南京華宏壓鑄3.5粉塵爆炸事故調查報告
2018年3月5日上午,南京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區區域內南京華宏壓鑄有限公司壓鑄廠(chǎng)房?jì)仁褂蒙安辑h(huán)帶研磨機(以下簡(jiǎn)稱(chēng)砂帶機)加工高鐵列車(chē)配件1#面板(企業(yè)稱(chēng)為鎂產(chǎn)品,鎂含量約90%,鋁等金屬含量約10%)。9時(shí)41分左右,濕式單機集塵機(以下簡(jiǎn)稱(chēng)集塵機)發(fā)生第一次爆炸燃燒,造成塑料機體的濕式單機集塵機燒毀僅剩鋼制風(fēng)機及電機。第一次爆炸燃燒引發(fā)距集塵機13m左右的一敞口垃圾袋(垃圾袋尺寸:長(cháng)90㎝*寬90㎝*高100㎝,內裝有鎂、鋁粉塵與微粒,破舊布手套、紙張等固體可燃物)第二次爆炸,事故共造成5人燒傷,其中3人重度燒傷,2人輕度燒(灼)傷。
事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定,棲霞區人民政府成立了“3.5”事故調查組。事故調查組由區安監局牽頭,區監察委、開(kāi)發(fā)區安監局、開(kāi)發(fā)區監察室、開(kāi)發(fā)區總工會(huì )、開(kāi)發(fā)區公安分局組成,并邀請區檢察院參加。同時(shí),事故調查組聘請王曉強、蔣建宜、郭秋平、姚正東4位同志組成事故調查專(zhuān)家組,對事故情況進(jìn)行技術(shù)鑒定。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,對事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故中暴露出的問(wèn)題,提出了整改防范措施,現將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
事故發(fā)生單位概況:
南京華宏壓鑄有限公司,成立日期:2011年12月19日,統一社會(huì )信用代碼:913201925850888526,公司類(lèi)型:有限責任公司,營(yíng)業(yè)執照標明住所為南京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區恒廣路8號,法定代表人:趙玉龍,注冊資本:500萬(wàn)元整,經(jīng)營(yíng)范圍:有色金屬壓延加工,金屬材料銷(xiāo)售,金屬合金材料、壓鑄件的開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售等。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
從現場(chǎng)監控錄像看,3月5日上午9時(shí)40分,操作工黃勇在砂帶機上加工高鐵列車(chē)配件1#面板,9時(shí)40分26秒暫時(shí)停止拋光打磨作業(yè),但未關(guān)閉砂帶機、集塵機風(fēng)機。9時(shí)41分23秒,黃勇將一塊1#面板放在砂帶機防塵罩上蓋上,集塵機發(fā)生第一次爆炸燃燒,迸出的火花飛向敞口垃圾袋位置。從砂帶機口竄出火苗,但黃勇并未受傷,只是衣服袖口著(zhù)火,他邊走邊拍打滅。砂帶機電機動(dòng)力電纜使用南北向槽鋼(長(cháng)度9.5米)架空敷設至配電箱,電纜上有竄燒的火苗。9時(shí)41分58秒,裝有鎂、鋁粉塵等可燃固體的垃圾袋發(fā)生第二次爆炸燃燒。共造成黃勇、葉大榮、趙文兵、潘坤田、范世翠5人燒傷,其中黃勇、葉大榮、趙文兵三人重度燒傷。
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即撥打119火警電話(huà),并組織人員將傷者送往南京鼓樓醫院和中大醫院進(jìn)行搶救。截至目前,5名傷者未發(fā)生死亡。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
人員傷亡情況
此次事故造成5人受傷,其中3人重傷:
黃勇,男,42歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積60%,Ⅱ0—Ⅲ0。
葉大榮,女,50歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積70%,Ⅱ0—Ⅲ0。
趙文兵,男,53歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積70%,Ⅱ0—Ⅲ0。
潘坤田,男,46歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中燒傷,燒傷面積8%。
范世翠,女,53歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓,在此處事故中燒傷,燒傷面積2%。
直接經(jīng)濟損失情況
此次事故截至目前共造成直接經(jīng)濟損失約500萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故發(fā)生的原因
南京華宏壓鑄有限公司拋光崗位在砂帶機加工鎂產(chǎn)品高鐵列車(chē)配件1#面板時(shí),鎂合金粉塵與空氣混合在砂帶機防塵罩內部、風(fēng)管內、集塵機混合倉內形成爆炸危險20區域(出自《鋁鎂制品機械加工粉塵防爆安全技術(shù)規范》AQ4272—2016)。鎂合金粉塵在集塵機內遇水產(chǎn)生氫氣,與鎂合金粉塵、空氣共混在集塵機內達到爆炸濃度極限。鎂合金粉塵在流動(dòng)中因撞擊、摩擦產(chǎn)生靜電,造成靜電積聚發(fā)生放電,致使在集塵機內發(fā)生第一次爆炸燃燒。集塵機爆燃時(shí)產(chǎn)生的飛濺火花,引發(fā)裝有鎂、鋁粉塵等可燃固體的垃圾袋(未及時(shí)清理)以及地面的鎂、鋁粉塵發(fā)生第二次爆炸燃燒。
事故性質(zhì)
此次事故是由于企業(yè)涉及粉塵作業(yè)時(shí)現場(chǎng)安全管理不到位而發(fā)生粉塵爆炸燃燒的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見(jiàn)
南京華宏壓鑄有限公司未按照規范進(jìn)行鎂產(chǎn)品和鎂合金加工作業(yè),現場(chǎng)粉塵未及時(shí)清理,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由棲霞區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據相關(guān)法律法規,對南京華宏壓鑄有限公司進(jìn)行行政處罰。
南京華宏壓鑄有限公司安全生產(chǎn)管理辦公室主任余煥聞未認真履行安全生產(chǎn)法律法規規定的職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由南京華宏壓鑄有限公司依據公司相關(guān)規定,對其進(jìn)行處理,并將處理情況報棲霞區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)備案。
六、事故整改及防范措施
南京華宏壓鑄有限公司要從事故中吸取血的教訓,舉一反三,分析事故發(fā)生原因及應采取的預防措施,強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識,要牢固樹(shù)立“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,建立健全各項安全生產(chǎn)制度并認真落實(shí),要加強對作業(yè)現場(chǎng)的管理,嚴格落實(shí)各項安全防護措施,并及時(shí)做好作業(yè)場(chǎng)所粉塵的清理工作。同時(shí),要加強對作業(yè)設備的安全評估,強化對員工的安全生產(chǎn)教育培訓,督促員工嚴格執行各項規章制度,切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。