常州萬(wàn)達廣場(chǎng)地下停車(chē)場(chǎng)冷卻水管道5.6較大坍塌事故調查報告
2018年5月6日,常熟市珠海路萬(wàn)達廣場(chǎng)商場(chǎng)負一層地下停車(chē)場(chǎng)空調冷卻水管道發(fā)生坍塌,砸中一輛正在駛入停車(chē)場(chǎng)的汽車(chē)和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車(chē)店,導致汽車(chē)內2名乘客和洗車(chē)店1名員工死亡。
事發(fā)后常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)被有關(guān)部門(mén)勒令停業(yè)三個(gè)月進(jìn)行整頓。近日常熟市應急管理局公布了該起事故的調查報告,報告中指出該起事故系膨脹螺栓選用和安裝錯誤導致3號支吊架強度不足造成的。
直接原因
膨脹螺栓選用和安裝錯誤導致3號支吊架強度不足,致使空調冷卻水管道坍塌,砸中一輛正在駛入停車(chē)場(chǎng)的汽車(chē)和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車(chē)店,導致汽車(chē)內2名乘客和洗車(chē)店1名員工共3人死亡。
間接原因
1.江蘇啟安建設工程有限公司提供了支吊架膨脹螺栓計算書(shū),但計算書(shū)上無(wú)企業(yè)相關(guān)人員簽字,未經(jīng)監理單位審核同意,未報施工總包單位,未經(jīng)設計單位審定;計算書(shū)認為支吊架應采用直徑為12mm 的膨脹螺栓,事故管段實(shí)際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓(根據《通風(fēng)與空調工程施工規范》規定,當管徑大于300mm 時(shí),應采用直徑為20mm的膨脹螺栓,冷卻管道直徑實(shí)際為700mm);未經(jīng)設計單位書(shū)面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個(gè)膨脹螺栓頭(共6個(gè)膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個(gè)螺栓未與大梁作有效連接。
2.上海建浩工程顧問(wèn)有限公司,對施工方計算書(shū)未按照規定進(jìn)行審核;未發(fā)現使用的支吊架螺栓違反規范要求。未能按照《建設工程質(zhì)量管理條例》等法律法規的規定,及時(shí)發(fā)現并制止專(zhuān)業(yè)分包單位擅自降低施工技術(shù)標準的行為。
3.中國建筑上海設計研究院有限公司 在《設計說(shuō)明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求,未對專(zhuān)業(yè)分包單位提出當冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實(shí)際為700mm)超出圖集適用范圍時(shí)的具體計算要求,違反了相關(guān)規定。
4.常熟萬(wàn)達投資有限公司違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規定,直接指定暖通工程施工分包單位。
5.中國建筑工程第二工程局未將建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報告當地住建部門(mén)。履行總包義務(wù)不到位,未對暖通工程施工單位實(shí)施統一管理。
6.常熟市住建局對下屬的質(zhì)監站、建管處履行的質(zhì)量監督、市場(chǎng)管理等日常監督管理督促不夠,相關(guān)監管信息未能形成共享互通機制,致使監管不夠全面、及時(shí)、有效。
7.常熟市住建局質(zhì)監站作為房屋建筑工程的質(zhì)量監督部門(mén),對工程實(shí)體質(zhì)量和工程施工、監理單位的工程質(zhì)量行為監督不到位。雖然先后進(jìn)行了15次質(zhì)量抽檢,但工作不夠全面細致,未對暖通工程管道實(shí)施檢查;未能發(fā)現暖通工程項目經(jīng)理、項目負責人長(cháng)期不在崗情況;發(fā)現項目負責安裝的專(zhuān)業(yè)監理不到場(chǎng)的情況,未采取有力措施跟進(jìn)處置。
8.常熟市住建局建管處在檢查中發(fā)現常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)工程存在分包未備案的問(wèn)題后,發(fā)放《整改通知書(shū)》要求整改,施工單位書(shū)面回復整改到位但實(shí)際未完成,對此沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)查驗;在監理專(zhuān)項檢查中,發(fā)現了監理人員未到崗問(wèn)題,進(jìn)行了扣分處理,但是對于之后監理人員到崗情況沒(méi)有再次的跟蹤檢查,工作未形成閉環(huán)。
建議追究刑事責任的人員
1.黃靈,江蘇啟安建設工程有限公司項目實(shí)際現場(chǎng)負責人(項目經(jīng)理)。無(wú)擔任該項目經(jīng)理的相應資質(zhì);在現場(chǎng)施工中未配備專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量員,技術(shù)負責人(或技術(shù)員);未按照規定對C區暖通工程制作施工方案;未對施工質(zhì)量進(jìn)行監督,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
2.郁忠華,江蘇啟安建設工程有限公司項目施工員。在無(wú)深化設計圖紙和施工方案的情況下對常熟萬(wàn)達C區暖通工程進(jìn)行施工;在施工過(guò)程中自己無(wú)相應資質(zhì)和能力的情況下制作計算書(shū)致膨脹螺栓計算結果錯誤;在現場(chǎng)監管過(guò)程中未發(fā)現坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個(gè)螺栓頭被切除,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
3.顧翔,上海建浩工程顧問(wèn)有限公司項目總監。安排該項目四位專(zhuān)職監理均為掛證(人不到崗),施工現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職監理;常熟萬(wàn)達C 區暖通工程安排現場(chǎng)監理仲濟春代替專(zhuān)職監理徐建剛履行專(zhuān)職監理職責并冒充徐建剛簽字;在常熟萬(wàn)達C區暖通工程無(wú)深化施工方案的情況下同意其施工;在施工過(guò)程中違反相關(guān)規定,對仲濟春微信提交的施工方計算書(shū)未按照規定進(jìn)行審核,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
4.仲濟春,上海建浩工程顧問(wèn)有限公司項目備案現場(chǎng)監理員。代替專(zhuān)職監理徐建剛履行專(zhuān)職監理職責并冒充徐建剛簽字;在常熟萬(wàn)達C區暖通工程無(wú)深化施工方案的情況下同意啟安集團七分公司施工;在施工過(guò)程中違反相關(guān)規定,對啟安施工員郁忠華微信提交的計算書(shū)未按規定進(jìn)行審核;對工程材料未按照規定進(jìn)行驗收,在現場(chǎng)監管和驗收過(guò)程中未發(fā)現坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個(gè)螺栓頭被切除,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
建議給予行政處罰的單位和人員
1.江蘇啟安建設工程有限公司,提供了支吊架膨脹螺栓計算書(shū),但計算書(shū)上無(wú)企業(yè)相關(guān)人員簽字,未經(jīng)監理單位審核同意,未報施工總包單位,未經(jīng)設計單位審定;計算書(shū)認為支吊架應采用直徑為12mm的膨脹螺栓,事故管段實(shí)際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓,遠低于《通風(fēng)與空調工程施工規范》的規定;未經(jīng)設計單位書(shū)面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個(gè)膨脹螺栓頭(共6個(gè)膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個(gè)螺栓未與大梁作有效連接,對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第一款的規定,對其處五十萬(wàn)元以上七十萬(wàn)元以下的罰款。違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十八條規定,建議住建部門(mén)按照《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十四條及第七十三條規定,依法對該單位實(shí)施行政處罰;對項目負責人黃靈處以企業(yè)罰款數額百分之十罰款。
2.殷煒東,江蘇啟安建設工程有限公司法定代表人,未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款的規定,對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
3.上海建浩工程顧問(wèn)有限公司,未對專(zhuān)業(yè)分包單位提供的支吊架計算書(shū)進(jìn)行審核;未發(fā)現使用的支吊架螺栓違反規范要求。未能按照《建設工程質(zhì)量管理條例》等法律法規的規定,及時(shí)發(fā)現并制止專(zhuān)業(yè)分包單位擅自降低施工技術(shù)標準的行為,對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第一款的規定,對其處五十萬(wàn)元以上七十萬(wàn)元以下的罰款。違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十六、第三十八條規定,建議住建部門(mén)按照《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十七條及第七十三條規定,依法對該單位實(shí)施行政處罰;對總監理工程師顧翔處以企業(yè)罰款數額百分之十罰款。
4.中國建筑上海設計研究院有限公司,在《設計說(shuō)明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求,未對專(zhuān)業(yè)分包單位提出當冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實(shí)際為700mm)超出圖集適用范圍時(shí)的具體計算要求。違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十三條及《建設工程勘察設計管理條例》第三十條規定,建議住建部門(mén)對設計單位的不良行為記入信用檔案。
5.常熟萬(wàn)達投資有限公司,違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規定,直接指定暖通工程施工分包單位,按照《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》第五條規定屬違法發(fā)包行為,建議住建部門(mén)依據《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》第十五條要求,將常熟萬(wàn)達投資有限公司的不良行為記入信用檔案。
6.中國建筑工程第二工程局未將建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報告當地住建部門(mén)。履行總包義務(wù)不到位,未對暖通工程施工單位實(shí)施統一管理。不符合《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》第十二條要求,建議住建部門(mén)對中國建筑工程第二工程局的不良行為記入信用檔案。
建議給予黨紀、政務(wù)處分和問(wèn)責的組織和人員
鑒于常熟市接連發(fā)生包括常熟市萬(wàn)達廣場(chǎng)地下停車(chē)場(chǎng)冷卻水管道“5·6”較大坍塌事故在內的多起安全生產(chǎn)事故,常熟市委、市政府向蘇州市委市政府作出了深刻書(shū)面檢查,蘇州市李亞平市長(cháng)對常熟市周勤第市長(cháng)進(jìn)行了提醒談話(huà)。此外,鑒于此次事故,對常熟市住建局和錢(qián)建平等6人予以問(wèn)責,其中紀律處分2人,政務(wù)處分1人,誡勉談話(huà)2人,提醒談話(huà)1人。具體如下:
1. 建議常熟市住建局黨組向常熟市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。
2. 楊燕,男,中共黨員,常熟市住建局副局長(cháng),分管建管處、質(zhì)監站,對常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)的抽查、巡查工作重視不夠,監督舉措不夠有力,工作不夠細致,工作職責履行不到位,負有領(lǐng)導責任。建議給予其黨內警告處分。
3 .朱新賢,男,中共黨員,常熟市質(zhì)監站質(zhì)監四科科長(cháng),作為常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)工程質(zhì)量監管部門(mén)負責人員,監管不嚴,沒(méi)有仔細核對在場(chǎng)監理人員身份是否與備案監理一致,沒(méi)有認真督促科室人員履行安裝質(zhì)監職責,工作履職不到位。建議給予其黨內警告處分。
4. 楊棟彪,男,群眾,常熟市質(zhì)監站質(zhì)監四科水電安裝質(zhì)監員,對常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)工程的檢查工作不夠細致,巡查不足,發(fā)現專(zhuān)業(yè)監理不在場(chǎng)的情況未及時(shí)督促整改,對于分包項目負責人到場(chǎng)情況沒(méi)有進(jìn)行檢查,致使暖通工程長(cháng)期處于項目負責人不在崗的情況施工,工作職責履行不到位。建議給予其政務(wù)警告處分。
5. 黃憶,男,中共黨員,常熟市住建局質(zhì)監站站長(cháng),作為常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)工程質(zhì)量監管部門(mén)主要負責人,監管不嚴,沒(méi)有仔細核對在場(chǎng)監理人員身份是否與備案監理一致,沒(méi)有認真督促質(zhì)監站工作人員開(kāi)展抽查、巡查工作,工作職責履行不到位。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
6. 黃宏,男,中共黨員,常熟市建管處建筑管理科科長(cháng),在檢查中發(fā)現常熟萬(wàn)達廣場(chǎng)工程存在分包未備案的問(wèn)題后,只是發(fā)放整改通知書(shū)一告了之,沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)督促整改,工作未形成閉環(huán),在監理專(zhuān)項檢查中,發(fā)現了監理人員未到崗問(wèn)題,只是進(jìn)行了扣分處理,但是對于之后監理人員到崗情況沒(méi)有再次的跟蹤檢查,責任履行不到位。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
7.錢(qián)建平,男,中共黨員,常熟市住建局局長(cháng),作為行業(yè)主管部門(mén)主要負責人,對質(zhì)量監督、市場(chǎng)管理等日常監督管理不到位,負有領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行提醒談話(huà)。
事故調查報告書(shū)全文:(來(lái)源蘇州市人民政府網(wǎng))