建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)8·13一般物體打擊事故調查報告
2018年8月13日14時(shí)23分許,位于福建省南平市建陽(yáng)區莒口鎮車(chē)站路18號的南平市建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)發(fā)生一起一般物體打擊事故,造成1人死亡。
一、事故發(fā)生單位基本情況
南平市建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)開(kāi)辦于2016年3月28日,注冊資金:7萬(wàn)元,注冊地址:南平市建陽(yáng)區莒口鎮車(chē)站路18號,經(jīng)營(yíng)者:邱梅英?,F有生產(chǎn)一線(xiàn)員工14人,管理人員2人,經(jīng)營(yíng)范圍:竹制品加工銷(xiāo)售。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò):2018年8月13日14時(shí)許,廠(chǎng)機修工何加俊無(wú)證駕駛廠(chǎng)方內燃平衡重式CPC3 LG6型叉車(chē),將廠(chǎng)房屋檐下(以下簡(jiǎn)稱(chēng)左側)竹地板條托起,當叉車(chē)倒退到下坡轉彎處,何加俊未及時(shí)回落正處高位的貨叉,加上路面不平左低右高,導致叉車(chē)向左側翻,何加俊被叉車(chē)的貨叉和竹地板條壓著(zhù),不得動(dòng)彈。
(二)施救過(guò)程:事故發(fā)生后,鍋爐工翁承祜、破片工陳輝、朱華林和鋸毛竹的李茂將竹地板條搬開(kāi)、叉車(chē)撬開(kāi),將何加俊拉出,同時(shí)撥打“120”。南平市第二醫院救護車(chē)于14時(shí)55分到達事發(fā)現場(chǎng),朱華林隨車(chē)陪同前往救治。受傷的何加俊診斷為:“失血性休克;全身多發(fā)骨折;胸腹部閉合性挫傷,雙肺挫傷、雙側血氣胸、肝臟裂傷;頭部外傷;左小腿多處裂傷”,因失血性休克于17時(shí)05分死亡。
(三)善后情況:事故發(fā)生后,天成竹制品廠(chǎng)企業(yè)負責人陳德貴夫婦第一時(shí)間陪同何加俊妻子楊丹到醫院看望。在莒口鎮人民政府、區人力資源和社會(huì )保障局和莒口鎮司法所有關(guān)單位共同協(xié)調下,莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)與何加俊家屬進(jìn)行善后處理工作,并于2018年8月26日達成賠償協(xié)議。
(四)死者情況:何加俊,身份證號xxx,家庭住址:江西省貴溪市樟坪畬族鄉西排一隊一區01號。于2018年2月27日入聘進(jìn)廠(chǎng),承擔機修工作。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因。
建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)機修工何加俊,個(gè)人未持有《特種設備作業(yè)人員證》無(wú)證駕駛叉車(chē),導致叉車(chē)向左側翻,被貨叉和竹地板條打擊后身受重傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)事故間接原因。
1.建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)未持有《特種設備使用登記證》,擅自將叉車(chē)投入使用;
2.建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)叉車(chē)駕駛人員陳德貴、陳輝、朱華林和何加俊未持證上崗;
3.建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)在何加俊入聘期間,未按照《安全教育培訓制度》“堅持先培訓,后上崗”的規定,開(kāi)展崗前和安全生產(chǎn)教育。
4.建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)主要負責人,未有效執行《安全生產(chǎn)法》和廠(chǎng)內《安全檢查與整改管理制度》的規定,未發(fā)現和查明各種危險、安全隱患,督促整改;未制止死者生前無(wú)證駕駛叉車(chē)的違章作業(yè)行為;未制定叉車(chē)的管理制度和操作規程。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調查認定:建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)“8·13”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責任人員。
何加俊,建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)機修工,無(wú)證駕駛叉車(chē),導致叉車(chē)側翻,對該起事故發(fā)生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責任。
(二)建議對單位(經(jīng)營(yíng)者)的處理。
建陽(yáng)區莒口鎮天成竹制品廠(chǎng)(邱梅英)未嚴格按《安全生產(chǎn)法》要求,未落實(shí)《場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛的使用管理規范和技術(shù)監察規程》的規定,對事故發(fā)生負有責任。建議建陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局依照《安全生產(chǎn)法》c、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等法律法規規定,依法給予行政處罰。
五、防范措施及整改建議
1.建陽(yáng)區莒口鎮天成竹木制品廠(chǎng)要認真分析此次事故原因,總結事故教訓。立即開(kāi)展全員安全生產(chǎn)警示教育,提高全員安全意識;開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患治理和大檢查工作;建立健全規章制度、各工種安全操作規程及管理辦法;嚴格按《場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛安全技術(shù)監察規程》的要求規范管理。
2.各有關(guān)單位根據《南平市建陽(yáng)區人民政府安委會(huì )關(guān)于印發(fā)打擊假冒特種行業(yè)操作證專(zhuān)項治理行動(dòng)實(shí)施方案的通知》(潭安[2018]8號)和(潭安辦[2018]65號)的要求,做好本行業(yè)、本轄區的特種作業(yè)人員管理,規范教育培訓,嚴格考核發(fā)證,嚴厲打擊假冒特種行業(yè)操作證行為,有效防范類(lèi)似生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。