一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設備概況

（一）沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司

        沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司是事故發(fā)生單位，該公司初始成立于1992年8月3日，統一社會(huì )信用代碼是xxx，注冊地址為沈陽(yáng)市東陵區古城子鎮古城子村，法定代表人劉國慶（身份證號：xxx），經(jīng)營(yíng)范圍是紙箱、紙袋加工；印刷；造紙；商標印制，廢舊非金屬收購；紙張銷(xiāo)售。

（二）安全管理情況

        沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司建立了安全管理機構，公司的安全生產(chǎn)管理制度健全，有安全培訓記錄和公司安全隱患排查整改報告匯總表。

（三）設備情況

設備名稱(chēng)：內燃平衡重式叉車(chē)

設備型號：FD30VT

產(chǎn)權單位：沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司

使用地點(diǎn)：沈陽(yáng)市渾南區古城子鎮古城子村595號

設備制造單位：安徽梯西埃姆叉車(chē)有限公司

出廠(chǎng)日期：車(chē)輛是廠(chǎng)家頂賬所得，沒(méi)有任何資料

出廠(chǎng)編號：032Z-00963

主要技術(shù)參數：

最大起升重量，2000公斤；

最大起升高度，3000毫米；

車(chē)輛自重，4730公斤。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

        沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司工人發(fā)現在公司東北角一廢棄廠(chǎng)房的頂梁因年久失修，有垮塌危險，辦公室主任魏群和車(chē)間主任劉漢章到現場(chǎng)勘查認為確實(shí)存在危險，于是魏群將情況向劉國慶進(jìn)行了匯報，劉國慶決定實(shí)施此項拆除工程，并由魏群代表公司與劉漢章簽訂拆除協(xié)議（工程款兩萬(wàn)元）。

        2018年2月2日，沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司放假，劉漢章帶領(lǐng)趙鳳奎(臨時(shí)雇用人員)、張友利用公司放假期間進(jìn)行頂梁拆除施工。在施工前，由于切割廠(chǎng)房頂梁作業(yè)的位置較高，廠(chǎng)房頂梁距離地面5.3米，必須借助工具才能到達作業(yè)高度，于是劉漢章利用廠(chǎng)房?jì)纫慌_長(cháng)期不用的叉車(chē)，因為該叉車(chē)門(mén)架上固定有一個(gè)鐵質(zhì)焊接的操作平臺，平臺參數：長(cháng)1.2米、寬1.2米、高2.5米（頂部有0.5米高的護欄），由于他曾經(jīng)是叉車(chē)司機，對叉車(chē)原理比較熟悉，在公司不知情的情況下，私自動(dòng)用叉車(chē)進(jìn)行登高作業(yè)。當日11時(shí)左右，劉漢章、趙鳳奎在廠(chǎng)房?jì)茸鳂I(yè)，張友在廠(chǎng)房外找東西。劉漢章將叉車(chē)開(kāi)到施工位置，在平臺護欄上放置跳板，跳板與平臺欄桿之間沒(méi)有固定，將平臺和趙鳳奎叉升至最高位置，劉漢章把叉車(chē)熄火、鎖死，趙鳳奎站在跳板上開(kāi)始進(jìn)行頂梁切割工作，約20分鐘左右完成頂梁切割后，在準備下來(lái)時(shí)踏空跌落至地面，張友聽(tīng)到劉漢章在廠(chǎng)房?jì)群艉昂筮M(jìn)入廠(chǎng)房，發(fā)現趙鳳奎已經(jīng)躺在地上。

（二）事故救援情況

        事故發(fā)生后，劉漢章立即撥打120求救，經(jīng)120到現場(chǎng)確認趙鳳奎已經(jīng)死亡。

四、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

        該起事故中，作業(yè)人員趙鳳奎死亡，現場(chǎng)無(wú)設備損壞，沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司一次性賠償趙鳳奎家屬70萬(wàn)元，急救、喪葬費用等發(fā)生0.33萬(wàn)元，事故造成直接經(jīng)濟損失共計70.33萬(wàn)元。

死亡者名單

五、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）調查情況

1.現場(chǎng)檢查情況

        2018年2月5日9時(shí)12分，渾南區市場(chǎng)監督管理局接到渾南區安全生產(chǎn)監督管理局的事故通報后，沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局、渾南區市場(chǎng)監督管理局、渾南區安全生產(chǎn)監督管理局會(huì )同沈陽(yáng)特種設備檢測研究院、遼寧省安全科學(xué)研究院相關(guān)行業(yè)專(zhuān)家聯(lián)合對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，事故現場(chǎng)一臺叉車(chē)，該叉車(chē)門(mén)架上固定有一個(gè)鐵質(zhì)焊接的操作平臺，放置在廢棄廠(chǎng)房中央位置。

2.調查情況

        2.1受沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局委托、渾南區政府批準，渾南區市場(chǎng)監督管理局組織相關(guān)部門(mén)成立“沈陽(yáng)‘2·2’叉車(chē)墜落特種設備一般事故調查組”，事故調查組依法對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調查取證，調查組先后對與死者同時(shí)工作的劉漢章、張友以及該公司的辦公室主任魏群（公司法定代表人劉國慶授權魏群作為全權代理人接受調查）進(jìn)行了調查取證，對該公司的相關(guān)資質(zhì)和安全管理制度，教育培訓情況及死者生前持證情況進(jìn)行了核查。

2.2根據沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司提供的相關(guān)材料，該公司設有安全管理機構，公司的安全生產(chǎn)管理制度健全，有安全培訓記錄和公司安全隱患排查整改報告匯總表。

2.3通過(guò)對辦公室主任魏群調查了解到，此項拆除廢棄廠(chǎng)房頂梁工程，經(jīng)公司法定代表人劉國慶授權，由魏群代表公司與劉漢章簽署了拆除協(xié)議，公司負責人知道劉漢章利用公司放假期間帶領(lǐng)趙鳳奎和張友進(jìn)行此項工作，但施工過(guò)程中公司并未派人對施工作業(yè)情況進(jìn)行檢查。事故現場(chǎng)的叉車(chē)是2005年頂賬來(lái)的，因叉車(chē)比較破舊，平時(shí)不使用，就放置在廢棄廠(chǎng)房里面，公司對劉漢章動(dòng)用叉車(chē)進(jìn)行施工并不知情。

2.4通過(guò)對一起施工的張友調查了解到，事發(fā)當天劉漢章帶領(lǐng)他和趙鳳奎一起施工，事發(fā)時(shí)他在廠(chǎng)房外找東西，聽(tīng)到劉漢章在廠(chǎng)房?jì)鹊暮艉奥暫筮M(jìn)入廠(chǎng)房，此事趙鳳奎已經(jīng)躺在地上了。

2.5通過(guò)對車(chē)間主任劉漢章調查了解到，事發(fā)當天公司放假，他利用休息時(shí)間，帶領(lǐng)趙鳳奎、張友到現場(chǎng)進(jìn)行施工。他是該公司的車(chē)間主任，又是該公司的安全生產(chǎn)管理員，在公司不知情的情況下，將放置在廢棄廠(chǎng)房?jì)鹊牟孳?chē)私自啟動(dòng)，并操作叉車(chē)將平臺和趙鳳奎舉升至作業(yè)高度（頂梁距地面5.3米），趙鳳奎在未按規定穿戴任何防護用品情況下進(jìn)行登高作業(yè)。

3.持證情況

3.1劉漢章持有遼寧新境界教育信息咨詢(xún)有限公司核發(fā)的安全生產(chǎn)管理人員證，證書(shū)編號：安培證沈生經(jīng)A字第162044號，發(fā)證日期2016年10月29日。

3.2劉漢章持有安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)的企業(yè)內機動(dòng)車(chē)輛作業(yè)證，證書(shū)編號：T210112196411252016，證件有效期至2015年9月16日。

3.3根據《特種設備作業(yè)人員監督管理辦法》（國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局令第140號）第三章第二十二條第二款規定:《特種設備作業(yè)人員證》每4年復審一次，逾期未申請復審或考試不合格的，其《特種設備作業(yè)人員證》予以注銷(xiāo)，因此劉漢章所持有的作業(yè)人員證無(wú)效。

4.其他取證情況

120急救中心出具的《沈陽(yáng)急救中心院前急救病歷》（病歷號：SY-10-2113-20180202-111426-1）顯示：到達現場(chǎng)查看患者頭顱畸形伴流血，意識喪失，呼吸停止，雙瞳孔散大固定，d:左5mm，右5mm，對光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，患者臨床死亡。

東湖派出所詢(xún)問(wèn)筆錄二份。

（二）事故原因

經(jīng)事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1.直接原因

        廠(chǎng)房頂梁拆除作業(yè)人員趙鳳奎違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》JGJ80-2016第三條第二項:高處作業(yè)施工前，應按類(lèi)別對安全防護設施進(jìn)行檢查、驗收，驗收合格后方可進(jìn)行作業(yè)，并應做驗收記錄；第三條第五項:高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經(jīng)專(zhuān)人檢查。

        綜上所述，作業(yè)人員趙鳳奎在高空作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帶和安全帽，站在固定不可靠且無(wú)任何防護的跳板上違章作業(yè)，是導致其從高處墜落，發(fā)生死亡事故的直接原因。

2.間接原因

2.1沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司作為安全生產(chǎn)責任主體，對公司特種設備監督管理缺失（在公司安全隱患排查整改報告匯總表中，特種設備是否辦理了使用登記、是否進(jìn)行了檢驗未列其中），公司對事故叉車(chē)未辦理特種設備使用登記手續和檢驗，且未對該設備進(jìn)行功能性拆除，致使該設備非法投入使用。

2.2沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司未按照《特種設備安全法》要求對職工進(jìn)行安全教育，致使作業(yè)人員違章操作。

2.3沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司雖然與劉漢章簽訂了拆除協(xié)議，但未能履行安全生產(chǎn)主體責任，對施工現場(chǎng)未進(jìn)行有效監督管理。

綜上所述，沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司違反《特種設備安全法》相關(guān)要求，對特種設備安全管理缺失，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對職工安全教育不到位，沒(méi)有對拆除施工現場(chǎng)安全進(jìn)行監督檢查，拆除作業(yè)人員安全意思淡薄，非法使用叉車(chē)，違章起升自制作業(yè)平臺，在無(wú)自身安全保障措施情況下，利用作業(yè)平臺進(jìn)行施工，是導致這起事故的間接原因。

3.主要原因

        趙鳳奎違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》JGJ80-2016和沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》登高作業(yè)要求，安全意識淡薄，違章作業(yè)，在未佩戴任何安全防護用品的情況下高空作業(yè)，是導致事故發(fā)生的主要原因。

4.次要原因

4.1 沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司車(chē)間主任劉漢章作為施工負責人，無(wú)證操作叉車(chē)，違反《特種設備安全法》第十四條之規定：特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關(guān)規定取得相應資格，方可從事相關(guān)工作。

4.2 沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司車(chē)間主任劉漢章作為施工負責人，違反沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》第39頁(yè)《HDAQ-100-0608公司內交通安全管理制度》第四條第一項：第四條第六項：使用叉車(chē)作業(yè)時(shí)，凡無(wú)副駕駛員座位的叉車(chē)禁止攜帶人員行駛。

綜上所述，沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司車(chē)間主任劉漢章安全生產(chǎn)意識淡薄，違章指揮、違章操作，是導致事故發(fā)生的次要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查、分析、取證，根據事故專(zhuān)家組出具的“事故類(lèi)別確定、事故技術(shù)分析報告”結論，調查組認為，該事故既不是由于特種設備不安全狀態(tài)造成的事故，也不是特種設備作業(yè)人員不安全行為直接造成的人員傷害事故，因此不是特種設備事故。但該事故涉及特種設備（叉車(chē)），根據TSG 03-2015特種設備事故報告和調查處理導則第2.5.1條規定，事故調查組認定：該事故為特種設備相關(guān)事故。

六、責任認定及處理建議

（一）事故單位責任認定及處理建議

1.沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司作為安全生產(chǎn)責任主體，對特種設備監督管理缺失，公司對事故叉車(chē)即未辦理特種設備使用登記手續和檢驗，亦未對該設備進(jìn)行功能性拆除，致使該設備非法投入使用。對事故的發(fā)生負有管理責任，依據《特種設備安全法》第四十條第三款：未經(jīng)定期檢驗或者檢驗不合格的特種設備，不得繼續使用。根據《特種設備安全法》：第八十四條第一項（使用未取得許可生產(chǎn)，未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的特種設備，或者國家明令淘汰、已經(jīng)報廢的特種設備的）之規定，責令沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司停止使用有關(guān)特種設備，并根據《關(guān)于印發(fā)<沈陽(yáng)市渾南區市場(chǎng)監督管理局行政處罰裁量權基準制度>的通知》（沈渾南市監發(fā)〔2018〕2號）要求，對沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司公司處以陸萬(wàn)元（人民幣）罰款.

2.沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司雖然制定了安全管理制度，但對制度落實(shí)監督不到位，該公司對職工進(jìn)行了安全教育，但教育流于形勢，對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)未進(jìn)行檢查，進(jìn)而未及時(shí)糾正劉漢章等人的違章指揮、違章作業(yè)行為，導致趙鳳奎在沒(méi)有穿戴任何安全防護用品的情況下進(jìn)行高空作業(yè)致死，對事故的發(fā)生負有管理責任，依據《特種設備安全法》第十三條第二款：特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位應當按照國家有關(guān)規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員，并對其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓。第八十六條第二項（使用未取得相應資格的人員從事特種設備安全管理、檢測和作業(yè)的）、第三項（未對特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓的）之規定，對沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司下達《特種設備安全監察指令書(shū)》，責令限期改正。

（二）事故相關(guān)人員責任認定及處理建議

1.趙鳳奎違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》JGJ80-2016規定，違章作業(yè)，對本次事故負有主要責任，但其在事故中死亡，不予追究責任。

2.劉漢章，沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司車(chē)間主任，同時(shí)又是該公司的安全生產(chǎn)管理員，在施工過(guò)程中，無(wú)證操作叉車(chē)，違反《特種設備安全法》第十四條之規定。未遵守《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》第39頁(yè)《HDAQ-100-0608公司內交通安全管理制度》第四條第一項和第六項規定。屬于違章指揮、違章操作，是導致事故發(fā)生的間接原因。建議發(fā)證機關(guān)“遼寧新境界教育信息咨詢(xún)有限公司”吊銷(xiāo)其“安全生產(chǎn)管理人員證”，并按照沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》規定，對其進(jìn)行處理。

3.因該事故造成一人死亡，依據國家相關(guān)法律法規，調查組建議對相關(guān)人員的追訴交由渾南區公安分局處理。

七、預防措施與整改建議

為防范此類(lèi)事故再次發(fā)生，建議監管部門(mén)督促事故單位沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人職責，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設備安全法》等法律法規和規章的規定，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真落實(shí)各項安全生產(chǎn)管理制度。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下整改措施：

1.必須認真吸取事故教訓，加強特種設備安全管理，確保特種設備安全運行；

2.完善安全生產(chǎn)組織架構，加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查監督；

3. 建立健全安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，落實(shí)督導制度，組織職工學(xué)習，并在生產(chǎn)中嚴格執行，預防事故發(fā)生；

4.公司領(lǐng)導必須加強對職工的安全生產(chǎn)知識和操作規程的培訓教育，提高職工的自我保護意識和互相保護意識，嚴禁職工違章作業(yè)，違者要嚴肅處理；

5.沈陽(yáng)宏達紙業(yè)有限公司法定代表人要嚴格自省，充分吸取事故教訓，在公司中全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。