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哈爾濱北龍湯泉休閑酒店“8·25”重大火災事故調查報告

2018年8月25日4時(shí)12分許,哈爾濱市松北區哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)北龍湯泉酒店)發(fā)生重大火災事故,過(guò)火面積約400平方米,造成20人死亡,23人受傷,直接經(jīng)濟損失2504.8萬(wàn)元。



事故原因和性質(zhì)


直接原因

1.起火原因

經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)指認、視頻分析及現場(chǎng)實(shí)驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風(fēng)機盤(pán)管機組電氣線(xiàn)路短路,形成高溫電弧,引燃周?chē)芰暇G植裝飾材料并蔓延成災。

2.火災蔓延擴大原因

(1)火災發(fā)生前一日,北龍湯泉酒店三層客房領(lǐng)班張磊使用滅火器箱擋住E區三層常閉式防火門(mén),使其始終處于敞開(kāi)狀態(tài)。起火后,塑料綠植裝飾材料燃燒產(chǎn)生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質(zhì)的濃煙,迅速通過(guò)敞開(kāi)的防火門(mén)進(jìn)入E區三層客房走廊,短時(shí)間內充滿(mǎn)整個(gè)走廊并滲入房間,封死逃生路線(xiàn),導致樓內大量人員被有毒有害氣體侵襲,很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會(huì )。

(2)酒店室內外消火栓系統控制閥處于關(guān)閉狀態(tài),消火栓系統管網(wǎng)無(wú)壓力水,自動(dòng)滅火系統處于癱瘓狀態(tài)。

(3)起火后,北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時(shí)間發(fā)現火情,隨后工程部經(jīng)理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長(cháng)張立彬、消控員呂永勝等均確認火情,但酒店工作人員僅層層上報領(lǐng)導,均未在第一時(shí)間撥打報警電話(huà)。廚師周中寶報警時(shí),已是酒店發(fā)現火情9分鐘后,延誤了最佳滅火救援時(shí)間。


間接原因

1.北龍湯泉酒店消防安全管理混亂,消防安全主體責任不落實(shí)。北龍湯泉酒店法律意識缺失、安全意識淡漠,自酒店開(kāi)始建設直至投入使用,始終存在違法違規行為,消防安全管理極為混亂,最終導致事故發(fā)生。

(1)消防安全責任和制度不落實(shí)。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責任人及管理人員法律意識淡薄,在違法投入使用后,未履行消防安全職責,消防安全管理制度不健全。北龍湯泉酒店規定的巡查內容不符合防火巡查要求,且每天后半夜只有保安在凌晨3時(shí)巡查一次,不符合國家關(guān)于公眾聚集場(chǎng)所在營(yíng)業(yè)期間應當至少每?jì)尚r(shí)進(jìn)行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動(dòng)消防設施及消防控制室規范化管理標準》規定,不能滿(mǎn)足每班至少設置2名值班員的要求。該酒店只有2名消控室值班員,每班僅設1人,連續值守24小時(shí),且承擔巡查任務(wù),巡查時(shí)消防控制室處于無(wú)人值守狀態(tài)?;馂陌l(fā)生時(shí),值班員呂永勝在消控室睡覺(jué)。

(2)未制定應急預案和開(kāi)展應急演練,未對員工進(jìn)行消防安全教育培訓。北龍湯泉酒店未制定滅火和應急疏散預案,未開(kāi)展應急演練。未開(kāi)展員工消防安全教育培訓,員工不具備引導顧客逃生疏散和撲救初期火災能力?;馂陌l(fā)生后,現場(chǎng)人員沒(méi)有第一時(shí)間報警,沒(méi)能及時(shí)疏散顧客。雖然設立了微型消防站,但現場(chǎng)人員不懂得消防器材使用方法,未能成功撲救初期火災。

(3)消防設施管理不到位,消防管網(wǎng)無(wú)壓力水、自動(dòng)滅火系統癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲水量不足,補水控制閥被關(guān)閉,消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個(gè)被挪作他用,一個(gè)無(wú)壓力。室內外消火栓系統控制閥處于關(guān)閉狀態(tài),消火栓系統管網(wǎng)無(wú)壓力水。自動(dòng)滅火系統壓力開(kāi)關(guān)輸出線(xiàn)未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災自動(dòng)報警系統。連接延時(shí)器、壓力開(kāi)關(guān)、水力警鈴的管路控制閥被關(guān)閉。過(guò)火區域大多數灑水噴頭感溫元件動(dòng)作,但無(wú)水噴出。

(4)未及時(shí)整改火災隱患、未定期對消防設施進(jìn)行檢測、維護、保養。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線(xiàn)路、消防管網(wǎng)等存在諸多隱患,大量使用易燃可燃材料進(jìn)行裝飾裝修,雖然消防監管部門(mén)多次下達行政整改指令,但該單位拒不整改,且未對消防設施定期進(jìn)行檢測維修。

(5)酒店違法建筑結構不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程,沒(méi)有通過(guò)相關(guān)部門(mén)批準、驗收。其建筑結構不符合人員密集場(chǎng)所的安全需要,內部格局復雜,疏散通道混亂,各功能區間未設置有效防火分隔,存在重大消防隱患。

2.燕達賓館違法組織改擴建和裝修施工。燕達賓館租賃房屋后,未經(jīng)批準違法組織改擴建和裝修施工,未將消防設計報公安機關(guān)消防機構審核。在原始建筑基礎上,用彩鋼板進(jìn)行加高接層,并將各單體建筑采用鋼結構進(jìn)行連接,違建面積11136.56平方米。同時(shí),將改擴建和裝修工程分解,發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人。燕達賓館違規建設過(guò)程中大量使用易燃可燃材料進(jìn)行裝飾裝修,電路敷設和電氣設備選型不符合規范要求,電氣線(xiàn)路沒(méi)有穿管保護,起火過(guò)程中電氣線(xiàn)路發(fā)生多次短路,設置的短路保護裝置未有效動(dòng)作。

3.吉林建銀實(shí)業(yè)有限責任公司對產(chǎn)權房屋安全管理職責落實(shí)不到位。吉林建銀實(shí)業(yè)有限責任公司受建銀置業(yè)有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區房產(chǎn)。未依法依規履行產(chǎn)權方安全管理責任,對產(chǎn)權房屋安全管理缺失。在發(fā)現燕達賓館對房屋進(jìn)行改擴建未能提供改造方案和審批手續后,既未制止也未向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報告。

4.太陽(yáng)島風(fēng)景區資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司對產(chǎn)權房屋安全管理職責落實(shí)不到位。未依法依規履行產(chǎn)權方安全管理責任,對產(chǎn)權房屋安全管理缺失。未與燕達賓館簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議明確安全管理職責。發(fā)現燕達賓館違法建設行為,既未制止也未向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報告,且違反規定為燕達賓館違法建設提供便利。

5.屬地政府及相關(guān)部門(mén)監管責任不落實(shí)。

(1)松北區行政執法局。違法建設初期,松北區行政執法局發(fā)現燕達賓館違法建設行為,雖多次進(jìn)行制止,但未取得實(shí)質(zhì)成效,未依法履行強制拆除程序。雖經(jīng)太陽(yáng)島風(fēng)景區管理局多次督辦,仍未采取有效措施,直至項目落成并投入使用,造成嚴重后果。

(2)哈爾濱市城市管理局。對松北區行政執法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監督不力。

(3)太陽(yáng)島風(fēng)景區管理局。對太陽(yáng)島風(fēng)景區管委會(huì )相關(guān)成員單位組織協(xié)調不到位,對太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區進(jìn)行統一管理不到位。發(fā)現燕達賓館持續進(jìn)行違法建設,多次向松北區行政執法局進(jìn)行督辦無(wú)果,未向太陽(yáng)島風(fēng)景區管委會(huì )報告,直至項目落成并投入使用,造成嚴重后果。

(4)松北區安監局。對城市安全風(fēng)險管控工作落實(shí)不到位,對安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作落實(shí)不到位。

(5)哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時(shí),審查把關(guān)不嚴,在北龍湯泉酒店申報面積與實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積和房產(chǎn)證面積不相符的情況下違規發(fā)放《特種行業(yè)許可證》;未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營(yíng)業(yè)前應按照《消防法》規定及時(shí)到消防部門(mén)申請辦理消防安全檢查合格證。

(6)哈爾濱市公安局松北分局太陽(yáng)島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時(shí),未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進(jìn)行認真審核,在北龍湯泉酒店申報面積與實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積和房產(chǎn)證面積不相符的情況下違規發(fā)放《特種行業(yè)許可證》。

(7)哈爾濱市消防支隊松北區大隊。對北龍湯泉酒店消防監督執法不到位,發(fā)現北龍湯泉酒店未經(jīng)消防安全檢查,擅自投入使用、營(yíng)業(yè)等問(wèn)題,責令停產(chǎn)停業(yè)、罰款、臨時(shí)查封后,未再進(jìn)行過(guò)消防安全檢查,對執法中發(fā)現的重大火災隱患以罰代管,未嚴格執行臨時(shí)查封、停止使用等強制措施,處罰卷宗弄虛作假。

(8)哈爾濱市消防支隊。監督、檢查、指導哈爾濱市消防支隊松北區大隊工作不到位。在審核松北消防大隊對北龍湯泉酒店的處罰案件時(shí),未發(fā)現該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問(wèn)題,對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把關(guān)不嚴。

(9)松北區人民政府。對轄區消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導不到位,對轄區消防隱患和違法建設失管失察。對松北區行政執法局查處燕達賓館的違法建設工作疏于監督管理,監管部門(mén)執法執紀不嚴。

(10)哈爾濱市人民政府。落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位,對太陽(yáng)島風(fēng)景區安全工作領(lǐng)導不力,對太陽(yáng)島風(fēng)景區管理局缺乏有效監管,對太陽(yáng)島風(fēng)景區存在的安全隱患和違法建設行為失管失察。

3
事故性質(zhì)


經(jīng)調查認定,哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災事故是一起責任事故。


事故防范和整改措施建議


針對事故暴露出的企業(yè)消防安全主體責任嚴重不落實(shí)、行業(yè)部門(mén)監管不到位等突出問(wèn)題,提出如下事故防范和整改措施:

(一)進(jìn)一步強化安全發(fā)展理念,健全安全生產(chǎn)和消防安全管理責任體系。哈爾濱市要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全的重要論述,自覺(jué)提高政治站位,要堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線(xiàn),以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度,堅決落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全的決策部署。要嚴格按照國務(wù)院《消防安全責任制實(shí)施辦法》要求,落實(shí)“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求,進(jìn)一步明晰各行業(yè)部門(mén)和地方政府,特別是各類(lèi)功能區、風(fēng)景區的消防安全管理職責,形成“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的局面,進(jìn)一步加強對消防安全工作的領(lǐng)導,堅決遏制重特大火災事故,特別是群死群傷火災事故的發(fā)生。哈爾濱市政府要召開(kāi)一次常務(wù)會(huì )議,深入剖析火災事故教訓,專(zhuān)題研究消防安全,切實(shí)把本地消防安全狀況分析清,把存在問(wèn)題短板研究透,明確各級各部門(mén)的領(lǐng)導責任和監管責任,制定從嚴從緊的火災防范措施;要召開(kāi)一次警示大會(huì ),以“8·25”火災事故作為最現實(shí)的教材,組織縣(市、區)兩級政府、行業(yè)主管部門(mén)主要領(lǐng)導和賓館酒店、旅游度假村等場(chǎng)所的經(jīng)營(yíng)者全部到場(chǎng),以案說(shuō)法、以案明責,切實(shí)把火災事故的反面典型和正面警示兩個(gè)效果最大限度地發(fā)揮出來(lái)。

(二)進(jìn)一步強化企業(yè)主體責任落實(shí),通過(guò)自下而上安全承諾抓實(shí)“最后一公里”。哈爾濱市及有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要深入推進(jìn)消防安全重點(diǎn)單位“戶(hù)籍化”管理,持之以恒地加強單位消防安全“四個(gè)能力”建設。企事業(yè)單位必須依法建立消防安全組織,健全消防安全制度,明確消防安全職責,制定滅火應急疏散預案并定期演練,切實(shí)開(kāi)展對本單位、場(chǎng)所的消防安全檢查、巡查。要嚴格建筑消防設施的管理,定期進(jìn)行消防設施檢查和維護保養。要落實(shí)消防控制室持證上崗制度,提升控制室值班人員應急處置能力。要推動(dòng)下級政府向上級政府、下級部門(mén)和下屬單位向上級主管部門(mén)立下消防安全軍令狀,要求所有重點(diǎn)單位向社會(huì )公開(kāi)消防安全承諾書(shū),特別是各類(lèi)人員密集場(chǎng)所要把消防安全責任綁定到企業(yè)的法人、負責人,公開(kāi)聯(lián)系方式,實(shí)名接受群眾監督。切實(shí)通過(guò)各級各部門(mén),各企業(yè)的承諾踐諾,扎緊套牢責任落實(shí)的“緊箍咒”,倒逼消防安全責任落地生根、扎實(shí)見(jiàn)效。

(三)進(jìn)一步強化消防安全整治,切實(shí)消除消防安全重大風(fēng)險隱患。哈爾濱市及有關(guān)部門(mén)要結合實(shí)際,加強消防安全形勢研判,切實(shí)把影響本地區火災形勢穩定的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節找準,真正把“地雷”挖出來(lái)。要結合經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和產(chǎn)業(yè)特點(diǎn),找出自己最不放心、最不托底的單位和場(chǎng)所,制定針對性檢查方案和整改措施。尤其要針對我省冬季氣溫低,用火、用電、用油、用氣量不斷增加的特點(diǎn),認真落實(shí)冬春季火災防控工作,制定切實(shí)有效的措施,切實(shí)把火災形勢穩定下來(lái)。要下發(fā)一份政府公告,發(fā)動(dòng)全社會(huì )力量,針對違規采用易燃可燃裝修裝飾材料裝修、擅自改變建筑使用功能性質(zhì)這兩大火災“元兇”,突出洗浴桑拿、賓館飯店、兒童游樂(lè )、大型綜合體等人員密集場(chǎng)所室內大面積使用塑料綠植裝飾等問(wèn)題,拉出清單、分清緩急,集中拆除、清理上述場(chǎng)所中一批易燃可燃裝飾裝修材料,集中整治、處理一批違法建設經(jīng)營(yíng)單位。特別是對類(lèi)似北龍湯泉酒店這樣存在嚴重消防安全隱患的單位要堅決予以關(guān)停,對重大火災隱患要實(shí)行掛牌督辦、跟蹤問(wèn)效,做到整改責任、期限、資金、方案、獎懲五落實(shí)。對存在火災隱患、容易造成群死群傷火災事故的人員密集場(chǎng)所,要堅決采取關(guān)停措施。

(四)進(jìn)一步加大執法力度,集中排查整治違法建設突出問(wèn)題。哈爾濱市政府要結合消防安全專(zhuān)項整治,集中開(kāi)展違法建設排查整治,對全市違法建設情況開(kāi)展全面排查,建立管理臺賬和違章違建排查、移交、整治機制。對涉及消防安全隱患的違法建設行為,要區分不同情況、采取相應措施依法查處。對存在嚴重消防安全隱患的,一經(jīng)發(fā)現,要依法立拆立改。要建立健全違法建設行為源頭管控機制,督促各職能部門(mén)切實(shí)把好建設工程審核、驗收關(guān)口,確保建筑構件的耐火等級、防火性能符合國家消防技術(shù)規范要求。要嚴格落實(shí)建設、設計、施工、監理單位的法定職責,嚴把建設工程的消防設計、施工、監理和審核、驗收關(guān),嚴禁擅自改變建筑物的使用用途。

(五)進(jìn)一步強化宣傳教育,提高全民消防安全意識和自防自救能力。哈爾濱市及有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要加大常識性、提示性消防知識和技能特別是火場(chǎng)自救逃生常識的普及,強化各級黨政領(lǐng)導干部、單位管理人、責任人和特殊工種等各類(lèi)人員的消防培訓,努力營(yíng)造政府主導、全民參與的消防安全宣傳環(huán)境。各級政府、行業(yè)部門(mén)應將消防宣傳工作納入政府消防工作責任體系,發(fā)揮公共渠道和媒體消防宣傳的主陣地作用。消防機構應進(jìn)一步加大社會(huì )消防宣傳培訓力度,強力推行消防行業(yè)特有工種持證上崗制度,督促單位落實(shí)消防安全主體責任。社會(huì )單位特別是公共娛樂(lè )場(chǎng)所,應加強消防宣傳教育培訓,要落實(shí)崗前培訓、全員培訓,定期組織滅火應急疏散演練,全面提升單位自防自救能力。

(六)進(jìn)一步加強基礎設施建設,持續提升公共消防“硬實(shí)力”。哈爾濱市及有關(guān)部門(mén)要統籌城鄉消防發(fā)展,科學(xué)布局消防道路、供水、通信等規劃,特別是在大型商圈、火災高危區域等極易發(fā)生群死群傷火災的地區,要配套建設能滿(mǎn)足快速到場(chǎng)進(jìn)行滅火救援需要的消防隊站,并同步推進(jìn)消防裝備建設提檔升級,更好地適應撲救重特大火災需要。同時(shí),要著(zhù)力構建覆蓋城鄉的滅火救援力量體系,重點(diǎn)鄉鎮要建成有戰斗力的專(zhuān)職消防隊,符合建隊條件的企業(yè)要實(shí)現應建必建,出現突發(fā)情況時(shí),確保消防專(zhuān)業(yè)力量能夠第一時(shí)間到場(chǎng)、第一時(shí)間處置,切實(shí)前移并筑牢防控火災事故“最后一道防線(xiàn)”。