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松崗街道滿(mǎn)京華藝展中心“6·3”起重傷害死亡事故的調查報告

2018年6月3日,松崗街道滿(mǎn)京華藝展中心工地發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。

  一、事故發(fā)生單位及事故工程概況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  深圳市博大建設集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)博大公司),統一社會(huì )信用代碼:91440300192407998T,類(lèi)型為有限責任公司,住所:深圳市福田區振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-12軸,成立日期:1996年05月7日,法定代表人:徐凱宏,經(jīng)營(yíng)范圍:裝飾工程設計與施工。李若林為博大公司副總經(jīng)理,是公司主要負責人,全面負責深圳區域幕墻工程的管理工作,該公司具備安全生產(chǎn)許可證和建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包壹級資質(zhì)。

  (二)涉事設備相關(guān)概況

  涉事設備名稱(chēng):剪叉自行式高空作業(yè)平臺(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高空作業(yè)平臺),型號:GTJZ12,平臺承載能力320kg,延伸平臺額定載重:113kg,最大工作高度:13.6m,平臺最大高度:11.9m,長(cháng)度:2.485m,寬度:1.15m,重量:2580kg,平臺水平延伸:0.9m。

  (三)事故工程概況

  事故工程為滿(mǎn)京華藝展天地展示中心A408-1100號宗地

  項目幕墻工程,工程地點(diǎn):寶安區松崗街道107國道與松福大道交界處,工程內容:玻璃幕墻、鋁板幕墻等工程的施工與維保,建設單位:深圳市莎浦巨帆投資有限公司,施工單位:中國建筑第二工程局有限公司,監理單位:深圳科宇工程顧問(wèn)有限公司,專(zhuān)業(yè)分包單位:博大公司,中國建筑第二工程局有限公司和博大公司簽有《深圳市建設工程施工專(zhuān)業(yè)分包合同》。

  2018年1月28日,松崗街道莎浦工業(yè)區片區更新單元(一期)A408-1100號宗地項目總承包工程(藝展天地展示中心A408-1100號宗地項目)已驗收合格,本次事故工程為博大公司施工驗收后的維護保養作業(yè)。

  二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2018年6月3日17時(shí)40分許,博大公司幕墻安裝工人簡(jiǎn)永奇(死者)和伍運忠站在高空作業(yè)平臺上于滿(mǎn)京華藝展中心靠近107國道一側的地面處進(jìn)行首層的幕墻玻璃更換作業(yè),由于臨近下班時(shí)間,于是伍運忠讓簡(jiǎn)永奇先將高空作業(yè)平臺降下以便其下到地面。伍運忠到地面后開(kāi)始收拾工具,簡(jiǎn)永奇則是獨自將高空作業(yè)平臺升起以進(jìn)行收尾工作。17時(shí)50分許,高空作業(yè)平臺向東南側翻,在延伸平臺上作業(yè)的簡(jiǎn)永奇也隨之墜向地面。

  經(jīng)查:

  1.事發(fā)位置處的幕墻分為上下兩部分,離地高5-10m處為玻璃幕墻,事發(fā)時(shí)簡(jiǎn)永奇站在高空作業(yè)平臺的延伸平臺上作業(yè),其作業(yè)時(shí)站立點(diǎn)為延伸平臺遠端位置點(diǎn),作業(yè)高度約為8.6米。

  2.事發(fā)時(shí)高空作業(yè)平臺上的工具及材料總重約80kg,簡(jiǎn)永奇體重約65kg,合計約145kg,超過(guò)延伸平臺額定載重,導致高空作業(yè)平臺重心過(guò)高,增加了傾翻風(fēng)險。

  3.涉事設備出租方:深圳惠騰鑫機械租賃有限公司,承租方:博大公司,雙方簽有《設備租賃合同》,合同約定:博大公司應當對租賃物每日進(jìn)行檢查,以保證其使用性能和安全性。

  4.博大公司未就高空作業(yè)平臺的使用過(guò)程對簡(jiǎn)永奇及所在班組進(jìn)行安全培訓、教育。

  5.博大公司主要負責人李若林未就高空作業(yè)平臺的使用過(guò)程組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,亦未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患。

  6.事發(fā)時(shí)博大公司幕墻安裝工人簡(jiǎn)永奇站在高空作業(yè)平臺外延平臺上作業(yè),載重超過(guò)外延平臺的額定載重,不符合深圳惠騰鑫機械租賃有限公司《升降平臺設備安全操作規程和安全技術(shù)培訓》第8條的規定:作業(yè)平臺中的作業(yè)人員不得超載作業(yè),不得裝載超過(guò)平臺寬度的物品。

  (二)事故救援情況

  事故發(fā)生后,簡(jiǎn)永奇工友立即展開(kāi)救援工作,并撥打了120急救電話(huà)。18時(shí)許,救護車(chē)來(lái)后,120救護人員對簡(jiǎn)永奇進(jìn)行了現場(chǎng)搶救,后搶救無(wú)效宣告簡(jiǎn)永奇死亡。廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(康怡司鑒中心[2018]病鑒意字第88號)證實(shí),簡(jiǎn)永奇的死亡原因符合高墜造成胸主動(dòng)脈橫斷致大失血死亡。

  三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

  (一)事故造成的人員傷亡情況

  事故共造成1人死亡,死者簡(jiǎn)永奇,男,40歲,廣東省吳川市人。

  (二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

  事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣150萬(wàn)元。

  四、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  博大公司工人簡(jiǎn)永奇違章作業(yè),在自身體重及工具、材料的總重量超出延伸平臺總限重113kg的情況下,站在延伸平臺遠端外沿位置點(diǎn)作業(yè),導致涉事設備載荷重心的垂直投影偏離傾翻線(xiàn),引發(fā)本次事故。

  (二)間接原因

  1.博大公司安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過(guò)程對簡(jiǎn)永奇及所在班組進(jìn)行安全培訓、教育。

  2.博大公司主要負責人李若林安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過(guò)程組織安全培訓、教育,未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患。

  (三)事故性質(zhì)

  調查組認為,本起事故是一起因公司安全管理不到位、作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任認定及處理建議

  (一)事故責任單位

  博大公司安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過(guò)程對簡(jiǎn)永奇及所在班組進(jìn)行安全培訓、教育。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定,應對本起事故承擔主要責任,建議由深圳市寶安區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其進(jìn)行處理。

  (二)事故責任人員

  1.博大公司主要負責人李若林安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過(guò)程組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,亦未及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)、(五)項的規定,應對本起事故承擔管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其進(jìn)行處理。

  2.博大公司工人簡(jiǎn)永奇違章作業(yè),在自身體重及工具、材料的總重量超出延伸平臺總限重113kg的情況下,站在延伸平臺遠端外沿位置點(diǎn)作業(yè),違反高空作業(yè)平臺安全操作規程。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,應對本起事故負直接責任,鑒于其已死亡,建議免予追究其責任。

  六、防范和整改措施

  (一)博大公司應汲取本起事故的深刻教訓,進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1.加強公司安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件;

  2.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促落實(shí)安全管理制度和安全操作規程的執行;

  3.開(kāi)展對作業(yè)現場(chǎng)的全面安全隱患排查,對查出的安全隱患要及時(shí)整改。

  (二)區、街道安監部門(mén)部門(mén)應以此為戒,加強安全監管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類(lèi)事故的發(fā)生。