四川省人樂(lè )福食品有限責任公司“11.20”?淹溺事故調查報告
一、事故概況
(一)事故單位:四川省人樂(lè )福食品有限責任公司
(二)事故發(fā)現時(shí)間:2017年11月20日上午11:40分左右
(三)事故發(fā)生時(shí)間:2017年11月19日晚上19:25分至2017年11月20日上午11:40分之間
(四)事故地點(diǎn):四川省人樂(lè )福食品有限責任公司污水處理站初沉池固體廢料處理口內
(五)事故類(lèi)型:淹溺
(六)事故性質(zhì):非生產(chǎn)安全責任事故
(七)事故傷亡情況:一人死亡
(八)事故直接經(jīng)濟損失:25萬(wàn)人民幣
二、基本情況
(一)事故單位情況
四川省人樂(lè )福食品有限責任公司成立于2009年9月9日,注冊資金300萬(wàn)元人民幣,單位地址:眉山市彭山區錦江鄉武陵村一社,法人代表:廖書(shū)瓊,主要從事家禽屠宰、加工、養殖與銷(xiāo)售(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。統一社會(huì )代碼91511422694807502F。
(二)事故現場(chǎng)基本情況
事故現場(chǎng)位于四川省人樂(lè )福食品有限責任公司污水處理站初沉池內,該污水處理站距離廠(chǎng)區大門(mén)約10m左右,,南面是污水處理站大門(mén),大門(mén)右邊是一排磚混結構的房屋,左邊及周邊有部分密集的竹子作為周邊的簡(jiǎn)易圍墻圍住,站內正北面是暴氣機房,東面是露天初沉池,西面是用預制構件覆蓋的初沉池,其上面有三個(gè)1m×1m均勻分布的上寬下窄的廢渣處理口,洞口邊緣由紅磚砌成約0.25m高,初沉池深約3m,池中有大量待處理的污水,水面距洞口約1.5m(事故發(fā)生后因公安現場(chǎng)勘驗和調查處理需要,污水也抽取了部分,事發(fā)當時(shí)水面距洞口小于1.5m),事發(fā)點(diǎn)位于中間的口子,距離北面的機房約7m,機房?jì)扔袃膳_暴氣機,其熱風(fēng)管上分開(kāi)晾搭著(zhù)衣服、手套、帽子、口罩、襪子,位于南面的舊機房距離事發(fā)點(diǎn)約8m,兩機房相距約15m。
(三)死者情況
廖其勇:男、漢族、59歲,四川省三臺縣建平鎮大灣村一組人,四川人樂(lè )福食品有限責任公司雜工。
(四)事故經(jīng)過(guò)
2017年11月20日上午11:40分左右,四川人樂(lè )福食品有限責任公司食堂中午發(fā)現職工廖其勇沒(méi)有來(lái)吃飯,于是同廠(chǎng)職工松香班班長(cháng)何志山就去廖其勇的宿舍叫他,發(fā)現其宿舍門(mén)是鎖著(zhù)的,在廠(chǎng)區內搜尋了一遍未發(fā)現廖其勇,猜想他是不是在與廠(chǎng)區一條公路相隔的污水處理站,于是在廠(chǎng)區門(mén)衛處拿了污水處理站大門(mén)的鑰匙去開(kāi)門(mén),和門(mén)衛廖其輝一起進(jìn)去找,最后發(fā)現污水初沉池中間一固體廢渣打撈口中疑似一個(gè)人的頭頂露了一部分在污水外面,走近一看確認是廖其勇后,立即打電話(huà)通知了公司常務(wù)副總兼廠(chǎng)長(cháng)張榮見(jiàn),因張榮見(jiàn)在廠(chǎng)外談業(yè)務(wù),隨即電話(huà)通知了在廠(chǎng)里的副總廖緒剛,廖緒剛趕到現場(chǎng)查看后,電話(huà)通知了當地派出所,經(jīng)過(guò)公安現場(chǎng)勘驗和調查后排除了刑事案件的可能。
彭山區安監局接報后立即趕赴現場(chǎng),并對現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗取證,迅速成立了事故調查組,隨后展開(kāi)了全面調查,目前,該事故調查和善后工作已經(jīng)結束,死者家屬得到妥善安撫和補償。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調查組通過(guò)對現場(chǎng)勘驗,詢(xún)問(wèn)相關(guān)當事人,并調閱調看相關(guān)資料和視頻,經(jīng)過(guò)反復研究、分析,認為這是一起非生產(chǎn)安全責任事故。
(一)據調閱的視頻監控:死者廖其勇在2017年11月19日晚上19:25分下班后沒(méi)有回職工宿舍,而是直接從廠(chǎng)里大門(mén)的消毒池下穿欄桿出了廠(chǎng)區。
(二)調查發(fā)現:出事故的污水處理站大門(mén)當時(shí)是鎖著(zhù)的,死者廖其勇不是從大門(mén)正常進(jìn)入,因無(wú)目擊證人和監控影像,不能證明其進(jìn)入的方式,從搭放在第一臺暴氣機熱風(fēng)管上的衣服、帽子、口罩、手套來(lái)看,可以證明死者廖其勇擅自進(jìn)入污水處理站是去烘烤弄濕了的衣服、帽子、口罩、手套和襪子。
(三)調查發(fā)現:死者的工作崗位在生產(chǎn)車(chē)間,是宰殺活鴨子的第一道工序,其主要工作是將活鴨子逮來(lái)掛在鐵鉤上為第二道工序做準備。
(四)調查發(fā)現:2017年11月19日下班后,公司沒(méi)有任何領(lǐng)導和其他人要求或者安排死者廖其勇去從事污水處理站的工作。
(五)調查發(fā)現:該廠(chǎng)在廠(chǎng)區的職工宿舍內為職工安排了專(zhuān)門(mén)的換洗衣服和洗澡的場(chǎng)所,死者廖其勇有一單人間的宿舍。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》生產(chǎn)安全事故構成要件,以及全國人大常委會(huì )法制工作委員會(huì )、國家安全生產(chǎn)監督管理總局編寫(xiě)的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法釋義》規定:所謂生產(chǎn)安全事故,是指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)(包括與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng))中突然發(fā)生的,傷害人身安全和健康、損壞設備設施或者造成直接經(jīng)濟損失,導致生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)(包括與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng))暫時(shí)中止或永遠終止的活動(dòng)。結合死者廖其勇在下班時(shí)間私自到污水處理站烘烤衣物,既不是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位限定范圍內從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),也不是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位限定范圍內從事與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng),故不能判定為生產(chǎn)安全責任事故,建議由區安全生產(chǎn)監督管理局按程序撤銷(xiāo)此次事故。
四、處理建議
此次事故雖不能判定為一起生產(chǎn)安全責任事故,但是從事故本身看出該企業(yè)在人員安全管理方面存在一定問(wèn)題,建議由區安監局對該企業(yè)員工教育培訓、事故隱患排查治理等方面進(jìn)行執法檢查,對所發(fā)現的違法行為依法予以查處。
五、防范措施
(一)四川省人樂(lè )福食品有限責任公司要認真汲取事故教訓,舉一反三,切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管,強化內部管理,徹底排查隱患,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(二)四川省人樂(lè )福食品有限責任公司要認真開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查,采取可靠技術(shù)措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)相關(guān)制度,切實(shí)履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
(三)四川省人樂(lè )福食品有限責任公司認真開(kāi)展好企業(yè)內部員工安全教育工作,抓好員工工作之余(下班后)的日常管理工作,切實(shí)提高員工安全意識,避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。
四川省人樂(lè )福食品有限責任公司
“11.20”淹溺事故調查組