河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司 “6.19”高處墜落一般事故調查處理報告
2018年6月19日15時(shí)50分許,河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠(chǎng)四車(chē)間十七號生產(chǎn)線(xiàn)在吊運遮塵棚復位作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起員工高處墜落事故,后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失120余萬(wàn)元。
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司,法定代表人袁中告,地址:淅川縣灌河路406號,位于淅川縣城區工業(yè)園。營(yíng)業(yè)執照注冊號:91477326176640765Y,注冊資本:貳仟陸佰壹拾萬(wàn)圓整,營(yíng)業(yè)期限:自2002年10月18日至2022年10月17日,營(yíng)業(yè)范圍:鋁錠、鋁軋板、鋁制品、硅系鐵合金、出口自產(chǎn)產(chǎn)品、進(jìn)口自產(chǎn)產(chǎn)品、進(jìn)口本企業(yè)生產(chǎn)所需原材料及科研機械設備。
(二)死者基本情況
羅建武,男,現年36歲,漢族,身份證號碼:xxx,家住河南省淅川縣上集鎮北塘村東山組394號,2012年進(jìn)入河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠(chǎng)工作至今。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
(一)事故發(fā)生時(shí)間
2018年6月19日15時(shí)50分許。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)
河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠(chǎng)四車(chē)間十七號鑄軋生產(chǎn)線(xiàn)。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年6月19日下午,在十七號生產(chǎn)線(xiàn)檢修完成后,維修班開(kāi)始遮塵棚吊運復位作業(yè)。維修工羅建武借助行車(chē)吊鉤被吊至遮塵棚頂部,羅在將遮塵棚的起吊鋼絲繩掛至行車(chē)副吊鉤后,示意行車(chē)司機徐華德開(kāi)始吊運作業(yè)。15時(shí)50分左右,在起吊約一米高度時(shí)(遮塵棚高度為3.25米),遮塵棚西南側鋼絲繩與卡頭突然脫離,遮塵棚隨即向南邊傾覆,站在遮塵棚上的羅建武被摔到地上,落地后呈側臥狀躺在液壓泵站西南側的下水道蓋板上。
(四)事故報告和救援處置及善后處理情況
事故發(fā)生后,在場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)。與此同時(shí),將羅建武移送至較安全區域,當時(shí)羅的意識比較清醒,四肢頸部均能活動(dòng),只是表示腹部右側比較疼。16時(shí)05分左右,救護車(chē)到達現場(chǎng)將羅送往淅川縣人民醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)CT拍片診斷,確定羅建武右側多發(fā)肋骨骨折、肩胛骨骨折,呼吸障礙;大約19時(shí)左右,羅建武病情惡化,進(jìn)入手術(shù)室搶救,20時(shí)30分左右經(jīng)搶救醫治無(wú)效死亡。企業(yè)立即將該事故情況報告至縣安監局。
接到事故報告后,縣安監、工信、工會(huì )、城區園區辦與淅鋁集團一道全力以赴處理善后事宜。在各方的努力下,2018年6月24日,死者家屬與淅鋁集團簽訂了《一次性工亡補助金賠償協(xié)議》,遺體于次日運回老家安葬,善后事宜得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失120余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1、鑄軋機遮塵棚起吊鋼絲繩卡頭因長(cháng)時(shí)間閑置,腐蝕嚴重,不能產(chǎn)生應有的緊固力,導致起吊過(guò)程中鋼絲繩與卡頭脫離,造成遮塵棚傾覆。
2、維修工羅建武,安全意識淡薄,違反操作規程,在未采取任何保護措施情況下,違規站在遮塵棚棚頂作業(yè),在遮塵棚傾覆時(shí),導致跌落。
3、行車(chē)司機徐華德,安全意識淡薄,違反“十二不吊”原則,在發(fā)現羅建武未采取任何保護措施且違規站在遮塵棚棚頂作業(yè)的情況下,未采取制止和停止吊運作業(yè)措施,違規將羅建武及遮塵棚一起起吊,埋下事故隱患。
(二)間接原因
河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,對員工安全教育不夠,隱患排查治理工作不全面、不徹底,作業(yè)現場(chǎng)安全檢查工作落實(shí)不嚴格。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)對有關(guān)責任人員處理建議
1、建議依法追究刑事責任人員
徐華德,2012年任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋分廠(chǎng)四車(chē)間行車(chē)工至今。安全生產(chǎn)意識淡薄,藐視安全生產(chǎn)操作規程,工作責任心不強,在發(fā)現羅建武存在嚴重違章行為后沒(méi)有認真落實(shí)公司“十二不吊”制度規定予以制止并拒絕吊運,對事故的發(fā)生負有一定的直接責任,建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。
2、建議給予黨紀處分人員
(1)袁寓,中共黨員,河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司總裁,在河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司董事長(cháng)袁中告接受調查期間,主持集團全面工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位的問(wèn)題失察,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內警告處分。
(2)胡冠東,中共黨員,2015年至今任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司副總經(jīng)理,負責集團安全生產(chǎn)管理工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理不到位的問(wèn)題失察,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
(3)多化劍,中共黨員,2012年12月至今任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責鑄軋廠(chǎng)全面工作。沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)管理責任,認真抓好安全生產(chǎn)監督管理、職工安全生產(chǎn)教育培訓和隱患排查治理工作,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
(4)劉明橋,中共黨員,2012年12月至今任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng),負責鑄軋廠(chǎng)安全生產(chǎn)等工作。沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)監督管理責任、扎實(shí)做好安全生產(chǎn)監督管理工作,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
3、建議依據淅鋁集團內部管理制度處理人員
(1)黃小飛,2011年任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠(chǎng)四車(chē)間主任至今,負責車(chē)間全面工作。沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)管理責任,職工安全教育培訓不扎實(shí),隱患排查治理工作不全面、不徹底,安全生產(chǎn)監督管理落實(shí)不夠,對事故發(fā)生負有重要管理責任,建議集團按照內部管理制度給予處理。
(2)陳尭,2012年任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋分廠(chǎng)四車(chē)間維修組長(cháng)至今,負責四車(chē)間維修工作。沒(méi)有認真開(kāi)展隱患排查治理工作,對卡頭存在的重大隱患問(wèn)題沒(méi)有檢查和發(fā)現;安全管理嚴重失職,對行車(chē)司機徐華德及死者羅建武嚴重違章作業(yè)行為沒(méi)有糾正和制止,對事故發(fā)生負有直接管理責任,建議集團按照內部管理制度給予處理。
4、不予提起處理意見(jiàn)人員
羅建武,安全意識淡薄,無(wú)視安全生產(chǎn)操作規程,在未采取任何保護措施情況下,違規站在遮塵棚棚頂作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡,不再予以處理。
(二)對相關(guān)行政監管部門(mén)的責任認定和處理建議
1、今年以來(lái),淅川縣工業(yè)和信息化局能夠認真貫徹各級安全生產(chǎn)有關(guān)精神和要求,定期不定期召開(kāi)所管企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì )議,加強企業(yè)安全生產(chǎn)指導工作,及時(shí)開(kāi)展檢查。從監管痕跡和臺帳記錄情況看,已履行了職責。但作為行業(yè)管理部門(mén),在行業(yè)領(lǐng)域內發(fā)生了死亡一人的一般事故,尤其是發(fā)生在全市安全生產(chǎn)大排查大治理活動(dòng)期間,引起了市委、市政府關(guān)注,造成了不良影響,給全縣安全生產(chǎn)工作帶來(lái)極大被動(dòng)。為深刻吸取教訓,責令淅川縣工業(yè)和信息化局向淅川縣人民政府安委會(huì )作出書(shū)面檢查。
2、淅川縣安全生產(chǎn)監督管理局能夠認真貫徹各級安全生產(chǎn)有關(guān)精神和要求,按照縣政府批復的年度執法計劃,依法依規開(kāi)展監督檢查,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。從監管痕跡和臺帳記錄情況看,已履行了職責。但作為企業(yè)安全生產(chǎn)監管部門(mén),在監管范圍內發(fā)生了死亡一人的一般事故,尤其是發(fā)生在全市安全生產(chǎn)大排查大治理活動(dòng)期間,引起了市委、市政府關(guān)注,造成了不良影響,給全縣安全生產(chǎn)工作帶來(lái)極大被動(dòng)。為深刻吸取教訓,責令淅川縣安全生產(chǎn)監督管理局向淅川縣人民政府安委會(huì )作出書(shū)面檢查。
3、淅川縣城區工業(yè)園管理辦公室能夠認真履行屬地管理職責,定期不定期召開(kāi)城區工業(yè)園內企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì )議,安排部署企業(yè)安全生產(chǎn)工作,及時(shí)開(kāi)展監督檢查。從監管痕跡和臺帳記錄情況看,已履行了職責。但作為企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監督管理部門(mén),在監督區域內發(fā)生了死亡一人的一般事故,尤其是發(fā)生在全市安全生產(chǎn)大排查大治理活動(dòng)期間,引起了市委、市政府關(guān)注,造成了不良影響,給全縣安全生產(chǎn)工作帶來(lái)極大被動(dòng)。為深刻吸取教訓,責令淅川縣城區工業(yè)園管理辦公室及安全專(zhuān)干杜斌同志向淅川縣人民政府安委會(huì )作出書(shū)面檢查。
(三)對事故責任單位行政處罰建議
建議淅川縣安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故和調查處理條例》規定,給予河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司罰款20萬(wàn)元的行政處罰。
六、事故教訓和防范措施
(一)河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司要高度重視安全生產(chǎn)工作,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。要深刻汲取此次事故教訓,舉一反三,進(jìn)一步完善各項安全生產(chǎn)規章制度和安全防護措施,堅決杜絕“三違”作業(yè),嚴格執行高處作業(yè)等較大危險作業(yè)審批制度,實(shí)施工作票(作業(yè)票)和操作票管理;要加強安全教育培訓力度,提高員工安全操作技能和自我保護意識;要建立健全安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理雙重預防機制,真正把風(fēng)險管控挺在隱患前面、把隱患消除在萌芽狀態(tài),提升企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。
(二)各鄉鎮(街道)和縣直有關(guān)單位要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求,嚴格落實(shí)黨委政府領(lǐng)導責任和部門(mén)安全監管責任,切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。要進(jìn)一步加大安全監管執法檢查力度,開(kāi)展經(jīng)常經(jīng)的隱患排查治理和專(zhuān)項整治活動(dòng)。要重拳出擊,保持打非治違高壓態(tài)勢。要督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,認真遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規及規范性文件,切實(shí)把安全生產(chǎn)工作放到首要位置。確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩定。