2017年10月20日15:30時(shí)許，四川公路橋梁建設集團有限公司承建的萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋B合同段施工作業(yè)現場(chǎng)，作業(yè)人員聶禮飛在Z09#主墩靠江側擱梁支架處搭設臨時(shí)作業(yè)平臺時(shí)，因安全帶斷裂，造成其墜落至長(cháng)江中溺水死亡，其尸體于10月24日下午被打撈上岸，直接經(jīng)濟損失96.5萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規定，成立了以區安監局、區公安局、區總工會(huì )、區交委等單位及相關(guān)專(zhuān)家組成的事故調查組。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認真開(kāi)展了調查取證工作，現查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對責任單位和相關(guān)責任人的處理及事故整改措施建議，現將事故調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位情況

　　四川公路橋梁建設集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：四川路橋公司)成立于1998年4月16日，由四川省工商行政管理局核發(fā)《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：9151000020181190XN;法定代表人：熊?chē)?住所：成都市高新區九興大道12號，公司注冊資本：伍拾叁億叁仟玖佰玖拾伍萬(wàn)叁仟陸佰元整;經(jīng)營(yíng)范圍：公路工程、橋梁工程、鐵路工程、港口與航道工程、水利水電工程、市政公用工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程等。由中華人民共和國住房和城鄉建設部核發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號：D151006293，資質(zhì)類(lèi)別及等級為：公路工程施工總承包特級;橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包壹級;公路路面工程專(zhuān)業(yè)承包壹級;公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包壹級公路;公路交通工程(公路安全設施)專(zhuān)業(yè)承包壹級等，有效期：2020年12月15日。由四川省住房和城鄉建設廳核發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，編號：(川)JZ安許證字[2004]000235，有效期：2016年12月05日至2019年12月05日。四川路橋公司是四川省人民政府批準成立的國有獨資大型企業(yè)，現由四川省人民政府國有資產(chǎn)監督管理委員會(huì )直接監管，2003年在上海證券交易所上市。公司主要從事交通基礎設施的設計、投資、建設和運營(yíng)，下轄10家一級全資、控股子公司和26家二級全資、控股子公司，公司現有職工8000余人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3000余人，現代大型施工機械設備4000多臺(套)，公司業(yè)務(wù)遍布國內絕大多數省份，以及非洲、中東、東南亞、歐洲等多個(gè)海外國家和地區。

　　(二)工程概況

　　1.工程名稱(chēng)：萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋(牌樓長(cháng)江大橋)WSQ-SG-B標段;

　　2.建設地點(diǎn)：重慶市萬(wàn)州區江南新區;

　　3.建設單位：重慶市萬(wàn)州交通建設開(kāi)發(fā)總公司;

　　4.施工單位：四川公路橋梁建設集團有限公司;

　　5.監理單位：武漢大通公路橋梁工程咨詢(xún)監理有限責任公司。

　　6.勞務(wù)單位：四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司

　　萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋(牌樓長(cháng)江大橋)地處重慶市萬(wàn)州區主城區，在牌樓處跨越長(cháng)江，距上游的萬(wàn)州長(cháng)江公路大橋約4.2公里，距下游的萬(wàn)州長(cháng)江二橋約4.8公里。大橋北接牌樓萬(wàn)明路，南接江南新區中部路，兩岸各設互通立交1座分別與南北濱江路相連。橋型布置為主跨1-730米雙塔斜拉橋，跨度布置為4×57.5+730+4×57.5米，橋梁主線(xiàn)總長(cháng)約2.12公里，雙向六車(chē)道，橋面寬度36米。

　　2014年4月25日重慶市萬(wàn)州交通建設開(kāi)發(fā)總公司與四川路橋公司簽訂萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋(牌樓長(cháng)江大橋)WSQ-SG-B標段《工程施工合同》及相應的《安全生產(chǎn)合同》，簽約合同價(jià)為：人民幣457809910.00元，工期為48個(gè)月。WSQ-SG-B標段由K1+019.681至K2+120，長(cháng)約1.100319Km，公路等級為一級，設計時(shí)速為60Km/h，包括以主橋跨中為界的萬(wàn)州長(cháng)江三橋(牌樓長(cháng)江大橋)南主橋、南引橋、南引道及南岸互通立交等土建及安裝工程。其中，南主橋長(cháng)約599.9m、南引橋長(cháng)約280.2m、南引道長(cháng)約220.2m。四川路橋公司將該項目交由其下屬的大橋工程分公司施工建設，并設立了萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋B合同段項目經(jīng)理部，2017年5月9日四川路橋公司萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋B合同段項目經(jīng)理部與四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《主橋邊跨現澆箱梁支架搭拆施工工程勞務(wù)合同》。該項目2014年9月動(dòng)工，現邊跨施工已完成50%左右，主墩正在進(jìn)行上塔柱的施工作業(yè)，鋼箱梁擱梁支架已基本搭設完畢，正在進(jìn)行加固作業(yè)。

　　(三)事故現場(chǎng)情況

　　事發(fā)現場(chǎng)位于萬(wàn)州長(cháng)江三橋Z09#主墩靠江側擱梁支架處，Z09#號主墩正在進(jìn)行中橫梁的施工作業(yè)，主塔靠江側擱梁支架已基本搭設完畢,正在進(jìn)行加固作業(yè)。整個(gè)擱梁支架由8根立柱、4根縱梁和2根橫梁組成，4根縱梁均為2HN700×300的型鋼組拼，長(cháng)為17.2米，外側兩根縱梁為軌道梁，兩軌道梁外側各設有一條寬為2米的通道，中間兩根縱梁間距為2.4米，之間也設有一條寬為2米的通道，兩軌道梁與其緊鄰的中間縱梁間距為5.2米?？v梁下方為兩根橫梁，靠江側的橫梁由3根56bH型鋼組拼，中間橫梁由2根56bH型鋼組拼，兩根橫梁相距4.9米，整個(gè)平梁由8根立柱(φ1020×12mm的鋼管)支撐，立柱平聯(lián)為及斜撐為φ630×8mm的鋼管，靠江側的4根立柱頂部由φ630×8mm的鋼管平行聯(lián)接，標高為196.32米;靠岸側的4根立柱頂部由φ299×8mm 的鋼管平行聯(lián)接，標高為196.65米。

　　中間通道由鋼板鋪設而成，與兩側縱梁間的空隙安裝(斜鋪)有防護鋼絲網(wǎng)，在中間通道上游側的防護鋼絲網(wǎng)上懸掛著(zhù)一節已經(jīng)斷裂的安全帶(反向搭于H型鋼縱梁上)，安全帶斷裂處至掛鉤點(diǎn)長(cháng)約1.7米，掛點(diǎn)離橫梁內沿距離約為0.8米，離通道上鋪設的鋼板高約0.35米。已斷的安全帶由四股化纖繩絞織而成，有多處被灼燒(疑是電焊火花)的痕跡，其中斷裂處的灼燒痕跡比較明顯，離斷裂處約0.45米處有一股化纖繩已經(jīng)斷開(kāi);該事故安全帶與同批次新安全帶對比，明顯比較老舊，且掛鉤處無(wú)鎖扣。

　　據現場(chǎng)作業(yè)人員反映，事發(fā)時(shí)死者正站在中間通道外側(上游側)靠江心的橫梁上(標高為196.88米)搭設臨時(shí)作業(yè)平臺，其身上系的安全帶掛于中間通道旁邊的防護網(wǎng)上，當時(shí)長(cháng)江位為175.05米，作業(yè)人員墜落處距離水面約21.86米。

　　(四)人員傷亡情況

　　聶禮飛，24 歲，男，四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司

　　萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋WSQ-SG-B標段現場(chǎng)作業(yè)人員，身份證號：510322199308251515，住址：四川省富順縣獅市鎮花市村6組40號，在事故中死亡。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

　　2017年10月20上午7:00時(shí)許，萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋B合同段Z09#主墩施工現場(chǎng)。瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)公司勞務(wù)班組長(cháng)丁勇安排作業(yè)人員張乾松(焊工)、李澤剛(焊工)、張和金(雜工)和聶禮飛(雜工)在Z09#主墩下橫梁擱梁支架處鋪設施工通道鋼板、安裝通道兩側安全防護鋼絲網(wǎng)，并對四根縱梁進(jìn)行焊接加固。吃過(guò)午飯后，他們繼續上午未完成的作業(yè)，下午15:30時(shí)許，張乾松和張和金在擱梁支架靠岸側鋪設通道鋼板，李澤剛在下游側通道下面靠江心的位置鋪設安全防護鋼絲網(wǎng)。聶禮飛(因覺(jué)得熱，將穿戴的防水背心脫掉了)站在中間通道外側(上游側)靠江心的橫梁上(距離江面約21.83米高)，給焊工師傅搭設臨時(shí)作業(yè)平臺(準備對第二根縱梁的上游側進(jìn)行焊接加固作業(yè))，其佩戴的安全帶繞過(guò)縱梁(鋒邊處未進(jìn)行軟包防護)反向掛于中間通道上游側的安全防護鋼絲網(wǎng)上，突然他腳下一滑，身體下墜，身上佩戴的安全帶斷裂，聶禮飛掉入了長(cháng)江中?，F場(chǎng)的管理人員及其他作業(yè)人員聽(tīng)到響聲后，趕緊跑過(guò)去察看，發(fā)現是聶禮飛掉入江中后，立即將應急安全繩放下去救人，地面上的其他人員看見(jiàn)后也劃著(zhù)筏子過(guò)去救人，他們看見(jiàn)聶禮飛在水中掙扎了幾下后就沉入了江中。

　　事故發(fā)生后，四川路橋公司立即啟動(dòng)應急預案，項目全面停工的同時(shí)，迅速聯(lián)系附近的漁船進(jìn)行搜救，同時(shí)向相關(guān)部門(mén)報告，請求有關(guān)單位支持。萬(wàn)州區交委、長(cháng)江公路三橋指揮部等單位負責人接到事故報告后，立即趕赴現場(chǎng)，指揮和組織施救，緊急調來(lái)兩組水下專(zhuān)業(yè)搜救隊伍開(kāi)展水下搜救，萬(wàn)州港航局、長(cháng)江萬(wàn)州海事處、漁政部門(mén)也分別派出了船只參與搜救，隨后幾天又陸續擴大了搜救范圍，加大了搜救力度，搜救工作一直持續到10月24日下午3：00時(shí)時(shí)聶禮飛的尸體才被打撈上岸。隨后事故單位立即與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜，達成善后賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬96.5萬(wàn)元，未造成社會(huì )不穩定。

　　三、事故原因及事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　根據調查組對事故現場(chǎng)的勘驗和調查取證分析認為，該事故系作業(yè)人員作業(yè)時(shí)所配帶的安全帶存在質(zhì)量缺陷，且未正確懸掛，加上安全帶與H型鋼銳角、利口接觸處周?chē)醇榆泬|物進(jìn)行保護，作業(yè)人員在滑倒時(shí)安全帶斷裂，其又未配戴防溺水的勞保用品，導致作業(yè)人員墜落江中溺水死亡是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.四川路橋公司相關(guān)安全管理制度和規定落實(shí)不到位，安全教育培訓流于形式，未切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，安全檢查，隱患排查存在漏洞。主要表現在以下幾個(gè)方面：

　　(1)相關(guān)安全管理制度和規定落實(shí)不到位，非特種作業(yè)人員高處懸空、臨水作業(yè)。一是《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)2.1.1“高處作業(yè)：在墜落高度基準面 2m 及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”;2.1.5.“懸空作業(yè)：在周邊無(wú)任何防護設施或防護設施不能滿(mǎn)足防護要求的臨空狀態(tài)下進(jìn)行的高處作業(yè)”;對高處作業(yè)、懸空作業(yè)都作出了明確界定，同時(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規也規定，高處作業(yè)人員作為特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)培訓考試合格后持證上崗;但經(jīng)查聶禮飛是一名普工作業(yè)人員，并未取得高處作業(yè)證，而事發(fā)時(shí)其搭設作業(yè)平臺的作業(yè)點(diǎn)距離江面高度約21.83米，且懸空、臨水?，F場(chǎng)工作安排不合理，讓未取得高處作業(yè)證的非特種作業(yè)人員，從事高處作業(yè);二是《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)對高處作業(yè)安全防護設施檢查、驗收、交底及使用、維修保養等都作出了明確規定，但經(jīng)查閱該項目安全管理臺賬反映，項目部未嚴格按照上述規定進(jìn)行落實(shí)，事發(fā)時(shí)作業(yè)人員站立的邊緣還未設置護欄或架設護網(wǎng)，也未見(jiàn)當天事發(fā)點(diǎn)安全防護設施的檢查驗收記錄及事發(fā)高處作業(yè)前的安全技術(shù)交底，同時(shí)據現場(chǎng)部分作業(yè)人員反映，安全帶不是專(zhuān)人保管，一般是班組領(lǐng)取后發(fā)給個(gè)人，由自己自行保管和檢查，也因此造成存在質(zhì)量缺陷的安全帶未被認真檢查和淘汰，作業(yè)人員還在繼續使用，事故隱患未得到及時(shí)排除。

　　(2)項目部安全教育培訓流于形式。一是公司《安全管理規章制度》中安全教育培訓制度明確規定:“其他從業(yè)人員必須按照本規定每年進(jìn)行安全生產(chǎn)知識教育培訓，培訓時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)，考核不合格的不得上崗。新進(jìn)單位人員必須按規定經(jīng)三級安全教育培訓，培訓時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)，考核不合格的不得上崗......”，但經(jīng)查該項目部三級安全教育記錄卡反映，作業(yè)人員參加三級安全教育的時(shí)間總共只有一天，而且在同天還進(jìn)行了安全風(fēng)險告知、簽訂了《安全生產(chǎn)承諾書(shū)》和《安全生產(chǎn)責任書(shū)》，其中聶禮飛的三級安全教育時(shí)間是在2017年2月27日，《安全生產(chǎn)承諾書(shū)》和《安全生產(chǎn)責任書(shū)》也是當天簽訂的，開(kāi)展三級安全教育的時(shí)間不足，且培訓后未進(jìn)行相應的考試就安排上崗作業(yè);二是該項目部《Z09#主墩塔區鋼箱梁安裝施工安全專(zhuān)項方案》6.7水上施工安全措施中明確規定：“組織工程處、安保處對工程的水上作業(yè)安全技術(shù)交底并建立相應的責任制。放工前，應逐級進(jìn)行安全技術(shù)教育及交底，落實(shí)所有安全技術(shù)措施和人身防護用品，未經(jīng)落實(shí)時(shí)不得進(jìn)行施工”，但經(jīng)查閱其安全管理臺賬反映，該項目部只是逐級進(jìn)行了《Z09#墩鋼箱梁吊裝施工安全技術(shù)交底》，而沒(méi)有針對水上施工作業(yè)逐級進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)教育和交底;三是2017年10月17日公司項目部工程處組織學(xué)習《鋼箱梁支架及吊裝作業(yè)指導書(shū)》，其中專(zhuān)門(mén)針對安全帶的使用和維護提出了相關(guān)要求“安全帶使用前應檢查繩帶有無(wú)變質(zhì)、卡環(huán)是否有裂文，卡簧彈跳性是否良好。高處作業(yè)如安全帶無(wú)固定掛處，應采用適當強度的鋼絲繩或采取其他方法。禁止把安全帶掛在移動(dòng)或帶尖銳梭角或不牢固的物件上。安全帶在使用前要檢查各部位是否完好無(wú)損”等，但這次專(zhuān)項學(xué)習作業(yè)人員聶禮飛(死者)并沒(méi)有參加，也未見(jiàn)之后的補學(xué)記錄。安全教育培訓流于形式，致使作業(yè)人員聶禮飛不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識不到位，違規冒險作業(yè)，導致其墜落溺水死亡。

　　(3)未切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，安全檢查、隱患排查整治存在漏洞，相關(guān)管理人員未切實(shí)履行職責。一是該公司項目部根據重慶市安委會(huì )相關(guān)文件制定了《“日周月”隱患排查治理制度》，此制度要求“施工現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員每日對施工現場(chǎng)實(shí)體進(jìn)行安全檢查后填寫(xiě)《安全員日志》;施工現場(chǎng)管理機構成員應每周組織對項目的安全行為及安全實(shí)體進(jìn)行檢查后填寫(xiě)《安全生產(chǎn)、工作環(huán)境、文明施工檢查記錄表》和《安全生產(chǎn)檢查臺賬》;施工項目負責人應每月組織對項目的安全行為及安全實(shí)體進(jìn)行檢查后填寫(xiě)《“黨政同責 一崗雙責”領(lǐng)導干部帶班記錄表》”，公司項目部《安全生產(chǎn)檢查和隱患排查制度》第八條“日常安全檢查由安全員排查，并填寫(xiě)安全員日志;定期排查和專(zhuān)項排查由項目負責人帶隊檢查，做好相關(guān)記錄”，經(jīng)查閱安全管理資料臺賬反映，施工項目負責人雖然每月組織了一次安全檢查，且每次檢查都有整改通知和整改回復，但未見(jiàn)管理機構成員每周開(kāi)展安全檢查的情況記錄，也未見(jiàn)現場(chǎng)專(zhuān)職安全員每天開(kāi)展安全檢查的情況記錄;二是項目部《Z09#主墩塔區鋼箱梁安裝施工安全專(zhuān)項方案》6.7水上施工安全措施“施工中對水上高處作業(yè)的安全設施日常檢查，發(fā)現有缺陷和隱患時(shí)，必須及時(shí)解決;危險人身安全的，必須停止作業(yè)，未佩戴安全帶和懸掛安全網(wǎng)不得進(jìn)行高處作業(yè)施工”，2016年10月16日，項目經(jīng)理部對主橋進(jìn)行專(zhuān)項大檢查，發(fā)現高處作業(yè)墜落半徑未搭設防墜落平臺，當天下達整改通知書(shū)，要求工程處負責完善，2016年10月20日工程處整改回執書(shū)中的整改情況為“對墜落半徑防墜落平臺的正在搭設過(guò)程中”，直至事發(fā)時(shí)，聶禮飛作業(yè)點(diǎn)的防墜落半徑還未掛安全網(wǎng)，也未搭設好防墜落平臺，現場(chǎng)管理人員對發(fā)現的安全隱患未做到及時(shí)解決和有效消除;三是事發(fā)當天聶禮飛高處作業(yè)時(shí)所系的安全帶存在質(zhì)量缺陷(該作業(yè)現場(chǎng)配備有專(zhuān)門(mén)的防墜器，但聶禮飛未使用)，同時(shí)也未進(jìn)行正確懸掛，H型鋼銳角、利口接觸處周?chē)醇榆泬|物進(jìn)行保護，且臨水作業(yè)前還將穿戴的防水背心脫掉了，但在該作業(yè)現場(chǎng)的幾名管理人員均未發(fā)現并進(jìn)行有效制止。

　　2.四川路橋公司項目負責人未認真督促落實(shí)本單位安全管理制度，未及時(shí)通過(guò)檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。該項目負責人雖然每月都帶隊開(kāi)展了一次安全檢查，且每月都召開(kāi)了安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )，但對聶禮飛作為非特種作業(yè)人員，未取得高處作業(yè)證，從事高處施工作業(yè);項目安全教育流于形式;事發(fā)點(diǎn)安全防護措施不到位和相關(guān)安全管理制度不落實(shí)等情況失察，未能通過(guò)認真督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　綜上所述，調查組認為這是一起因企業(yè)相關(guān)安全管理制度和規定落實(shí)不到位，安全教育培訓流于形式，未切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，安全檢查、隱患排查存在漏洞。作業(yè)人員違規冒險作業(yè)，所造成的一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、相關(guān)單位安全監管情況

　　1.武漢大通公路橋梁工程咨詢(xún)監理有限責任公司作為萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋項目監理單位，履行了如下職責：一是按照監理合同，明確了總監和專(zhuān)業(yè)監理人員，對該項目實(shí)施監督管理;二是對該項目相關(guān)技術(shù)方案進(jìn)行了審核，同時(shí)于2017年10月19日對《Z09#主墩塔區鋼箱梁安裝施工安全專(zhuān)項方案》進(jìn)行了審核;三是對擱梁支架的施工情況開(kāi)展了日常檢查和督查，今年8月-10月20日期間就向該項目部下達了6份《監理工程師通知單》，其中涉及臨邊防護及防護用品使用的問(wèn)題4份，同時(shí)從抽查的10月份的監理日志記錄反映，10月8日和9日連續兩天對Z09#墩施工工序問(wèn)題及未設安全防護就施工等問(wèn)題向施工單位提出，要求施工單位處理安全生產(chǎn)關(guān)系，嚴禁冒險施工，并對施工現場(chǎng)兩名未佩戴安全帽的作業(yè)人員分別罰款1000元，以示警誡;四是事故發(fā)生后，對該事故單位下達了《工程暫時(shí)停工指令》，針對現場(chǎng)實(shí)際情況，全面進(jìn)行安全隱患排查和整改。

　　2.萬(wàn)州區交通工程質(zhì)量和安全監督站作為受萬(wàn)州區交委的委托(萬(wàn)交建【2014】5號)負責萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋建設工程的質(zhì)量安全監督工作的部門(mén)，履行了如下職責：一是按照規定和程序完善了相關(guān)報建手續。萬(wàn)州交通建設開(kāi)發(fā)總公司于2014年7月就該工程項目向萬(wàn)州區交通工程質(zhì)量和安全監督站遞交了報監申請，該站于2014年9月28日下發(fā)了質(zhì)量監督通知書(shū)，編號為WZJTZJ-GS-2014-46;二是成立了萬(wàn)州長(cháng)江三橋質(zhì)量安全監督領(lǐng)導小組，組長(cháng)由站長(cháng)張平擔任，全面負責本工程質(zhì)量安全監督工作;三是落實(shí)安全工作“黨政同責，一崗雙責”要求，2017年1月22日下發(fā)了工作通知，明確了站領(lǐng)導班子成員的職責。每月召開(kāi)了一次安全生產(chǎn)例會(huì )研究全區交通工程質(zhì)量安全情況;四是開(kāi)展了日常安全監督檢查。年初制定了監督檢查計劃，對該工程每月開(kāi)展一次巡視監督檢查，每季度根據具體情況與區交委建管科或單獨進(jìn)行了一次專(zhuān)項檢查，每半年配合重慶市交委質(zhì)量安全監督局開(kāi)展了一次質(zhì)量安全監督指導檢查，且每次檢查完后有情況通報、有整改要求、有回復，今年以來(lái)對該工程檢查了11次;五是此次事故發(fā)生后，立即督促施工單位停工整改。

　　3.存在的問(wèn)題

　　(1)監理單位，質(zhì)量和安全監督站在開(kāi)展安全檢查督查時(shí)，雖然對特種作業(yè)人員持證上崗、臨邊安全防護設施、作業(yè)人員安全防護用品的正確佩戴和使用，都開(kāi)展了檢查和處理，但對施工單位作業(yè)現場(chǎng)存在的非特種作業(yè)人員未取得高處作業(yè)證進(jìn)行高處作業(yè)的情況，安全(帶)防護用品存在質(zhì)量缺陷未及時(shí)淘汰仍在使用的情況，未認真開(kāi)展針對性的檢查、督查。

　　(2)處罰力度不夠，今年以來(lái)相關(guān)安全監管單位對該施工單位存在的違章違規行為雖然有檢查督查、有整改要求，但未見(jiàn)有處罰情況反映(只有2016年1月28日對該項目施工單位和監理單位各下達1份《行政處罰決定書(shū)》，分別處罰了169464.00元和10000元)。

　　五、事故責任認定及處理意見(jiàn)

　　(一)經(jīng)調查組調查分析認為，鑒于該事故直接責任人已在本次事故中死亡，建議對事故單位和負有責任的相關(guān)人員作如下處理：

　　1.聶禮飛，男，24歲，四川省瀘州市鑫藝建筑勞務(wù)有限公司

　　萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋WSQ-SG-B標段現場(chǎng)作業(yè)人員，高處作業(yè)前未認真檢查安全帶，作業(yè)時(shí)佩戴存在質(zhì)量缺陷的安全帶，且未正確懸掛，未對安全帶與H型鋼銳角、利口接觸處周?chē)M(jìn)行加軟墊物保護，同時(shí)又未配戴防溺水的勞保用品，違規冒險作業(yè)，導致其在滑倒時(shí)安全帶斷裂，墜落江中溺水身亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品”的規定，應承擔本次事故的直接責任，鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.四川路橋公司相關(guān)安全管理制度和規定落實(shí)不到位，安全教育培訓流于形式，未切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，安全檢查、隱患排查存在漏洞。 其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)3.0.2.“高處作業(yè)施工前，應按類(lèi)別對安全防護設施進(jìn)行檢查、驗收，驗收合格后方可進(jìn)行作業(yè)，并應做驗收記錄。驗收可分層或分階段進(jìn)行”;3.0.5.“高處作業(yè)人員應根據作業(yè)的實(shí)際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品，并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具”;3.0.12.“應有專(zhuān)人對各類(lèi)安全防護設施進(jìn)行檢查和維修保養，發(fā)現隱患應及時(shí)采取整改措施”和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項、第五項 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”;第二十五條第一款 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”;第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)會(huì )同國務(wù)院有關(guān)部門(mén)確定”;第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)，管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報”;第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于此次事故發(fā)生在黨的十九大召開(kāi)期間，根據國務(wù)院安委會(huì )明電[2017]3號文件相關(guān)精神，建議安監部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款;發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規則》第十五條第十二項“當事人有下列情形之一的，應當依法從重處罰：(十二)具有法律、行政法規規定的其他從重處罰情形的”的規定，給予罰款人民幣30萬(wàn)元(叁拾萬(wàn)元)的行政處罰。

　　3.姚永喜，男，47歲，四川路橋公司大橋工程分公司總經(jīng)理助理，四川路橋公司萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋項目常務(wù)副經(jīng)理，作為受法定代表人委托的該項目主要負責人，未認真督促落實(shí)本單位安全管理制度，未及時(shí)通過(guò)檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;”對事故的發(fā)生負有管理責任。建議安監部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定(經(jīng)調查核實(shí)姚永喜上年度收入為 8.2762萬(wàn)元)，給予罰款人民幣2.4萬(wàn)元的行政處罰。

　　4.汪貽全，男，46歲，四川路橋公司萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋項目部書(shū)記，作為該項目部分管安全的領(lǐng)導，對公司相關(guān)安全管理制度和規定落實(shí)不到位、安全教育培訓流于形式等問(wèn)題失察，對現場(chǎng)檢查發(fā)現的安全隱患未及時(shí)督促解決和消除，對事故的發(fā)生負有管理責任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規定，建議由公司按照“四不放過(guò)”原則和企業(yè)規章制度進(jìn)行嚴肅處理，并將處理結果書(shū)面報區安監局。

　　5.況海，男，43歲，四川路橋公司萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋項目部現場(chǎng)工段長(cháng)，作為該項目現場(chǎng)管理人員，對現場(chǎng)作業(yè)人員佩戴的安全帶質(zhì)量存在缺陷未進(jìn)行認真檢查，對作業(yè)人員聶禮飛不正確使用安全防護用品，違規冒險作業(yè)的行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止，對事故的發(fā)生負有管理責任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規定，建議由公司按照“四不放過(guò)”原則和企業(yè)規章制度進(jìn)行嚴肅處理，并將處理結果書(shū)面報區安監局。

　　6.王銀兵，男，44歲，四川路橋建司萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋項目部安全員，作為該項目安全員，未嚴格落實(shí)公司相關(guān)安全管理制度，對作業(yè)人員的安全培訓教育流于形式，對作業(yè)人員聶禮飛違規冒險作業(yè)的行業(yè)未及時(shí)發(fā)現并糾正，對事故的發(fā)生負有管理責任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規定，建議由公司按照“四不放過(guò)”原則和企業(yè)規章制度進(jìn)行嚴肅處理，并將處理結果書(shū)面報區安監局。

　　7.丁勇，男，52歲，四川省瀘州市鑫藝勞務(wù)有限公司班組長(cháng)，作為四川路橋建司萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋項目部現場(chǎng)班組負責人，在現場(chǎng)安全防護網(wǎng)及平臺還未整改到位的情況下，安排未持證的非特種作業(yè)人員(普工)進(jìn)行高處作業(yè)，且在作業(yè)前未對其使用的安全帶及懸掛位置進(jìn)行認真檢查，未嚴格督促作業(yè)人員遵守勞動(dòng)紀律，按照安全規程進(jìn)行作業(yè)，對事故的發(fā)生負有管理責任。其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規定，建議由公司按照“四不放過(guò)”原則和企業(yè)規章制度進(jìn)行嚴肅處理，并將處理結果書(shū)面報區安監局。

　　(二)經(jīng)調查組對監理單位安全監管情況開(kāi)展調查，武漢大通公路橋梁工程咨詢(xún)監理有限責任公司在對該項目進(jìn)行安全監管過(guò)程中，安全檢查不夠仔細，對一些非重點(diǎn)部位缺乏針對性，建議萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋指揮部對相關(guān)人員進(jìn)行安全約談

　　(三)經(jīng)調查組對相關(guān)安全監管部門(mén)履職情況開(kāi)展調查，萬(wàn)州區交通工程質(zhì)量和安全監督站在對該項目進(jìn)行安全監管過(guò)程中因檢查針對性和處罰力度不夠，存在一定的瑕疵，但未有明顯的不履職和失職、瀆職的情況，建議區交委對負責萬(wàn)州長(cháng)江公路三橋工程監管的區交通工程質(zhì)量和安全監督站進(jìn)行安全約談。

　　六、整改措施及建議

　　(一)四川路橋公司要認真吸取“10·20”高處墜落事故教訓，要切實(shí)落實(shí)本單位安全管理規章制度和相關(guān)安全操作規程，加強安全管理，要嚴格按照施工方案和施工流程進(jìn)行施工，未取得高處作業(yè)資質(zhì)的非特種作業(yè)人員嚴禁安排其進(jìn)行高處作業(yè);要進(jìn)一步加強作業(yè)人員安全教育和培訓，通過(guò)安全教育培訓有效提高全員安全意識，提高防范事故的能力;要針對防護措施不到位、作業(yè)人員習慣性違章等問(wèn)題制定和完善切實(shí)可行的安全管理措施，對作業(yè)人員違規違章行為要進(jìn)行嚴肅處理，同時(shí)要加大施工現場(chǎng)的安全檢查和隱患排查整治力度，堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　(二)業(yè)主單位、監理單位要督促施工單位嚴格落實(shí)各項安全管理規章制度，制定和完善相關(guān)安全管理措施，加強現場(chǎng)安全管理，加大隱患排查力度，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　(三)萬(wàn)州區交委，萬(wàn)州區交通工程質(zhì)量和安全監督站要進(jìn)一步加大行業(yè)安全監管力度，要針對此次事故情況在所屬行業(yè)開(kāi)展一次警示教育，對事故單位進(jìn)行通報批評，督促事故單位深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度，加強從業(yè)人員的安全教育培訓;要進(jìn)一步完善和細化監督檢查計劃，監督檢查方案要有針對性、實(shí)操性，同時(shí)要加大對違法違規行為的處罰力度，力爭達到處理一個(gè)，震懾一片的效果;同時(shí)為進(jìn)一步確保全年安全目標完成，在歲末年初要對所屬在建項目開(kāi)展一次大排查大整治大執法行動(dòng)，確保行業(yè)安全形勢穩定。

　　附件：“10·20”高處墜落事故調查組成員名單

　　“10·20”高處墜落事故調查組

2017年11月29日 四川公路橋梁建設集團有限公司“10·20”高處墜落事故調查組人員名單

　　姓名單位職務(wù)簽名

　　易中明萬(wàn)州區安全生產(chǎn)監察支隊支隊長(cháng)

　　彭華榮萬(wàn)州區公安局副科長(cháng)

　　陳代琳萬(wàn)州區總工會(huì )部長(cháng)

　　冉江陵萬(wàn)州區交委科長(cháng)

　　張 昱萬(wàn)州區安全生產(chǎn)監察支隊副支隊長(cháng)

　　熊 勇萬(wàn)州區安全生產(chǎn)監察支隊副支隊長(cháng)

　　蔣祥富萬(wàn)州區安全生產(chǎn)監察支隊大隊長(cháng)

　　吳邦培萬(wàn)州區安全生產(chǎn)監察支隊副大隊長(cháng)

　　成建利萬(wàn)州區安全生產(chǎn)監察支隊副大隊長(cháng)