龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司“7.20” 滑索游客墜落事故調查報告
2018年7月20日13時(shí)50分左右,龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司發(fā)生一起滑索游客墜落事故,造成一人死亡。
一、基本情況
龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司是發(fā)生事故的建設經(jīng)營(yíng)管理單位。該公司初始設立于2006年6月9日,住所為龍巖市新羅區曹溪街道辦事處黃坑村,工商營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為91350800789019437M,法定代表人張靜,日常經(jīng)營(yíng)管理負責人為張政強(身份證號:xxx,中共黨員,非操作崗位,無(wú)特種設備作業(yè)人員證),經(jīng)營(yíng)范圍為旅游景區、旅游產(chǎn)品、旅游基礎設施、旅游配套服務(wù)的開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、管理等。根據龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司提供的2017年度企業(yè)年度報告書(shū)顯示,張錦江出資20萬(wàn)元,占股40%;張政強出資30萬(wàn)元,占股60%。張錦江系張政強的父親。
龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司經(jīng)營(yíng)使用的滑索道數共有2道,額定載荷1人,額定速度為540米/分鐘,制造日期為2018年3月8日,出廠(chǎng)編號為XSJ/HS-05-2018,制造單位為新鄉市新世紀體育游樂(lè )用品有限公司。福建省特種設備檢驗研究院于2018年5月13日派出檢驗人員對該滑索進(jìn)行了安裝驗收,并于2018年5月23日出具了滑索類(lèi)游樂(lè )設施驗收檢驗報告(報告編號JD2018FYJ00021),檢驗結論為合格。檢驗合格有效期為2018年5月13日至2019年5月12日。龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司于2018年6月14日在龍巖市質(zhì)量技術(shù)監督局辦理了滑索的使用登記?;鞯淖鳂I(yè)人員為張勇和連攀,張勇和連攀都在龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司的安排下參加了大型游樂(lè )設施作業(yè)人員的培訓考試,張勇取得了作業(yè)人員證書(shū),編號為352601197401062513,作業(yè)證書(shū)有效日期為2018年4月24日至2022年4月23日,連攀未取得作業(yè)人員證書(shū),協(xié)助張勇一起進(jìn)行滑索作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
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2018年7月20日10時(shí)30分許,中國國旅漳州永年營(yíng)業(yè)部導游吳惠冷和郭惠萍帶領(lǐng)49名游客到龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司進(jìn)行游玩。吳惠冷和郭惠萍先是組織游客做熱身運動(dòng)、拔河之類(lèi)的游戲。玩了大約半個(gè)小時(shí)后,游客們就去吃午飯。游客吃完午飯休息了二十分鐘左右后,龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司依次安排游客玩滑草、卡丁車(chē)和滑索等項目。由于龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司游玩項目較多,導游郭惠萍帶著(zhù)死者蘆亞玉(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘆亞玉”)等部分游客去玩滑索項目。當時(shí)龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司的兩名滑索作業(yè)人員張勇和連攀請假不在崗,該公司經(jīng)營(yíng)管理負責人張政強單獨一人在滑索上站作業(yè),而下站并無(wú)工作人員幫助游客解開(kāi)安全鎖扣。在蘆亞玉乘坐滑索之前,導游郭惠萍和部分游客已乘坐滑索滑下去,2018年7月20日13時(shí)45分許,蘆亞玉表示也要乘坐滑索。張政強在查看了蘆亞玉符合乘坐滑索的條件之后,告訴了蘆亞玉乘坐滑索的安全注意事項,也教了蘆亞玉如何解開(kāi)安全鎖扣。在盧亞玉到達滑索下站之后有一會(huì )兒,張政強誤以為蘆亞玉已自行解開(kāi)所有安全鎖扣并離開(kāi)座袋,就將上站的另一名乘客放下,導致蘆亞玉連人帶椅被帶離下站往上站方向拖行。7月20日13時(shí)50分許,導游郭惠萍發(fā)現蘆亞玉坐在滑索座袋上沒(méi)有坐全,她的手抓著(zhù)座袋兩邊的繩索,一直往滑索的上站拖動(dòng),郭惠萍馬上沖到滑索旁邊大喊“有人,抓緊,不要動(dòng)”。她想讓張政強知道蘆亞玉還在滑索座袋上,并且想告訴蘆亞玉要抓緊繩索。郭惠萍緊接著(zhù)打電話(huà)給導游吳惠冷說(shuō):“滑索上有人,一直在滑動(dòng),要趕緊處理?!痹诠萜即蛲觌娫?huà)后,郭惠萍看到蘆亞玉已被拖至距離下站臺123米、離地高18.7米處,因蘆亞玉身上和右大腿處的安全鎖扣已解開(kāi),只剩下左大腿的安全鎖扣尚未解開(kāi),無(wú)法固定在滑索座袋上,致使她從座袋上面掉落到地上了。
(二)應急救援過(guò)程
7月20日13時(shí)56分左右,導游郭惠萍打電話(huà)給另一導游吳惠冷說(shuō):“有人從滑索上掉下來(lái)了”。吳惠冷接完電話(huà)后立馬去滑索上站找張政強。當時(shí)她還沒(méi)有跟張政強說(shuō)上話(huà),張政強已經(jīng)開(kāi)車(chē)奔向蘆亞玉掉落的地方,吳惠冷從臺階上快跑到蘆亞玉掉落的位置時(shí),張政強已經(jīng)開(kāi)車(chē)載著(zhù)蘆亞玉趕往人民醫院。
7月20日14時(shí)06分,吳惠冷在打了三個(gè)電話(huà)給張政強之后,終于打通了。吳惠冷問(wèn)張政強:“現在人怎么樣?”張政強說(shuō):“現在人送去醫院了”。吳惠冷說(shuō):“我要一起去?!睆堈娬f(shuō):“你不用去了,你留下來(lái)安撫,等下我們給你退票?!痹趶堈妼⑻J亞玉送到人民醫院急救室后,醫生說(shuō)已經(jīng)沒(méi)有生命跡象了。
7月20日14時(shí)14分,龍巖市公安局110指揮中心接到報警,報稱(chēng):在龍巖市新羅區曹溪黃坑天池山莊內,有人從滑索上面掉下來(lái),請求民警過(guò)去查看。受傷的人已經(jīng)送往醫院。曹溪派出所民警張國彪、呂飛峰及時(shí)出警到達現場(chǎng),經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查,排除他殺的可能性。曹溪派出所將此情況向曹溪街道辦事處報告。曹溪街道辦事處接到報告后向區委總值班室報告并派出人員到現場(chǎng)查看。
(三)善后處理情況
在醫生確定蘆亞玉死亡后,張政強就聯(lián)系導游吳惠冷,讓她通知蘆亞玉家屬來(lái)龍巖處理善后事宜。7月24日,龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司代表張政強與蘆亞玉配偶郭進(jìn)太、蘆亞玉兒子郭躍宗協(xié)商,由龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司賠償120萬(wàn)元并支付蘆亞玉家屬來(lái)龍巖處理蘆亞玉善后事宜的相關(guān)費用,郭進(jìn)太和郭躍宗出具諒解書(shū),就蘆亞玉墜亡一事自愿放棄向公安機關(guān)、人民法院及相關(guān)主管部門(mén)追究張政強等的刑事責任。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約125萬(wàn)元,人員傷亡情況詳見(jiàn)下表:
姓名 | 性別 | 年齡 | 住址 | 傷害程度 |
蘆亞玉 | 女 | 59 | 漳州市龍文區郭坑鎮人民南路21號 | 死亡 |
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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張政強作為公司的主要負責人,安全意識淡薄,違反滑索操作規程,在滑索下站無(wú)工作人員配合作業(yè)的情況下,單獨一人無(wú)證違章作業(yè),導致事故的發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司雖已制定了滑索的安全管理制度、操作規程和應急預案,但是安全主體責任未落實(shí),未健全和落實(shí)公司的安全生產(chǎn)責任制,未完善本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度,張政強未參加安全培訓,未取得安全資格證書(shū)。
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事故調查組通過(guò)對本起事故進(jìn)行廣泛的調查、取證和分析,認為本起事故不符合《特種設備事故報告和調查處理導則》2.1和2.5中對特種設備事故和特種設備相關(guān)事故的定義,依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》,認定本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律、法規規定,對本起事故相關(guān)責任人提出以下處理意見(jiàn):
1、張政強,龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司主要負責人,中共黨員,安全意識淡薄,安全管理不到位,直接違反滑索操作規程,無(wú)證擅自操作導致一人死亡,對此次事故的發(fā)生負有直接責任和領(lǐng)導責任,涉嫌重大責任事故罪。建議公安機關(guān)和區紀委監委依法依規進(jìn)行處理;建議區安監局依法依規對其進(jìn)行行政處罰。
2、龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,導致此次事故的發(fā)生,建議區安監局依法依規對其進(jìn)行行政處罰。
五、事故防范和整改措施
1、龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司要舉一反三,深刻汲取事故教訓,認真開(kāi)展安全隱患大排查,全面排查治理各類(lèi)安全隱患,杜絕各類(lèi)事故再次發(fā)生。
2、龍巖市天池觀(guān)光度假有限公司要健全本單位安全生產(chǎn)責任制,完善本單位安全生產(chǎn)規章制度,設立安全管理機構,完善公司安全生產(chǎn)教育和培訓制度,張政強和安全管理人員要參加安全培訓,并取得安全資格證書(shū)。