古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目“6.19”一般車(chē)輛傷害事故調查報告
2018年6月19日14時(shí)40分,古藺縣古藺鎮王堂村古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目工地發(fā)生一起一般車(chē)輛傷害事故,導致1人死亡,直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。
一、事故基本情況
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事故地點(diǎn)位于古藺縣古藺鎮王堂村古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目施工便道上。施工便道寬4.2米,運輸距離長(cháng)286米,事發(fā)地段道路坡度約28度,裝載機側翻點(diǎn)距離砂石轉運點(diǎn)28米,側翻地點(diǎn)斜坡坡度60-70度,高差11米,裝載機下翻距離斜長(cháng)29米。
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1.四川金拓建筑工程有限責任公司,為古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目施工單位,法定代表人為喻如坤,屬自然人投資或控股企業(yè),注冊地在古藺縣古藺鎮大巷子超群商貿廣場(chǎng)5號樓,統一社會(huì )信用代碼為91510525068951742F,營(yíng)業(yè)期限為2013年5月16日至長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、公路工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、河湖整治工程、消防設施工程、建筑機電安裝工程、環(huán)保工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程、防水防腐保溫工程、古建筑工程、建筑幕墻工程、隧道工程、橋梁工程、城市及道路照明工程、電力工程、特種工程、地基基礎工程、公路路面工程、公路路基工程、模板腳手架工程;《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》有效期至2021年8月16日,資質(zhì)類(lèi)別及等級為建筑工程施工總承包貳級、消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級;《安全生產(chǎn)許可證》編號為(川)JZ安許證字﹝2014﹞000556,有效期自2017年3月13日至2020年3月13日。
2.四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司,為古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目監理單位,法定代表人為祝宇,屬自然人投資或控股企業(yè),注冊地在古藺縣古藺鎮迎賓大道天立一品上城9號樓202室,具有市政公用工程監理乙級、房屋建筑工程監理乙級資質(zhì),統一社會(huì )信用代碼為915105255746047351。(三)項目基本情況 古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目發(fā)包人為古藺鎮王堂村村民委員會(huì ),工程總造價(jià)為4500萬(wàn)元,約定工程款付款方為古藺鎮人民政府,由古藺鎮人民政府委托四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司進(jìn)行工程監理,合同計劃開(kāi)工日期為2017年8月22日,計劃竣工日期為2018年2月21日。2017年8月23日,四川金拓建筑工程有限責任公司任命李麗為項目經(jīng)理,負責古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)工程施工質(zhì)量、安全、進(jìn)度及與工程施工有關(guān)的其他事宜;2018年4月6日,李麗因故請假不再擔任該工程項目經(jīng)理,四川金拓建筑工程有限責任公司安排不具備項目經(jīng)理資質(zhì)的劉榮鋒負責古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目全面工作。
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阮遠棟,男,漢族,50歲,身份證號碼為xxx,四川省古藺縣永樂(lè )鎮兩河口村八組村民,事故裝載機所有人。2018年5月1日,四川金拓建筑工程有限責任公司聘請其到古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目轉運砂石。
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事故裝載機為柳工牌ZL30E輪式裝載機,無(wú)號牌,經(jīng)四川菲斯特司法鑒定所鑒定,未發(fā)現事故裝載機轉向系統及行車(chē)制動(dòng)系統存在安全隱患。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況
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6月19日上午,工地因下雨未進(jìn)行施工作業(yè),14時(shí)20分,工班長(cháng)胡江電話(huà)安排阮遠棟駕駛裝載機到工地將砂石從轉運點(diǎn)運至下方施工作業(yè)點(diǎn)。14時(shí)40分左右,阮遠棟駕駛裝載機鏟滿(mǎn)砂石后沿施工便道向下行駛,行至離轉運點(diǎn)28米處時(shí),因操作不當,裝載機行駛過(guò)于臨邊,從施工便道左側斜坡側翻,滾至斜坡下29米處,導致裝載機駕駛室嚴重變形,阮遠棟被卡在駕駛室內導致事故發(fā)生。
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14時(shí)45分左右,工班長(cháng)胡江接到姚波電話(huà)報告后,立即跑到事發(fā)地點(diǎn),聯(lián)系“120”、“119”施救并向項目部負責人報告。15時(shí)左右,120救護車(chē)到達事故現場(chǎng);15時(shí)05分左右,古藺縣119消防車(chē)到達事故現場(chǎng);經(jīng)消防人員和氧焊切割工人一起切割裝載機駕駛室,17時(shí)左右,阮遠棟被救出。經(jīng)120現場(chǎng)醫生確認死亡。目前,善后工作已處理完畢。
三、 事故原因
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阮遠棟在駕駛裝載機過(guò)程中,由于自身操作不當,裝載機行駛過(guò)于臨邊側翻出施工便道導致事故發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
1、未落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓制度。四川金拓建筑工程有限責任公司對臨時(shí)作業(yè)人員阮遠棟開(kāi)展了三級安全生產(chǎn)教育培訓,但未對其培訓情況嚴格考核;安全生產(chǎn)會(huì )議記錄弄虛作假,2018年4月6日,李麗已經(jīng)離職,但會(huì )議主持人依然是李麗。
2、未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。四川金拓建筑工程有限責任公司項目經(jīng)理李麗于2018年4月份離職后未重新任命有資質(zhì)的項目經(jīng)理,項目實(shí)際現場(chǎng)負責人劉榮鋒不具備項目經(jīng)理資質(zhì);四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司安排的兩名現場(chǎng)監理員楊順江和王勇均無(wú)監理人員資格證。
3、未落實(shí)事故隱患排查治理制度。四川金拓建筑工程有限責任公司未及時(shí)發(fā)現臨邊臨坎作業(yè)存在的安全隱患和安全風(fēng)險,未在施工便道臨邊臨坎未設置必要的安全防護設施,未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)監護。
4、工人自身安全意識淡薄。阮遠棟不具備臨邊臨坎作業(yè)必要的安全知識,不熟悉有關(guān)操作規程,未掌握安全操作技能。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調查組調查認定,古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目“6.19”一般車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任劃分及處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責任的人員
阮遠棟,安全意識淡薄,安全知識不足,未熟練掌握裝載機安全操作技能,在駕駛裝載機過(guò)程中因自身操作不當,裝載機行駛過(guò)于臨邊側翻到斜坡下29米處,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的責任人員
1、喻如坤,四川金拓建筑工程有限責任公司主要負責人,作為主要負責人未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制,安排不具備資質(zhì)的劉榮鋒負責項目管理;未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除施工便道臨邊臨坎生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第(一)項、第(五)項的規定,對該事故負主要管理責任。建議由古藺縣安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項規定給予處罰。
2、祝宇,四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司主要負責人。作為主要負責人未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制,安排兩名無(wú)監理資質(zhì)人員開(kāi)展現場(chǎng)監理活動(dòng)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第(一)項的規定,對該事故負重要管理責任。建議由古藺縣安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項規定給予處罰。
?。ㄈ┙ㄗh由單位內部處理的責任人員
1.劉榮鋒,四川金拓建筑工程有限責任公司古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目業(yè)務(wù)經(jīng)理,項目實(shí)際負責人,對事故點(diǎn)無(wú)臨邊防護的隱患未及時(shí)發(fā)現并采取有效措施,對該事故負重要管理責任。建議由四川金拓建筑工程有限責任公司按企業(yè)內部管理規定進(jìn)行處理并報古藺縣住房和城鄉規劃建設局備案。
2.王藺波,四川金拓建筑工程有限責任公司古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目現場(chǎng)安全員,未組織落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓制度,未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。建議由四川金拓建筑工程有限責任公司按企業(yè)內部管理規定進(jìn)行處理并報古藺縣住房和城鄉規劃建設局備案。
3.楊順江、王勇,四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目現場(chǎng)監理員,無(wú)證上崗,建議由四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司立即停止其現場(chǎng)監理員工作,按企業(yè)內部管理規定進(jìn)行處理并報古藺縣住房和城鄉規劃建設局備案。
?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰的單位
四川金拓建筑工程有限責任公司,古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目施工單位,未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,任命不具備資質(zhì)的劉榮鋒負責項目管理;未落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓制度,安全生產(chǎn)會(huì )議記錄弄虛作假,對臨時(shí)作業(yè)人員阮遠棟開(kāi)展了三級安全生產(chǎn)教育培訓,但未對其培訓情況嚴格考核;未及時(shí)發(fā)現臨邊臨坎作業(yè)存在的安全隱患和安全風(fēng)險,未在施工便道臨邊臨坎未設置必要的安全防護設施,未安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)監護。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條第一款規定,對事故發(fā)生負主要責任。建議由古藺縣安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項規定對四川金拓建筑工程有限責任公司作出予以罰款的行政處罰。
?。ㄎ澹┙ㄗh其他部門(mén)處理的單位
四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司,古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設項目監理單位,安排兩名無(wú)監理資質(zhì)人員開(kāi)展現場(chǎng)監理活動(dòng),建議由古藺縣住房和城鄉規劃建設局依法進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)責任制,企業(yè)任命主要負責人、安全管理人員必須具備相應資質(zhì),具備崗位相應的安全生產(chǎn)知識及管理能力。
?。ǘ﹪栏衤鋵?shí)安全生產(chǎn)培訓教育制度,企業(yè)要按照三級安全教育培訓制度認真開(kāi)展培訓,如實(shí)記錄培訓、考核情況,確保從業(yè)人員熟悉操作規程,掌握安全操作技能。
?。ㄈ┘訌娛┕がF場(chǎng)安全管理,完善臨邊臨坎安全警示標識及安全防護設施,強化對臨邊臨坎挖掘、裝載、運輸車(chē)輛安全管理,確保有較大危險因素作業(yè)現場(chǎng)有專(zhuān)人監護。
?。ㄋ模┘哟箅[患排查治理力度,對排查出的隱患制定整改措施和整改方案,落實(shí)責任人和整改時(shí)限,及時(shí)消除事故隱患,并將事故隱患排查治理情況向從業(yè)人員通報,確保作業(yè)人員知曉作業(yè)場(chǎng)所危險因素。