2018年7月31日下午16時(shí)20分左右，海南老城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區，海南中航特玻材料有限公司發(fā)生一起有限空間作業(yè)造成2人窒息死亡事故。直接經(jīng)濟損失約270萬(wàn)元。

一、事故單位及死者基本情況

（一）事故單位

     事故單位為海南中航特玻材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”），該公司于2008年12月26日注冊成立，公司地址位于海南省澄邁縣老城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區南一環(huán)，統一信用代碼:91460000681170530A，注冊資本：壹拾玖億叁仟貳佰貳拾萬(wàn)元人民幣，法定代表人：朱強華。經(jīng)營(yíng)范圍：LOW-E鍍膜節能玻璃、IT薄片玻璃、鋁硅高強（航空、高鐵、防火防爆）玻璃、超白太陽(yáng)能玻璃及相關(guān)玻璃深加工產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷(xiāo)售。

(二)死者基本情況

吳鵬，身份證號：xxx5，男，28歲，家庭住址：海南省澄邁縣華僑農場(chǎng)榮友作業(yè)區孝友村二隊。公司設備部維修技師， 2010年4月1日年參加工作，工作年限8年，與公司簽訂有勞動(dòng)合同。

鄭慶發(fā)，身份證號：xxx8，男，20歲，家庭住址：海南省文昌市會(huì )文鎮沙港村委會(huì )長(cháng)圮市村。海南省技師學(xué)院應屆畢業(yè)生，2018年3月到公司實(shí)習，2018年6月30日實(shí)習期滿(mǎn)公司留用，事發(fā)時(shí)還未與公司簽訂勞動(dòng)合同。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

     2018年6月7日，海南中航特玻材料有限公司接到海南省澄邁縣質(zhì)量技術(shù)監督局《特種設備安全監察指令書(shū)》(澄)質(zhì)監特令2018第（48）號文，根據指令書(shū)的要求，計劃對制氫站的所有氫氣儲罐進(jìn)行檢驗。

      2018年7月25日，該公司設備部按照鍋爐壓力容器檢驗要求，組織人員進(jìn)行氫氣罐體內焊縫等檢測點(diǎn)打磨清潔工作。7月26日完成了1#氫罐的打磨清潔工作。

     7月31日，按照原計劃，繼續對2#氫罐進(jìn)行打磨清潔工作。上午9時(shí)15分該公司公共工程部制氮站楊明、李僑桐負責對2#氫罐（容積50m3、氫氣置換前常壓0.85Mpa）進(jìn)行氮氣置換氫氣工作。下午13時(shí)左右該公司設備部維修科科長(cháng)王盛在沒(méi)有開(kāi)好有限空間審批作業(yè)票，也沒(méi)有對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底的情況下安排吳鵬和鄭慶發(fā)到現場(chǎng)對2#氫罐罐體內打磨除銹工作。下午16時(shí)05分左右，工程部楊明、李僑桐在外部檢驗氫氣合格氮氣置換氫氣工作結束，設備部維修科吳鵬、鄭慶發(fā)打開(kāi)2#氫罐人孔，楊明、李僑桐用檢測儀測罐人孔口內氫氣濃度不超標未報警，吳鵬拿檢測儀進(jìn)入到罐體內又測了一遍氫氣濃度數據為零，接著(zhù)開(kāi)始進(jìn)行下一道工序。但吳鵬在沒(méi)有收到有限空間審批作業(yè)票、沒(méi)有進(jìn)行壓縮空氣置換氮氣工序、沒(méi)有檢測氧氣濃度、身上沒(méi)有系應急救援繩索和沒(méi)有佩戴合適安全防護用品情況下只是佩戴一個(gè)防塵口罩進(jìn)入罐內作業(yè)。

     吳鵬進(jìn)入罐內作業(yè)幾分鐘后便昏倒，在罐口外監護的鄭慶發(fā)喊了一聲“吳鵬暈倒了”隨即進(jìn)入罐內救人；不遠處的楊明聽(tīng)到后立即趕到罐人孔口，看到鄭慶發(fā)在罐體內抱起吳鵬向人孔口挪動(dòng)，楊明拉住吳鵬一只手向外拽，此時(shí)鄭慶發(fā)在罐內倒下，楊明就立即到制氮站叫陳銘訓并打電話(huà)向制氮站主任李萬(wàn)勝匯報，匯報時(shí)間16時(shí)28分，李萬(wàn)勝到現場(chǎng)把壓縮空氣邊對著(zhù)里面的人吹，邊拉罐里面的人，但未能把人救出來(lái)，就向公用工程部經(jīng)理張志英匯報，隨即匯報公司安環(huán)部、副總經(jīng)理、總經(jīng)理；安環(huán)部廖洪長(cháng)當即撥打120、119、110報警?？偨?jīng)理胡韓民、副總經(jīng)理胡鐵石接到事故報告后立即趕到現場(chǎng)組織人員搶救，啟動(dòng)公司應急預案二級響應?？拷奕丝卓诘膮蛆i被救出后，工人文海常在用壓縮空氣對著(zhù)他面部吹的情況下進(jìn)入罐內把里面的鄭慶發(fā)救出來(lái)，現場(chǎng)救援人員對先后救出的吳鵬、鄭慶發(fā)做了人工呼吸、心肺復蘇，并用公司的車(chē)輛分別將兩人送往老城鎮康華醫院及老城鎮人民醫院，經(jīng)醫生確認2人已無(wú)生命跡象宣布死亡。事故發(fā)生后該公司安環(huán)部經(jīng)理劉寶惠在17時(shí)15分左右向老城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安監局報告、該公司總經(jīng)理胡韓民18時(shí)左右向澄邁縣安監局等相關(guān)主管部門(mén)報告。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1、事故直接原因：

吳鵬安全意識淡薄，在沒(méi)有進(jìn)行壓縮空氣置換氮氣工序、沒(méi)有檢測氧氣濃度、沒(méi)有安全防護措施情況下違章進(jìn)入氫罐內作業(yè)，鄭慶發(fā)在不具備救援能力和安全條件下進(jìn)入氫罐內施救，由于氫罐內氧氣濃度低造成2人缺氧窒息死亡。

2、事故間接原因：

（1）公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，進(jìn)入有限空間作業(yè)安全管理制度沒(méi)有嚴格執行。

（2）安全教育培訓不到位，進(jìn)入有限空間作業(yè)人員素質(zhì)低。

（3）崗位作業(yè)風(fēng)險辨識不到位，有限空間作業(yè)危險因素辨識告知缺失。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空間作業(yè)2人缺氧窒息死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)

根據調查事實(shí)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和國家有關(guān)法律法規規定，對事故責任單位和有關(guān)責任人員提出如下處理建議：

（一）吳鵬進(jìn)入氫罐前沒(méi)有進(jìn)行壓縮空氣吹掃氮氣工序、沒(méi)有檢測氧氣濃度、沒(méi)有安全防護措施情況下違章作業(yè)，造成本次事故發(fā)生，應負主要責任，鑒于本人已死亡建議免于追究責任。

（二）鄭慶發(fā)在缺乏危險辨識、不具備救援能力和安全條件下盲目進(jìn)入氫罐內施救，是造成事故擴大的原因，鑒于本人已死亡建議免于追究責任。

（三）公司設備部維修科科長(cháng)王盛：一是違反有限空間安全管理制度，在沒(méi)有審批作業(yè)票的情況下安排員工進(jìn)行危險性作業(yè)；二是沒(méi)有對進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。三是沒(méi)有要求進(jìn)入有限空間作業(yè)人員佩戴有效的安全防護用品；四是錯誤安排不具備監護知識和能力的鄭慶發(fā)進(jìn)行有限空間作業(yè)監護。作為危險作業(yè)的組織者，分配工作任務(wù)存在重大失誤，存在違章指揮行為。依照《刑法》第一百三十四條、《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規定。建議移送司法機關(guān)依法處理。

（四）公司設備部兼職安全員趙從軍，對本部門(mén)安全監管不到位，危險性作業(yè)管理存在重大缺陷，部門(mén)崗位危險性分析辨識存在漏項，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進(jìn)行處理。

（五）公司設備部經(jīng)理付曉春，對本部門(mén)有限空間作業(yè)安全管理不到位，高風(fēng)險作業(yè)危險性辨識不到位，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進(jìn)行處理。

（六）公司安環(huán)部經(jīng)理劉寶慧，在安全管理制度落實(shí)以及日常的安全技術(shù)規范、崗位職責等安全教育培訓方面存在不足，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進(jìn)行處理。

（七）公司分管安全副總經(jīng)理胡鐵石，安全管理制度執行不力，安全監管不到位，負主要領(lǐng)導責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進(jìn)行處理?？h安監局對其進(jìn)行約談。

（八）公司總經(jīng)理胡韓民，對公司的安全管理制度執行存在缺陷，安全管理不到位，未對從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議由澄邁縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定對其給予行政處罰?？h安監局對其進(jìn)行約談。

（九）公司董事長(cháng)（兼任）朱強華，安全生產(chǎn)第一責任人職責履行不到位，負主要領(lǐng)導責任，建議向澄邁縣政府寫(xiě)出書(shū)面檢查，由集團公司按規章制度進(jìn)行處理。

（十）海南中航特玻材料有限公司發(fā)生對本次事故負主體責任，建議由澄邁縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定對海南中航特玻材料有限公司給予行政處罰。

五、本次事故教訓

(一）企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規、安全生產(chǎn)規章制度和安全操作技術(shù)措施貫徹執行不到位，責任落實(shí)不到位。存在嚴重違章作業(yè)行為。

(二）崗位作業(yè)過(guò)程危害因素辨識不全面。

（三）工作人員安全知識教育培訓、有限空間作業(yè)操作技能培訓不合格。

（四）安全管理人員監督檢查不力。

（五）員工安全意識淡薄。

六、針對本次事故提出的的預防措施

(一）公司要認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)法律法規、安全生產(chǎn)規章制度和安全操作技術(shù)措施貫徹執行，確保責任和制度的落實(shí)。

(二）公司重新組織進(jìn)行所有崗位作業(yè)過(guò)程危害因素辨識，制定切實(shí)可行的防范措施。

（三）公司加強所有人員安全知識教育培訓、特別是操作規程、事故應急救援基本知識、安全操作技能專(zhuān)業(yè)培訓，提高全體員工安全技術(shù)水平。

（四）安全管理人員要認真履行法律賦予的安全生產(chǎn)工作職責，加強監督檢查本單位各環(huán)節的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)。

（五）全公司上下牢固樹(shù)立“生命至上、安全發(fā)展”的安全理念，發(fā)展不能以犧牲安全為代價(jià)。

（六）縣質(zhì)監局應加強對特種設備安全指導，縣工信局和海南老城經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )應加強對本行業(yè)、本轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)的監管、檢查力度。