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鄭州水工機械有限公司“2·26” 其他爆炸事故調查報告

2018年2月26日下午15時(shí)24分34秒,位于鄭州市中原區鄭上路888號的鄭州水工機械有限公司發(fā)生一起其他爆炸事故,造成2人死亡,直接經(jīng)濟損失190余萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

     鄭州水工機械有限公司原名鄭州水工機械廠(chǎng),成立于1955年,現隸屬于水利部綜合事業(yè)局新華水利控股集團公司。公司注冊資本壹億零壹佰萬(wàn)圓整,位于鄭州市中原區鄭上路888號。企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號:xxx。法定代表人:王學(xué)信。經(jīng)營(yíng)范圍:水工機械,自動(dòng)化混凝土攪拌站(樓)......。安全生產(chǎn)許可證編號:(豫)JZ安許證字〔2015〕012913,許可范圍:建筑施工,發(fā)證機關(guān):河南省住房和城鄉建設廳,2018年1月6日到期,現正在辦理延期換證手續。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2018年2月26日下午上班后,鄭州水工機械有限公司東廠(chǎng)區露天作業(yè)區,制造中心事業(yè)部防腐分廠(chǎng)油漆班長(cháng)尹燕臣向防腐分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王家譽(yù)匯報工作,并請示對廣西大藤峽弧門(mén)支臂(箱梁)內部做噴漆防腐作業(yè),得到口頭批準后,尹燕臣安排趙海東和劉啟海負責此項工作。

     2018年2月26日下午,13時(shí)30分左右,趙海東、劉啟海兩人分別穿著(zhù)廠(chǎng)內發(fā)放的棉制工作服、戴手套進(jìn)入工作場(chǎng)地,按照由北至南的順序,對三個(gè)弧門(mén)支臂(箱梁)西半部分進(jìn)行噴漆防腐作業(yè),而后按照由南至北的順序對三個(gè)弧門(mén)支臂(箱梁)東半部分進(jìn)行噴漆防腐作業(yè)。趙海東負責進(jìn)入箱梁內部噴漆,劉啟海在外邊場(chǎng)地負責協(xié)助和照看。

     15時(shí)19分24秒,劉啟海開(kāi)始調漆,準備對中間一根弧門(mén)支臂(箱梁)的東端進(jìn)行防腐作業(yè),15時(shí)20分44秒調漆結束。

     15時(shí)20分25秒,趙海東進(jìn)入中間一根弧門(mén)支臂(箱梁)的東端內部開(kāi)始作業(yè)。

     15時(shí)21分04秒,劉啟海向隔膜式高壓無(wú)氣噴涂機(泵)使用的漆桶添加調好的油漆;15時(shí)21分57秒進(jìn)行一次補加;15時(shí)23分38秒進(jìn)行第二次補加。

     15時(shí)24分,劉啟海走到弧門(mén)支臂(箱梁)東端部查看。15時(shí)24分34秒,劉啟海在弧門(mén)支臂(箱梁)端部口有一彎腰動(dòng)作,此時(shí)箱梁殼體內突然發(fā)生爆炸,將兩人沿箱梁開(kāi)口方向炸出約20米遠處,造成兩人當場(chǎng)死亡。

(二)應急救援情況

     鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐分廠(chǎng)油漆班長(cháng)尹燕臣聽(tīng)到東廠(chǎng)區露天作業(yè)區方向一聲巨響后,迅速跑至事故現場(chǎng),看到箱梁在冒煙,趙海東、劉啟海兩人躺在地上生死不明,迅速撥打120急救電話(huà),并向防腐分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王家譽(yù)報告??偨?jīng)理王學(xué)信、副總經(jīng)理常建軍、總經(jīng)理助理蒲向東等公司領(lǐng)導迅速到達現場(chǎng)了解相關(guān)情況,立即啟動(dòng)應急機制,疏散無(wú)關(guān)人員,布置警戒線(xiàn),保護現場(chǎng),要求安全保衛部經(jīng)理段黔興撥打110報警,并向鄭州市工信委、鄭州市安監局、鄭州市中原區安監局和新華水利控股集團公司電話(huà)報告事故發(fā)生情況。十幾分鐘后,120到達現場(chǎng),發(fā)現兩人已沒(méi)有生命體征,當場(chǎng)宣布死亡。

三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

事故共造成2人死亡。

1.趙海東,男,51歲,身份證號:xxx,家庭住址:河南省鄭州市xxx,死亡;

2.劉啟海,男,51歲,身份證號:xxx,家庭住址:河南省鄭州市中原區xxx,死亡。

(二)直接經(jīng)濟損失情況

該起事故直接經(jīng)濟損失約190余萬(wàn)元。

四、事故原因分析及性質(zhì)認定

(一)直接原因

     趙海東、劉啟海在受限空間作業(yè)時(shí),易燃溶劑在弧門(mén)支臂(箱梁)內的受限空間聚集達到爆炸極限,由人體靜電釋放引起爆炸。

(二)間接原因

1.危險作業(yè)風(fēng)險分析不到位。事故發(fā)生在弧門(mén)支臂(箱梁)殼體內部受限空間,未做受限空間噴漆作業(yè)風(fēng)險分析。

2.有限空間作業(yè)審批制度不嚴。只是口頭安排就開(kāi)始進(jìn)行作業(yè)。

3.安保體系存在漏洞。未提出完善技術(shù)資料和安全措施,對受限空間噴漆作業(yè)施工未能做到有效管控。

4.防護措施不到位。受限空間噴漆作業(yè)時(shí)箱體內強制通風(fēng)措施不到位,油漆工趙海東和劉啟海人體防靜電等防護裝備配戴不到位。

5.油漆產(chǎn)品的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)也未提醒采取防靜電安全措施要求。

6.未對從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓。未設置明顯的安全警示標志和警示說(shuō)明。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,鄭州水工機械有限公司“2·26”其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任劃分與處理建議

(一)對相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

1.劉啟海,鄭州水工機械有限公司油漆工,持證上崗。在弧門(mén)支臂(箱梁)內部受限空間作業(yè)時(shí),強制通風(fēng)和人體防靜電等安全防護措施不到位,憑經(jīng)驗作業(yè),對本次事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.趙海東,鄭州水工機械有限公司油漆工,持證上崗。在弧門(mén)支臂(箱梁)內部受限空間作業(yè)時(shí),強制通風(fēng)和人體防靜電等安全防護措施不到位,憑經(jīng)驗作業(yè),對本次事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

3.尹燕臣,鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐分廠(chǎng)油漆班長(cháng)。對本班組安全生產(chǎn)工作管理不到位,在弧門(mén)支臂(箱梁)內部受限空間作業(yè)時(shí),強制通風(fēng)和人體防靜電等安全防護措施不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

4.趙方,鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐車(chē)間安全員。對受限空間噴漆作業(yè)安全事項認識不足,受限空間作業(yè)現場(chǎng)未采用可靠強制通風(fēng)和人體防靜電等安全防護措施,未對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓。對作業(yè)現場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患消除不到位,受限空間作業(yè)現場(chǎng)未設置安全警示標志。未認真履行崗位安全監管職責,對安全生產(chǎn)工作監督、檢查不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

5.王家譽(yù),鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。未做受限空間噴漆作業(yè)風(fēng)險分析,未制定受限空間噴漆作業(yè)安全操作規程,受限空間作業(yè)現場(chǎng)未采用可靠強制通風(fēng)和人體防靜電等安全防護措施,未對從業(yè)人員進(jìn)行受限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓,受限空間作業(yè)現場(chǎng)未設置安全警示標志。對安全生產(chǎn)工作管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

6.常建軍,鄭州水工機械有限公司公司第一副總經(jīng)理,制造中心事業(yè)部總經(jīng)理。未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規定的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的法定職責。作為制造中心事業(yè)部生產(chǎn)負責人,管生產(chǎn)必須管安全,未能有效落實(shí)一崗雙責制,對本單位的安全生產(chǎn)工作管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議鄭州水工機械有限公司上報新華水利控股集團公司,由新華水利控股集團公司給予其行政警告處分,并將處理結果報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

7.殷建瓴,鄭州水工機械有限公司安全保衛部安全巡視員。未認真履行崗位安全監管職責,對安全生產(chǎn)工作監督、檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其相應處理,并報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

8.段黔興,鄭州水工機械有限公司安全保衛部經(jīng)理。未有效履行崗位安全監管職責,對作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)隱患監督、檢查不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其相應處理,并報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

9.蒲向東,鄭州水工機械有限公司總經(jīng)理助理,負責公司安全生產(chǎn)部,主持公司日常安全生產(chǎn)工作。未有效履行安全監管責任,對安全生產(chǎn)工作監督、檢查不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。建議鄭州水工機械有限公司上報新華水利控股集團公司,由新華水利控股集團公司對其進(jìn)行誡勉談話(huà),并將處理結果報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

10.王學(xué)信,鄭州水工機械有限公司法人代表,總經(jīng)理,負責公司全面工作。未認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規定的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的法定職責,對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定,建議由鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局對其處以2017年年收入30%的罰款的行政處罰。

(二)對相關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)

11.鄭州水工機械有限公司,對受限空間噴漆作業(yè)安全事項認識不足,未做受限空間噴漆作業(yè)風(fēng)險分析,未制定受限空間噴漆作業(yè)安全操作規程,受限空間作業(yè)現場(chǎng)未采用可靠的強制通風(fēng)措施,作業(yè)人個(gè)體防靜電措施不到位,對項目安全生產(chǎn)工作監督、檢查不到位,對作業(yè)現場(chǎng)事故隱患整改不到位,造成兩人死亡。對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定,建議由鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局對其處以相應罰款的行政處罰。并向新華水利控股集團公司和鄭州市工業(yè)和信息化委員會(huì )作出深刻書(shū)面檢查,報鄭州市中原區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

六、事故防范和整改措施

1.鄭州水工機械有限公司要提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識,認真汲取事故教訓,切實(shí)采取有效措施,加強內部管理,認真開(kāi)展專(zhuān)項安全生產(chǎn)大檢查及日常安全檢查工作,徹底排查各類(lèi)事故隱患和不安全因素,杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

2.鄭州水工機械有限公司要完善受限空間噴漆作業(yè)安全操作規程,進(jìn)一步加強安全防護設施的建設,作業(yè)現場(chǎng)完善強制通風(fēng)設施,配置靜電接地裝置、防靜電報警設施。加強對作業(yè)人員管理,加強對作業(yè)人員安全防護,督促作業(yè)人員按規定正確穿戴勞動(dòng)保護用品。

3.鄭州水工機械有限公司要在公司開(kāi)展系統的安全生產(chǎn)教育培訓,突出受限空間作業(yè)等教育培訓重點(diǎn),邀請有資質(zhì)的單位及專(zhuān)家對全體員工進(jìn)行培訓,加強全體人員的安全教育和新上崗人員的崗前教育,提高員工安全生產(chǎn)意識,嚴格執行安全操作規程和安全技術(shù)措施計劃,避免違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律和安全操作規程的行為發(fā)生。

4.鄭州水工機械有限公司要建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制,組織制定本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患,組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)事故應急救援預案。

5.新華水利控股集團公司應當建立健全事故隱患排查治理和建檔監控等制度,逐級建立并落實(shí)從主要負責人到每個(gè)從業(yè)人員的隱患排查治理和監控責任制。定期組織安全生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員和其他相關(guān)人員排查本單位的事故隱患。對排查出的事故隱患,應當按照事故隱患的等級進(jìn)行登記,建立事故隱患信息檔案,并按照職責分工實(shí)施監控治理。每季、每年對本單位事故隱患排查治理情況進(jìn)行統計分析,并分別于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全監管監察部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報送書(shū)面統計分析表。統計分析表應當由單位主要負責人簽字。

6.鄭州市工業(yè)和信息化委員會(huì )作為行業(yè)行政主管部門(mén)要深刻汲取“2·26”事故教訓,舉一反三,嚴格履行“三管三必須”制度,要切實(shí)加強對本行業(yè)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監管,認真組織開(kāi)展安全專(zhuān)項整治和隱患排查治理。從嚴格落實(shí)制度入手,規范各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理行為,強化現場(chǎng)管理,嚴厲處罰違規作業(yè)行為。要把消除重大安全隱患、防大事故作為行業(yè)專(zhuān)項整治工作的重中之重,對檢查中發(fā)現的隱患要登記在冊,并跟蹤督查整改落實(shí)情況,做到問(wèn)題不解決不撒手,隱患不消除不罷休。對所屬的行業(yè)領(lǐng)域內的企業(yè)監管不能流于形式,要嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實(shí),全面落實(shí)政府部門(mén)監管主體責任。