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上海愛(ài)吉清洗服務(wù)有限公司“6.17”高處墜落死亡事故調查報告

 2018年6月17日7時(shí)左右,在浦東新區美約路291號斯凱孚分撥(上海)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“斯凱孚公司”)內發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。

一、事故基本情況

(一)相關(guān)單位基本情況

1.上海新誠物業(yè)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新誠公司”):成立于1996年7月15日;住所:上海市崇明縣廟鎮劇場(chǎng)路80號5幢308室;法定代表人:周法彪;公司類(lèi)型:有限責任公司(國內合資)。經(jīng)營(yíng)范圍:物業(yè)管理(二級資質(zhì))、代理經(jīng)租;市政養護、維修,被委托大樓、小區智能布線(xiàn)、室內裝潢;國際貿易、保稅區企業(yè)間的貿易及區內貿易代理;收費停車(chē)場(chǎng);安全管理咨詢(xún)(除經(jīng)紀)。

2. 上海愛(ài)吉清洗服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“愛(ài)吉公司”):成立于1998年12月10日;住所:中國(上海)自由貿易試驗區乳山路227號256室;法定代表人:朱余贛;公司類(lèi)型:有限責任公司(國內合資);經(jīng)營(yíng)范圍:大樓清洗、保潔,綠化養護,清潔用具用品,室內裝潢材料、建筑材料、五金交電、文化用品的零售。

(二)合同(協(xié)議)簽訂情況

新誠公司負責斯凱孚公司的物業(yè)管理,2017年12月29日,新誠公司與愛(ài)吉公司續簽了《清洗合同》,將墻面、幕墻、玻璃、雨棚等清潔項目包工包料給愛(ài)吉公司,雙方簽訂了《服務(wù)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

(三)安全管理情況

1.愛(ài)吉公司制定了《安全工作管理制度》、《外墻清洗操作流程》,清洗工陽(yáng)修書(shū)和王國凡持有上海市安全監管局頒發(fā)的登高架設作業(yè)證書(shū),準操項目為墻面裝飾維修清洗。但公司未按照《外墻清洗操作流程》落實(shí)安全管理措施和安全責任,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人檢查和監護;作業(yè)前未按規定對工作繩、生命繩等吊具進(jìn)行安全檢查確認。

2.新誠公司制訂了《安全生產(chǎn)責任制度》、《高空作業(yè)人員安全操作規程》,6月12日,清洗前向愛(ài)吉公司現場(chǎng)經(jīng)理晏國章發(fā)放了安全告知書(shū)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

       2018年端午小長(cháng)假期間,新誠公司南區區域管理處經(jīng)理茅秉成通知愛(ài)吉公司現場(chǎng)經(jīng)理晏國章到斯凱孚公司清洗大樓外墻。

       6月16日6時(shí)50分,晏國章帶著(zhù)工人陽(yáng)修書(shū)和王國凡來(lái)到斯凱孚公司2樓樓頂上開(kāi)始外墻清洗工作,晏國章在現場(chǎng)負責安全管理和監護,當日完成了南立面外墻墻面清洗。

       17日6時(shí)40分,陽(yáng)修書(shū)和王國凡兩人再次來(lái)到斯凱孚公司大樓清洗北立面外墻(晏國章未到場(chǎng)),王國凡清洗G02物流倉庫外墻,陽(yáng)修書(shū)清洗G03外墻,兩人將工作繩綁定在屋頂空調主機底部鐵架上,使用座板式單人吊具(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“座板”)從樓頂下滑清洗,作業(yè)時(shí)2人相距約1.5米。7時(shí)左右,陽(yáng)修書(shū)聽(tīng)到水桶墜地的響聲后,轉過(guò)頭看見(jiàn)王國凡隨座板、水桶等清洗工具一同墜落在地上。

       事故發(fā)生后,斯凱孚公司門(mén)衛室保安撥打了“120”急救電話(huà),“120”急救人員到場(chǎng)后將王國凡送上海第七人民醫院,后搶救無(wú)效于當日死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)傷亡人員情況

死者:王國凡,男,30歲,江蘇省漣水縣人,身份證號碼:xxx,愛(ài)吉公司外墻清洗工,持有上海市安全監管局頒發(fā)的登高架設作業(yè)證(證號:51082219760313297101)。

(二)事故直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失約人民幣198萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況(或技術(shù)鑒定分析及專(zhuān)家意見(jiàn))

(一)斯凱孚公司大樓共2層(總高度約9.7米)底層為物流倉庫、2層為辦公室。事故現場(chǎng)位于大樓G02物流倉庫北立面外墻。

(二)屋頂上有2根工作繩綁定在空調主機底部鐵架上,其中王國凡使用的工作繩下端懸掛在G02物流倉庫外墻的玻璃窗下,繩子斷頭距離地面約6米,地上有斷裂的另一段工作繩和一灘血跡,沿口轉角處未發(fā)現襯墊,現場(chǎng)未拉設生命繩。

(三)現場(chǎng)勘查確認,工作繩屬于從陳舊性斷股處突然斷裂,排除作業(yè)過(guò)程中磨損斷裂可能。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

王國凡使用的工作繩存在陳舊性斷股損傷,在使用過(guò)程中突然斷裂,導致事故發(fā)生。

2.間接原因

愛(ài)吉公司未按照《外墻清洗操作流程》落實(shí)安全管理措施和安全責任,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人檢查和監護;現場(chǎng)未拉設生命繩,作業(yè)前未對工作繩、生命繩等吊具進(jìn)行安全檢查。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定,“6.17”死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

(一)對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 晏國章,愛(ài)吉公司現場(chǎng)經(jīng)理,未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓,未落實(shí)現場(chǎng)管理責任,對事故的發(fā)生負有責任,建議愛(ài)吉公司依據企業(yè)規章制度予以嚴肅處理。

2.朱余贛,愛(ài)吉公司主要負責人,未督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)規章制度,未落實(shí)危險作業(yè)安全管理措施,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議愛(ài)吉公司依據企業(yè)規章制度予以處理。

(二)對事故責任單位的認定和處理建議

愛(ài)吉公司未按照《外墻清洗操作流程》落實(shí)安全管理措施和安全責任,作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人檢查和監護;現場(chǎng)未拉設生命繩,作業(yè)前未對工作繩、生命繩等吊具進(jìn)行安全檢查,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)會(huì )同國院務(wù)有關(guān)部門(mén)規定的其他危險作業(yè),應當安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)”、第四十二條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”之規定,對事故的發(fā)生負有責任,建議浦東安全監管局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

(一)愛(ài)吉公司要為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用;要加強各類(lèi)登高作業(yè)的現場(chǎng)管理和現場(chǎng)監護,嚴格按公司制定的各類(lèi)操作規程進(jìn)行作業(yè),作業(yè)前安全監護人員要按規定對安全防護措施做確認檢查,確保安全措施都落實(shí)到位的情況下,方可進(jìn)行登高作業(yè)。

(二)新誠公司要進(jìn)一步加強對分包單位作業(yè)現場(chǎng)安全巡查和監督管理工作,及時(shí)發(fā)現和督促分包單位落實(shí)各項安全防護措施和安全管理措施,確保作業(yè)安全。