廣州市從化區太平鎮珠江國際城“11·17” 其它爆炸一般死亡事故調查報告
2019年11月17日7時(shí)30分許,廣州市從化區太平鎮珠江國際城三期工地發(fā)生一起廢鐵桶爆炸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰貳拾萬(wàn)元整(¥1200000.00)。
事故發(fā)生后,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等規定,由區應急管理局牽頭會(huì )同區總工會(huì )、區公安分局、區住建局、太平鎮人民政府組成廣州市從化區太平鎮珠江國際城“11·17”其它爆炸一般死亡事故調查組,并聘請專(zhuān)家對事故開(kāi)展調查工作。
按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則,事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監管”等關(guān)鍵要素,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及人員傷亡等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
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2019年11月17日6時(shí)10分許,泥工班工人李朝翠(死者)和康良華來(lái)到從化太平鎮珠江國際城項目C1區三期10#-3棟14層04號房,準備貼外墻瓷磚。在做貼瓷磚的前期準備工作時(shí),康良華找到泥工班班長(cháng)鄭大軍,要求其提供一個(gè)廢鐵桶用以盛水。拿到廢鐵桶后,康良華將廢鐵桶平放在客廳的西南角靠墻位置(桶底朝東北面陽(yáng)臺方向,正對在一旁觀(guān)看的李朝翠),一只腳踩在廢鐵桶上固定,右手持石材切割機在鐵桶中間位置切割,打算將廢鐵桶切割成兩半。7時(shí)30分許,當康良華切割了約1分鐘,廢鐵桶中間位置出現了長(cháng)約8厘米的鋸痕時(shí),現場(chǎng)突然“嘭”一聲巨響,冒出一陣黑煙。一會(huì )兒黑煙漸散后,康良華看見(jiàn)李朝翠趴在地上,于是立即上前查看,發(fā)現其腹部有一個(gè)很大的傷口,腸子外漏,還有呼吸,但已沒(méi)有意識了??盗既A馬上跑出去叫在同一層樓施工的康良超去查看李朝翠情況,康良超見(jiàn)情況嚴重趕緊撥打了“120”和“110”。7時(shí)40分許,帶班組長(cháng)鄭大軍、現場(chǎng)安全員周艷君、項目安全員羅航輝先后到達事發(fā)現場(chǎng)。8時(shí)許“120”救護車(chē)到達現場(chǎng),經(jīng)醫護人員現場(chǎng)確認,李朝翠已無(wú)生命體征,證實(shí)死亡。8時(shí)10分許公安到達現場(chǎng),并對現場(chǎng)進(jìn)行圍蔽處理。
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2019年11月17日9時(shí)29分,區應急管理局值班組接“110”報稱(chēng):太平鎮珠江國際城工地切割廢鐵桶發(fā)生事故,導致一人死亡。接報后,區應急管理局及相關(guān)單位立即趕赴現場(chǎng)并對現場(chǎng)進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解核實(shí),2019年11月17日7時(shí)30分許,位于太平鎮珠江國際城C1區三期10#-3棟14層04號房的工地,泥工班工人康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割,期間廢鐵桶突然爆炸導致廢鐵桶底蓋崩飛撞擊在一旁的李朝翠(死者)腹部,經(jīng)醫護人員現場(chǎng)確認,其已無(wú)生命體征,證實(shí)死亡。
事故發(fā)生并經(jīng)調查核實(shí)后,區應急管理局及相關(guān)單位已將事故情況進(jìn)行上報,并依法成立廣州市從化區太平鎮珠江國際城“11·17”其它爆炸一般死亡事故調查組,展開(kāi)事故調查工作。
?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
本次事故造成1人死亡,初步直接經(jīng)濟損失約人民幣壹佰貳拾萬(wàn)元整(¥1200000.00)(死者喪葬及賠償費用)。施工單位廣東珠江工程總承包有限公司及勞務(wù)承包公司廣東興新建筑勞務(wù)有限公司積極處理善后工作,于2019年11月18日與死者家屬協(xié)商好賠償事宜并完成賠付,本次事故未對社會(huì )造成不穩定的因素和影響。
二、事故相關(guān)情況
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1.施工單位:廣東珠江工程總承包有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“珠江公司”);住所:豐順縣湯坑鎮湖下開(kāi)發(fā)區銅湖路22-23號;法定代表人:姚通業(yè);成立日期:1997年07月02日;統一社會(huì )信用代碼:91441423231130****;項目經(jīng)理:周雪蘭;項目安全員:羅航輝。
2.勞務(wù)承包單位:廣東興新建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興新公司”);住所:豐順縣湯坑鎮河濱新城順風(fēng)路44E第一層;法定代表人:羅愛(ài)欽;成立日期:2018年03月23日;統一社會(huì )信用代碼:91441423MA51F6****;現場(chǎng)管理員、主要負責人:段彬。
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2018年06月26日,廣州市從化珠江房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司與廣東珠江工程總承包有限公司簽訂從化珠江國際城C1區三期項目建設工程施工合同,工程承包范圍:住宅樓及地下室(自編8#樓-1、2、3,9#樓-1、2、3,10#樓-1、2、3)10幢的設計協(xié)調與管理,報批報建協(xié)調與管理,臨水,臨電工程,土建工程及粗裝修工程,室內給排水工程、電氣工程,智能化工程,防雷及接地工程,消防系統工程,通風(fēng)空調工程,設備采購及安裝工程,小市政工程,供電工程,供水工程,供氣工程,小區園建綠化,零星設施,鋁合金門(mén)窗,鐵藝欄桿工程等。2018年08月22日,廣州市從化珠江房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司取得從化珠江國際城C1區三期項目的建筑工程施工許可證。
2019年01月18日,珠江公司與興新公司簽訂了從化珠江國際城C1區三期項目一次結構、二次結構工程勞務(wù)分包合同。合同承包范圍主要包括:一次結構及二次結構承包確認的施工圖紙中包含的混凝土作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼筋作業(yè)、抹灰作業(yè)、木工作業(yè)等勞務(wù)施工內容,合同總工期為637日歷天,開(kāi)工日期2018年10月05日,完工日期2020年07月02日,合同暫定總價(jià)(含稅)為¥65430537.38元。
2019年11月15日,廣東興新建筑勞務(wù)有限公司泥工班班組長(cháng)鄭大軍組織康良華、李朝翠(死者)等8人進(jìn)駐工地,并達成口頭雇傭協(xié)議(按照實(shí)際施工面積,以人民幣17.5元/平方米結算,按月發(fā)放工資),康良華、李朝翠(死者)等8人11月16日開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工并在施工作業(yè)過(guò)程發(fā)生事故。
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李朝翠,女,1965年4月3日出生,漢族,身份證號:51302219650403****,戶(hù)籍登記地址:四川省宣漢縣南壩鎮沙灣村。在C1區三期10#-3棟14層04號房工地施工過(guò)程中,泥工班工人康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割期間,廢鐵桶突然爆炸導致底蓋崩飛撞擊在一旁的李朝翠(死者)腹部,經(jīng)醫護人員現場(chǎng)確認,其已無(wú)生命體征,證實(shí)死亡。
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事故現場(chǎng)位于從化區太平鎮珠江國際城C1區三期10#-3棟14層04號房客廳。事發(fā)大樓主體結構已經(jīng)完成,外面搭建著(zhù)排柵。事發(fā)客廳長(cháng)4.3、寬3.5米、高約3米,陽(yáng)臺朝東北方向,四面墻上已經(jīng)噴上水泥。死者趴在客廳的北面墻角位置,頭朝東北面的陽(yáng)臺方面,距離墻邊約0.3米,已用藍布蓋好,腹部下面有一大灘血跡??蛷d西南面墻邊橫放著(zhù)一廢鐵桶,桶身已經(jīng)嚴重變形,中間有一道約8厘米的切口,桶身上貼有標簽(NC221硝基面漆稀釋劑,凈重含量180千克,生產(chǎn)日期2019-09-20);桶蓋完好,對著(zhù)客廳西南面的墻,桶底對著(zhù)死者,距離死者雙腳位置約1米;桶底蓋已經(jīng)飛出,呈對折、嚴重變形狀態(tài),有一塊明顯血跡??蛷d西南面墻和天花板上有明顯血跡??蛷d東南面墻整齊堆放著(zhù)28箱未開(kāi)封的瓷片,兩堆12包未開(kāi)封的水泥粉以及一些裝修工具。
三、事故調查情況
?。ㄒ唬┙?jīng)查,2019年11月11日鄭大軍到白云區鐘落潭附近尋找到一家有廢鐵桶售賣(mài)的廢品收購店,便以50元/個(gè)的價(jià)格在該廢品店一次性購買(mǎi)了5個(gè)廢鐵桶,并讓工地工人開(kāi)三輪車(chē)運回事發(fā)工地制作盛水容器。廢鐵桶被運進(jìn)事發(fā)工地時(shí)安檢人員沒(méi)有對這些廢鐵桶進(jìn)行安全檢查。廢鐵桶運回工地之后放在10棟1單元人貨梯旁邊一個(gè)比較隱蔽的地方,直至事發(fā)前珠江公司和興新公司的現場(chǎng)安全管理人員均未發(fā)現貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶。
?。ǘ┙?jīng)查,廢鐵桶里面殘留的硝基面漆稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃氣體與空氣混合形成的混合物達到了爆炸極限。遇到切割火花引起混合氣體燃燒而發(fā)生爆炸,而該廢鐵桶底部為整個(gè)桶身的薄弱部位,因此爆炸產(chǎn)生巨大沖擊波力量導致廢鐵桶桶底飛出,擊中桶底正前方的李朝翠,導致事故發(fā)生。
?。ㄈ┙?jīng)查,珠江公司未按照規定做好施工現場(chǎng)安全監管工作,對施工現場(chǎng)疏于管理,施工現場(chǎng)作業(yè)工具管理混亂,廢鐵桶運進(jìn)工地過(guò)程中安保人員未對廢鐵桶進(jìn)行安全檢查,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除事故隱患。
?。ㄋ模┙?jīng)查,興新公司未按照規定做好施工現場(chǎng)安全監管工作,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除事故隱患。
?。ㄎ澹┙?jīng)查,周雪蘭作為珠江公司事發(fā)項目的項目部經(jīng)理、主要負責人,未按照規定嚴格督促、檢查項目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
?。┙?jīng)查,羅航輝作為珠江公司事發(fā)項目的現場(chǎng)安全管理人員,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未按照規定嚴格督促、檢查項目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
?。ㄆ撸┙?jīng)查,段彬作為興新公司在事發(fā)項目的現場(chǎng)管理員、主要負責人,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未按照規定嚴格督促、檢查項目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
?。ò耍┛盗既A,安全意識淡薄,未意識到貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,使用石材切割機對其進(jìn)行切割造成廢鐵桶爆炸,導致事故發(fā)生。
?。ň牛┙?jīng)查,李朝翠安全意識淡薄,未意識到康良華切割貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,未及時(shí)制止,站在廢鐵桶桶底正對方向不遠位置的危險區域觀(guān)看,導致事故發(fā)生。
四、事故原因及性質(zhì)
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?。ǘ┦鹿书g接原因
經(jīng)調查認定,本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議
?。ㄒ唬┲榻?,作為事發(fā)項目施工單位,未按照規定做好施工現場(chǎng)安全監管工作,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第二十五條第二款的規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項,建議由區應急管理局依法給予行政處罰。
?。ǘ┡d新公司,作為事發(fā)項目勞務(wù)承包公司,未按照規定做好施工現場(chǎng)安全監管工作,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未對泥工班作業(yè)人員(李朝翠、康良華等)做好安全生產(chǎn)教育培訓,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第二十五條第二款的規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項,建議由區應急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄈ┲苎┨m,作為珠江公司事發(fā)項目的項目部經(jīng)理、主要負責人,未按照規定嚴格督促、檢查項目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項,建議由區應急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄋ模┒伪?,作為興新公司在事發(fā)項目的現場(chǎng)管理員、主要負責人,未認真檢查作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項,建議由區應急管理局依法給予行政處罰。
?。ㄎ澹┝_航輝,作為珠江公司事發(fā)項目的現場(chǎng)安全管理人員,未及時(shí)發(fā)現并處理工地存放著(zhù)存在事故隱患的廢鐵桶,未及時(shí)發(fā)現并制止康良華使用石材切割機對廢鐵桶進(jìn)行切割的行為,未按照規定嚴格督促、檢查項目的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,其行為對事故的發(fā)生負有責任。建議由珠江公司根據公司規章制度和管理規定對羅航輝進(jìn)行處理,并將處理結果30日內報區應急管理局。
?。┛盗既A,未意識到貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,使用石材切割機對其進(jìn)行切割造成廢鐵桶爆炸,導致事故發(fā)生。建議由興新公司根據公司規章制度和管理規定對康良華進(jìn)行處理,并將處理結果30日內報區應急管理局。
?。ㄆ撸├畛?,安全意識淡薄,未意識到康良華切割貼有硝基面漆稀釋劑標簽的廢鐵桶的危險性,未及時(shí)制止,站在廢鐵桶桶底正對方向不遠位置的危險區域觀(guān)看,導致事故發(fā)生,是造成本次事故的直接原因。鑒于其在事故中死亡,免除對其責任追究。
六、事故防范措施
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,結合行業(yè)監管原則,提出以下事故防范和整改措施:
?。ㄒ唬┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第(二)項的規定,珠江公司要聘請有資質(zhì)的安全評價(jià)機構對事發(fā)工程開(kāi)展現狀安全評價(jià),并在三個(gè)月內完成評價(jià),分析事故成因,總結經(jīng)驗教訓,制定防范和整改方案,落實(shí)防范和整改措施,并報區應急管理局備案。
?。ǘ┌凑?/span>“四不放過(guò)”的原則,珠江公司和興新公司要對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,提高安全生產(chǎn)意識,加強作業(yè)人員的安全培訓教育,采取可靠的安全防護措施,確保生產(chǎn)安全。
?。ㄈ┌凑諏俚乇O管原則,太平鎮政府要吸取事故教訓,落實(shí)屬地管理責任,加強轄區內各類(lèi)建設項目安全巡查力度,督促各類(lèi)建設項目加強安全管理,認真排查事故隱患,落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
?。ㄋ模┵|(zhì)監站要吸取事故教訓,切實(shí)落實(shí)行業(yè)管理責任,加強全區內在建建筑工地的安全巡查和安全生產(chǎn)管理力度,認真排查事故隱患,防止發(fā)生類(lèi)似事故。
?。ㄎ澹┯嘘P(guān)部門(mén)和各鎮(街、園區)應吸取事故教訓,嚴格履行行業(yè)監管職責和屬地監管職責,大力開(kāi)展排查,抓好所屬行業(yè)的在建建筑工地監管工作,督促施工作業(yè)方加強安全生產(chǎn)管理,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任。