)死亡，汪雄被迅速送往沙市醫院，但經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

三、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

1、冒險作業(yè)。該企業(yè)主要負責人汪洪主對污水池內產(chǎn)生的有毒有害氣體的危害性認識不足，在未穿戴任何防護裝備、未先進(jìn)行通風(fēng)和檢測的情況下蹲在清污口伸頭觀(guān)察池內情況導致中毒昏迷墜入池內。

2、應急救援措施不當。在汪洪主墜入池內中毒窒息后，在場(chǎng)人員未及時(shí)報警，未分析分辨事故原因，顏昌明、汪雄在未配備防毒面具、安全繩索等應急裝備和器材情況下盲目施救，導致事故人員傷亡進(jìn)一步擴大。

（二）間接原因

1、企業(yè)管理不嚴不實(shí)。2017年4月17日，瀏陽(yáng)市沙市鎮安監站執法人員按照《瀏陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于立即開(kāi)展工貿行業(yè)有限空間作業(yè)安全大檢查的通知》的要求，對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司進(jìn)行了有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全檢查，發(fā)現該公司存在有限空間作業(yè)安全規章制度不健全、未制定事故應急預案并組織演練、未設置安全警示標志、未配備防護設施及應急裝備等問(wèn)題。事后瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司雖然進(jìn)行了整改，也補充制定了《有限空間作業(yè)安全管理制度》、《有限空間作業(yè)審批制度》、《有限空間作業(yè)現場(chǎng)安全管理制度》，但調查組查閱這些資料發(fā)現，制定的管理制度將任務(wù)、責任分解到了公司管理部、制造部、機修組、水電組等部門(mén)，而實(shí)際上該公司根本不存在這些部門(mén)和機構，隱患整改明顯是為了應付檢查。該公司認為污水的處理采取的是服務(wù)外包的形式，廠(chǎng)區員工沒(méi)有機會(huì )從事有限空間作業(yè)，故而沒(méi)有配備防護用品和檢測器材，未對從業(yè)人員開(kāi)展有限空間作業(yè)的安全教育培訓，也未按要求開(kāi)展有限空間的應急演練，員工缺乏有限空間作業(yè)的安全防護知識，在事故發(fā)生后也不懂得如何正確進(jìn)行自救與互救。

2、安全監管不深不細。瀏陽(yáng)市沙市鎮安監站執法人員在對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司進(jìn)行有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全檢查后，于5月4日對檢查中發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行了復查，在未對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司整改情況進(jìn)行認真核實(shí)的情況下，便簽署了整改合格的意見(jiàn)。對該公司沒(méi)有開(kāi)展有限空間應急演練、未配備防護用品和檢測器材的問(wèn)題，執法人員認為該公司污水池的處理采取的是服務(wù)外包的形式，這些用品應當由外包服務(wù)單位提供，因此沒(méi)有引起足夠重視。

3、行業(yè)監管存在真空盲區。根據各級政府的部門(mén)職責分工和《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》中“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和行業(yè)主管部門(mén)對工貿企業(yè)有限空間作業(yè)都負有監管職責。但各級政府一般都沒(méi)有就相關(guān)部門(mén)關(guān)于工貿企業(yè)有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理職責邊界作出明確界定，這就導致相關(guān)部門(mén)在實(shí)際工作中往往各行其是、各自為陣，工作很難形成合力。根據《瀏陽(yáng)市沙市鎮人民政府關(guān)于調整安全生產(chǎn)委員會(huì )成員及明確各部門(mén)安全監管職責的通知》（沙鎮發(fā)[2017]8號）的要求，瀏陽(yáng)市沙市鎮安監站和瀏陽(yáng)市食品藥品工商質(zhì)量監督管理局沙市食品藥品工商質(zhì)量監督管理所對食品生產(chǎn)企業(yè)均負有安全監管責任，但瀏陽(yáng)市食品藥品工商質(zhì)量監督管理局沙市食品藥品工商質(zhì)量監督管理所的執法人員在2017年4月18日對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司進(jìn)行日常監督檢查時(shí)，并未將有限空間作業(yè)的安全管理納入檢查內容。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司“8·14”中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）免于追究責任的人員及企業(yè)

1、汪洪主，瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司法定代表人。汪洪主對污水處理池內產(chǎn)生的有毒有害氣體危害性認識不足，擅自蹲在清污口伸頭觀(guān)察池內情況導致中毒昏迷墜入池內，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責任。

2、瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司。安全教育培訓不到位，安全防護設施缺失，弄虛作假應付安全生產(chǎn)檢查，是事故的責任單位。鑒于該公司屬于小微企業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)效益差，法定代表人汪洪主及其兒子汪雄在事故中已經(jīng)死亡，該企業(yè)已經(jīng)名存實(shí)亡，建議不再追究相關(guān)責任。

（二）建議追究責任的人員

1、張坤林，中共黨員，瀏陽(yáng)市沙市鎮安監站安監員。對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的安全隱患整改督促指導不力，對事故負有重要責任，根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項規定，建議給予記過(guò)處分。

2、張維熙，中共黨員，瀏陽(yáng)市沙市鎮安監站站長(cháng)。對轄區的安全隱患排查工作組織不力，對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的問(wèn)題失察，對事故負有領(lǐng)導責任，根據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項規定，建議給予警告處分。

3、羅東新，中共黨員，瀏陽(yáng)市食品藥品工商質(zhì)量監督管理局沙市食品工商質(zhì)量監督管理所干部。對轄區食品生產(chǎn)企業(yè)的監督檢查不深入，未及時(shí)發(fā)現瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的安全隱患，對事故負有重要責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過(guò)處分。`

4、曾良山，中共黨員，瀏陽(yáng)市食品藥品工商質(zhì)量監督管理局沙市食品工商質(zhì)量監督管理所所長(cháng)。對轄區食品生產(chǎn)企業(yè)的安全隱患排查工作組織不力，對瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的安全隱患失察，對事故負有領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

5、趙煒，中共黨員，瀏陽(yáng)市沙市鎮黨委委員、人大主席，分管安全生產(chǎn)、食品安全工作。對轄區的隱患排查和有限空間作業(yè)的專(zhuān)項整治組織不力，對事故負有領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

6、熊宜武，中共黨員，瀏陽(yáng)市沙市鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，主持鎮政府全面工作。對轄區的隱患排查和有限空間作業(yè)的專(zhuān)項整治組織不力，對事故負有領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行誡免談話(huà)。

7、李漁海，中共黨員，瀏陽(yáng)市沙市鎮原黨委書(shū)記（現已調任瀏陽(yáng)市科技局黨組副書(shū)記、副局長(cháng)），主持鎮黨委全面工作。對轄區的隱患排查和有限空間作業(yè)的專(zhuān)項整治指導不力，對事故負有領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行誡免談話(huà)。

8、陳建文，中共黨員，瀏陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局職業(yè)健康大隊大隊長(cháng)。對沙市鎮的有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治督促、指導不力，對事故負有領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

9、盧利平，中共黨員，瀏陽(yáng)市紀委駐瀏陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局紀檢組長(cháng)，分管瀏陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局職業(yè)健康大隊。對職業(yè)健康大隊履行安全監管職責督促不力，轄區工貿企業(yè)的有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治不夠深入扎實(shí)，對事故負有領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行誡免談話(huà)。

10、王永堅，中共黨員，瀏陽(yáng)市食品藥品工商質(zhì)量監督管理局食品生產(chǎn)流通監督管理科科長(cháng)。對沙市食品工商質(zhì)量監督管理所的行業(yè)監管工作督促、指導不力，對事故負有領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

11、楊輝，中共黨員，瀏陽(yáng)市食品藥品工商質(zhì)量監督管理局副局長(cháng)，分管食品生產(chǎn)流通監督管理科。對食品生產(chǎn)流通科履行行業(yè)監管職責督促不力，轄區食品生產(chǎn)加工企業(yè)的有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治不夠深入扎實(shí)，對事故負有領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行誡免談話(huà)。

（三）其他處理建議

1、瀏陽(yáng)市沙市鎮黨委、鎮政府對轄區的安全隱患排查不深不細，對有限空間作業(yè)的專(zhuān)項整治組織不力，建議責成其對瀏陽(yáng)市委市政府作出深刻檢查。

2、瀏陽(yáng)市委、市政府安全隱患排查組織不力，轄區發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，建議責成其對長(cháng)沙市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）食品加工企業(yè)要加強有限空間作業(yè)現場(chǎng)安全管理。一是食品加工企業(yè)要認真組織開(kāi)展有限空間辨識，嚴格制定有限空間作業(yè)規程、作業(yè)審批制度、通風(fēng)檢測制度、安全培訓制度和應急管理制度等工作制度，完善進(jìn)入有毒有害作業(yè)場(chǎng)所的安全操作規程。二要嚴格有限空間作業(yè)現場(chǎng)安全監管，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，在容易發(fā)生中毒窒息的密閉空間場(chǎng)所，要設置警告和警示標志，并標明注意事項。三要添置必要的檢測設備，進(jìn)入密閉空間作業(yè)時(shí)，必須檢測確認空氣質(zhì)量符合要求并由作業(yè)負責人填寫(xiě)準入票后方可進(jìn)入。四要針對本企業(yè)特點(diǎn)有針對性地完善事故應急救援預案，并定期開(kāi)展演練，使職工在發(fā)生中毒窒息事故后，懂得怎樣正確開(kāi)展自救與互救行動(dòng)，確保有效防范次生事故的發(fā)生。

（二）各監管部門(mén)要加大有限空間安全監管工作力度。一是各級政府要加強對工貿企業(yè)安全生產(chǎn)監管工作的調研，針對當前工貿企業(yè)安全生產(chǎn)工作的特點(diǎn)和安全監管的現狀，進(jìn)一步明確工貿企業(yè)安全生產(chǎn)工作的主管部門(mén)和職能職責，防止因分工不明、職責不清而出現監管盲區。二是要加強對工貿企業(yè)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，督促相關(guān)職能部門(mén)嚴格履行安全監管職責，加強對工貿企業(yè)的監督和指導，幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)本質(zhì)水平。三是要充分發(fā)揮鄉鎮、街道辦事處、居民委員會(huì )和村民委員會(huì )的作用，切實(shí)抓好小微企業(yè)的安全監管，確保監管工作全覆蓋、無(wú)盲區。四是要對前期開(kāi)展的有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項治理工作進(jìn)行一次“回頭看”，切實(shí)按照《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）和省政府有關(guān)文件要求，扎實(shí)開(kāi)展有限空間作業(yè)安全隱患排查和“一單四制”管理。五要嚴格監管執法，依法嚴厲打擊各類(lèi)違法違規行為，倒逼企業(yè)落實(shí)主體責任。切實(shí)通過(guò)加大監管執法的頻率和力度，及時(shí)發(fā)現工貿企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作存在的問(wèn)題，嚴管重罰，形成閉環(huán)，提高涉事企業(yè)違法違規的社會(huì )和經(jīng)濟成本，形成監管執法威懾力，促使企業(yè)不斷提升有限空間作業(yè)安全管理水平。六是要抓住企業(yè)有限空間作業(yè)事故易發(fā)、多發(fā)的問(wèn)題和薄弱環(huán)節，突出重點(diǎn)時(shí)節、重點(diǎn)部位和重點(diǎn)場(chǎng)所，有針對性地開(kāi)展專(zhuān)項整治，及時(shí)發(fā)現和消除企業(yè)存在的安全隱患。

（三）全面加強對有限空間作業(yè)安全宣傳教育培訓力度。一是各級政府、相關(guān)職能部門(mén)及相關(guān)企業(yè)要切實(shí)加大有限空間作業(yè)安全宣傳教育力度，通過(guò)印發(fā)宣傳資料、專(zhuān)家培訓、典型案例分析等多種形式廣泛宣傳有限空間作業(yè)安全知識，促使企業(yè)主要負責人、作業(yè)人員深刻了解有限空間作業(yè)的危險性，增強按照相關(guān)規范開(kāi)展有限空間作業(yè)的自覺(jué)性，使每個(gè)職工都能增強安全生產(chǎn)意識，熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護措施，正確使用安全防護用品，嚴格遵守安全生產(chǎn)操作規程，提高職工的安全素養和自我保護能力。二是要結合宣貫《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》，加強對執法人員的專(zhuān)項業(yè)務(wù)培訓，提高他們發(fā)現問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作能力。