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福建盈浩工藝制品有限公司“4·12”一般機械傷害事故調查報告

2018年4月12日凌晨2時(shí)40分左右,福建盈浩工藝制品有限公司吹塑車(chē)間發(fā)生一起員工李新富被機器夾擊造成一人死亡的機械傷害事故。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)事故單位基本情況

       福建盈浩工藝制品有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):盈浩公司),是一家于2008年1月10日在福鼎市工商行政管理局注冊登記成立的有限責任公司,經(jīng)營(yíng)范圍:工藝品、禮品、玩具生產(chǎn)、銷(xiāo)售等,營(yíng)業(yè)執照有效期至2028年1月9日。公司注冊資本肆仟捌佰萬(wàn)圓整人民幣,法定代表人周宗佑,統一社會(huì )信用代碼913509826692908393,公司住所:福鼎市山前蘭田雙岳工業(yè)集中區E-5號。盈浩公司占地面積6萬(wàn)多平方米,年產(chǎn)值3億元人民幣,現有員工700人,主要生產(chǎn)圣誕節等西方節日飾品當中的圣誕球,以外銷(xiāo)為主。該公司吹塑車(chē)間實(shí)行24小時(shí)生產(chǎn)‘兩班倒’的工作制,夜班從當天晚上7點(diǎn)到第二天早上7點(diǎn),每班共有15名工人,其中撿球工10人,機臺維護操作工5人,夜班主要由機臺維護操作工帶班班長(cháng)管理。

(二)事故傷亡人員情況

       李新富,男,漢族,16歲,2002年2月18日出生,身份證533524200202182756,家住云南省臨滄市永德縣班卡鄉忙東村忙東三組012號(廠(chǎng)方的身份備案為李曉春,因死者于2018年3月6日入廠(chǎng)求職時(shí),真實(shí)年齡未滿(mǎn)十八周歲,怕廠(chǎng)方拒絕招收用人,代用同村的男子李曉春(身份證535324198811022752)的身份,順利取得入廠(chǎng),該事實(shí)已經(jīng)公安機關(guān)核驗,并出具證明)。經(jīng)查《勞動(dòng)合同》,李新富為寧德市永和九年人力資源有限公司勞務(wù)派遣人員,工作崗位普工,崗位性質(zhì)臨時(shí)性,工作地點(diǎn)福建盈浩工藝制品有限公司。用工單位因工作需要變動(dòng)李新富的工作崗位、工作性質(zhì)、工作地點(diǎn)時(shí),李新富應當服從安排。李新富進(jìn)公司后,實(shí)際是從事機臺維護操作工。出事當天經(jīng)市公安局刑偵大隊法醫鑒定為頭部機器夾擊性死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

       2018年4月12日凌晨2點(diǎn)35分,盈浩公司吹塑車(chē)間夜班撿球女工耿秋菊發(fā)現16號機臺產(chǎn)出的產(chǎn)品有質(zhì)量問(wèn)題,請當班機器操作工李新富對機臺進(jìn)行調試,而后耿秋菊便去其他機臺撿球。

       凌晨2點(diǎn)38分,30號機臺的撿球女工李面果發(fā)現操作工李新富頭部被卡在16號機臺內,立即向帶班班長(cháng)宋鋒呼救,宋鋒趕到16號機臺緊急停機,與應聲趕來(lái)的工友一起將操作工李新福從機臺上救下,同時(shí)撥打福鼎市120急救電話(huà)。

       凌晨2點(diǎn)45分左右,公司生產(chǎn)經(jīng)理劉國仁第一時(shí)間趕到現場(chǎng),立即對李新富進(jìn)行心肺復蘇急救措施,隨后住在公司宿舍的總經(jīng)理周章躍、生產(chǎn)副總文利輝以及李新富的叔父李朝二(本廠(chǎng)員工)趕到現場(chǎng),周章躍立即組織人員維持和保護現場(chǎng)秩序,等待120救援,同時(shí)向110報警。凌晨3點(diǎn)04分,120急救車(chē)趕到現場(chǎng),立即對傷者進(jìn)行詳細檢查,確定該員工已經(jīng)無(wú)生命體征,做好相關(guān)記錄后離開(kāi)盈浩公司。凌晨3點(diǎn)37分,園區派出所、市刑偵大隊法醫(4點(diǎn)37分)先后趕到現場(chǎng)了解情況、拍照取證以及法醫鑒定,確定李新富為頭部機器夾擊性傷亡。上午六點(diǎn)左右,盈浩公司委托李新富叔父李朝二電話(huà)通知死者在云南的直系家屬,確定家屬大約于第二天下午1點(diǎn)左右到達公司,董事長(cháng)指令行政部在溫州機場(chǎng)接機并強調相關(guān)負責人必須做好家屬接待安撫工作。盈浩公司高度重視事故善后安撫工作,死者家屬情緒穩定,于4月17日簽訂了傷亡賠償協(xié)議,4月18日在福鼎市殯儀館火化,4月19日家屬將死者的骨灰帶回老家安葬。

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三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成李新富一人死亡,直接經(jīng)濟損失約70萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

李新富未佩戴安全帽,未切斷電源違章操作調試機器,導致頭部受到機器夾擊死亡。

(二)間接原因

1.盈浩公司安全生產(chǎn)組織管理混亂。未設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員;未建立健全崗位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程;隱患排查治理工作不落實(shí)。

2.盈浩公司安全教育培訓工作不落實(shí),從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄。

3.盈浩公司現場(chǎng)安全管理不到位。重點(diǎn)場(chǎng)所、設備未設置安全警示標志,監控失效,勞動(dòng)組織不合理,帶班跟班(師帶徒)工作不落實(shí)。

(三)事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定,福建盈浩工藝制品有限公司“4.12”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)對事故責任單位的處理意見(jiàn)

福建盈浩工藝制品有限公司,未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,未建立健全有效防范事故發(fā)生的安全管理機制,導致發(fā)生本起事故。依據安全生產(chǎn)法律法規的規定,建議由安監部門(mén)對其實(shí)施行政處罰。

(二)對有關(guān)責任人員的責任分析和處理建議

1.李新富,未佩戴安全帽,未切斷電源違章操作調試機器,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于在事故中死亡,建議免于追究責任。

2.周章躍,男,漢族,1973年1月29日出生,住址四川省大竹縣石橋鋪鎮天橋村1組,現為盈浩公司總經(jīng)理,負責公司全面工作,履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,依據安全生產(chǎn)法律法規規定,建議由安監部門(mén)對其實(shí)施行政處罰。

3.文利輝,男,漢族,1980年7月24日出生,住址湖南省臨武縣同益鄉坦下村委二組14號,現為盈浩公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理,按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議由盈浩公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

4.劉國仁,男,漢族,1982年10月1日出生,住址湖南省新化縣洋溪鎮小范溪村第六村民小組029號,現為盈浩公司生產(chǎn)部經(jīng)理,按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,未能履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由盈浩公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

5.潘其炎,男,漢族,1987年5月21日出生,住址福建省福鼎市前岐鎮小岳村洋店內65號,現為盈浩公司吹塑車(chē)間主管,對本車(chē)間員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未及時(shí)消除事故隱患,履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由盈浩公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

6.宋鋒,男,漢族,1978年11月15日出生,住址重慶市云陽(yáng)縣南溪鎮南陽(yáng)村19組14號,現為事發(fā)當晚機臺維護操作工當班班長(cháng),未履行帶班管理職責,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由盈浩公司依照公司安全管理相關(guān)規定予以處理。

六、事故防范和整改措施

1.福鼎市工業(yè)園區管委會(huì )應進(jìn)一步督促、指導轄區內企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,加強事故隱患的排查治理和安全教育培訓工作,采取各種有效措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,努力提升園區安全生產(chǎn)監管水平。

2.福建盈浩工藝制品有限公司應切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,應當設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員加強對安全生產(chǎn)工作的管理,并不斷完善企業(yè)安全生產(chǎn)責任制,加強現場(chǎng)安全管理,從源頭上杜絕事故發(fā)生。

3.福建盈浩工藝制品有限公司應當進(jìn)一步完善隱患排查治理制度,建立全面覆蓋、責任到人的隱患排查治理體系,實(shí)行分級治理,采取技術(shù)、管理措施,建立隱患排查項目清單,實(shí)現驗收閉環(huán)管理,有效控制崗位風(fēng)險,消除事故隱患。

4.福建盈浩工藝制品有限公司應當加強安全生產(chǎn)教育和培訓,堅持以考促學(xué)、以講促學(xué),確保全體員工熟練掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能,熟悉公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,并經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格才能上崗作業(yè),對重點(diǎn)崗位應當完善和落實(shí)師傅帶徒弟制度。建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

5.福建盈浩工藝制品有限公司應當建立健全勞動(dòng)防護用品管理制度,加強勞動(dòng)防護用品配備、發(fā)放、使用等管理工作,為勞動(dòng)者免費提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育員工按照使用規則正確佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。

6.福建盈浩工藝制品有限公司應切實(shí)加強現場(chǎng)的安全管理。認真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所較大危險因素辨識管控工作,在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上,設置明顯的安全警示標志。

7.福建盈浩工藝制品有限公司應進(jìn)一步重視勞動(dòng)用工制度。依法簽訂勞動(dòng)合同,科學(xué)組織生產(chǎn),合理安排作息時(shí)間,避免疲勞作業(yè)引發(fā)安全生產(chǎn)事故。