2018年7月27日10時(shí)左右，靖江市喜盈門(mén)制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“喜盈門(mén)公司”）作業(yè)人員在張家港榮盛煉鋼有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“榮盛煉鋼公司”）超薄帶線(xiàn)樓頂屋面作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

一、事故相關(guān)情況

1.喜盈門(mén)公司，成立于2002年03月01日，住所位于靖江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區城北園區新一路16號，法定代表人：陳新華，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本2699萬(wàn)元整，統一社會(huì )信用代碼：91321282735718769H，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬門(mén)窗、開(kāi)窗機、配電開(kāi)關(guān)控制設備、空調設備、通風(fēng)設備、鋼結構制造、銷(xiāo)售、安裝；智能化安裝工程服務(wù)；管道和設備安裝（建筑物燃氣系統安裝服務(wù)除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2.上海二十冶建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二十冶公司”），成立于2003年9月25日，住所位于上海市寶山區牡丹江路1325號403室A座，法定代表人：熊鵬光，注冊資本：63000萬(wàn)元整，統一社會(huì )信用代碼：91310113754778652X，經(jīng)營(yíng)范圍：冶煉建設工程施工；建筑建設工程施工；機電安裝建設工程施工；鐵路建設工程施工；化工石油建設工程施工；市政公用建設工程施工；通信建設工程施工；地基及基礎建設工程專(zhuān)業(yè)施工；鋼結構建設工程專(zhuān)業(yè)施工；壓力管道安裝（詳見(jiàn)許可證）；特種設備（起重機械）安裝、拆卸修理；建筑材料銷(xiāo)售；承包境外冶煉、房屋建設、機電安裝、地基與基礎及鋼結構工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣實(shí)施上述工程所需的勞務(wù)人員；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；市政工程；輕鋼結構設計；建筑裝飾裝修工程；消防設施工程設計與施工；防雷工程施工；公路建設工程施工；水利水電建設工程施工；環(huán)保建設工程專(zhuān)業(yè)施工；建設工程設計?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

3.榮盛煉鋼公司，成立于 2003年01月03日，住所：江蘇省張家港市錦豐鎮，統一社會(huì )信用代碼：91320582744815499F，法定代表人：龔盛，類(lèi)型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)，注冊資本：2998萬(wàn)美元，經(jīng)營(yíng)范圍： 生產(chǎn)各種規格的低合金鋼、普碳鋼、優(yōu)特鋼，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。榮盛煉鋼公司屬于江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“沙鋼集團公司”）控股子公司。

4.發(fā)包情況：2017年1月17日榮盛煉鋼公司與二十冶公司簽訂了《華美超薄帶項目主廠(chǎng)房及公輔區域土建、安裝工程施工》總承包合同，并在工程質(zhì)量保修書(shū)中約定主體結構的質(zhì)保期為兩年。2017年4月17日二十冶公司與喜盈門(mén)公司簽訂《華美超薄帶墻面及屋面彩瓦制安等工程項目》施工專(zhuān)業(yè)分包合同，項目經(jīng)理為顧金宏，劉建坤是安全員，并在合同中明確喜盈門(mén)公司在缺陷責任期及保修期內履行分包工程維修義務(wù)，工程于2017年6月28日完工。

2018年7月初，超薄帶線(xiàn)天窗出現冒煙漏雨情況，榮盛煉鋼公司要求總包單位二十冶公司進(jìn)行處理，二十冶公司于是通知原分包單位喜盈門(mén)公司進(jìn)行維修。2018年7月24日，喜盈門(mén)公司項目經(jīng)理顧金宏指派劉建坤作為此次維修的現場(chǎng)負責人兼安全員負責天窗維修作業(yè)。

5.事故地點(diǎn)：榮盛煉鋼公司超薄帶線(xiàn)。

6.現場(chǎng)勘驗情況：事故現場(chǎng)位于榮盛煉鋼公司超薄帶線(xiàn)南側第一跨廠(chǎng)房，在第一跨廠(chǎng)房南門(mén)東側的變壓器室和鑄機導軌之間離北側墻體10米處有一個(gè)紅色的安全帽，安全帽往南50公分有一攤血跡，血跡再往南1米處有一雙黑色皮鞋，上述事物西側緊鄰變壓器室，東側為鑄機導軌，廠(chǎng)房地面垂直向上40米處為廠(chǎng)房樓頂屋面，屋面南北向間隔鋪設有采光板，從廠(chǎng)房南門(mén)口由西往東數第三塊采光板南端呈向下破裂狀，墜落點(diǎn)位于廠(chǎng)房地面。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2018年7月27日8時(shí)30分，喜盈門(mén)公司作業(yè)現場(chǎng)負責人兼安全員劉建坤安排馬成財等三人到榮盛煉鋼公司超薄帶線(xiàn)進(jìn)行天窗維修作業(yè)，并與二十冶公司土建技術(shù)員李鵬成聯(lián)系，讓其將馬成財等三人帶到作業(yè)現場(chǎng)。

2018年7月27日10時(shí)左右，馬成財在超薄帶線(xiàn)樓頂屋面行走時(shí)，陽(yáng)光板突然折斷，造成馬成財墜落至地面受傷（墜落高度約40米），后送醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者馬成財，男，1986年4月出生，青海大通回族土族自治縣人。事故直接經(jīng)濟損失126萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在屋頂陽(yáng)光板上行走時(shí)，未落實(shí)高處作業(yè)安全防范措施，陽(yáng)光板折斷，直接導致事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：（1）喜盈門(mén)公司未按規定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓；未認真履行危險作業(yè)相關(guān)職責，未制定作業(yè)方案、安全措施和應急處置方案，未確認現場(chǎng)作業(yè)符合安全作業(yè)要求，未配備相應的安全設施，未確認專(zhuān)人現場(chǎng)統一指揮和監督，在高處作業(yè)前未向作業(yè)人員說(shuō)明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施；未能督促作業(yè)人員嚴格落實(shí)高處作業(yè)安全防范措施，對作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除高處作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。（2）二十冶公司對外包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，對外來(lái)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，未督促外來(lái)從業(yè)人員在高處作業(yè)時(shí)采取安全防范措施。（3）沙鋼集團公司、榮盛煉鋼公司對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)出廠(chǎng)區管理不到位，未及時(shí)發(fā)現外來(lái)作業(yè)人員在沒(méi)有辦理相關(guān)手續的情況下進(jìn)入廠(chǎng)區進(jìn)行檢維修作業(yè)。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

1.喜盈門(mén)公司職工馬成財，安全意識淡薄，高處作業(yè)時(shí)未落實(shí)安全防范措施，在屋頂陽(yáng)光板上行走時(shí)，陽(yáng)光板折斷，直接導致事故發(fā)生。馬成財對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.喜盈門(mén)公司作業(yè)現場(chǎng)負責人兼安全員劉建坤（身份證號：321024196006132818），未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未制定維修作業(yè)方案，未辦理作業(yè)審批手續，在高處作業(yè)前未向作業(yè)人員說(shuō)明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施，高處作業(yè)時(shí)未進(jìn)行現場(chǎng)監護，未能督促作業(yè)人員嚴格落實(shí)高處作業(yè)安全防范措施。劉建坤對該事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議公安機關(guān)對劉建坤依法立案偵查。

3.喜盈門(mén)公司項目經(jīng)理顧金宏，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對檢維修作業(yè)人員組織安排不到位，對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。顧金宏對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議喜盈門(mén)公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

4.喜盈門(mén)公司執行安全生產(chǎn)法律法規不嚴，未按規定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓；未認真履行危險作業(yè)相關(guān)職責，未制定作業(yè)方案、安全措施和應急處置方案，未確認現場(chǎng)作業(yè)符合安全作業(yè)要求，未配備相應的安全設施，未確認專(zhuān)人現場(chǎng)統一指揮和監督，在高處作業(yè)前未向作業(yè)人員說(shuō)明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施；未能督促作業(yè)人員嚴格落實(shí)高處作業(yè)安全防范措施，對作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除高處作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。喜盈門(mén)公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。

5.二十冶公司土建技術(shù)員李鵬成，未與榮盛煉鋼公司就作業(yè)情況進(jìn)行溝通協(xié)調。在外來(lái)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未進(jìn)行安全技術(shù)交底的情況下，違反沙鋼集團公司和榮盛煉鋼公司對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)出廠(chǎng)區管理的規定，將喜盈門(mén)公司馬成財等3人帶入廠(chǎng)區進(jìn)行作業(yè)，李鵬成對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議二十冶公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

6.二十冶公司安全主管張風(fēng)慶，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對外包單位作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，對施工作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。張風(fēng)慶對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議二十冶公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

7.二十冶公司項目常務(wù)經(jīng)理高健，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對喜盈門(mén)公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，對項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，高健對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議二十冶公司按企業(yè)相關(guān)規定進(jìn)行處理。

8.二十冶公司對喜盈門(mén)公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，對外包單位從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，對施工作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，未督促外包單位從業(yè)人員在高處作業(yè)時(shí)采取安全防范措施，隱患排查治理工作開(kāi)展不到位。二十冶公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監部門(mén)對該公司依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.喜盈門(mén)公司必須深刻吸取“7.27”事故教訓，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任，制定并嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，做好職工安全教育培訓，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作。

2.二十冶公司要加強對外包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期檢查項目部作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作。

3.沙鋼集團公司、榮盛煉鋼公司應嚴格執行外來(lái)單位作業(yè)人員進(jìn)出廠(chǎng)區管理制定，并加強對外來(lái)單位現場(chǎng)作業(yè)管理工作，確保安全生產(chǎn)。