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四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司“2017?9?30”一般物體打擊事故調查報告

2017年9月30日上午7:40左右,四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工張云安(死者,男,漢族,現年63歲,身份證號碼:510129195402205297,系大邑縣王泗鎮福田村七組人,屬四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工)和同事梁開(kāi)會(huì )、駕駛員涂澤軍在王泗鎮西安村五組垃圾桶點(diǎn)裝運垃圾,在垃圾桶提升過(guò)程中,平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的破損茶幾玻璃滑落不慎砸向站在地面的張云安,造成張云安右側頸部受傷出血,后經(jīng)縣中醫院“120”搶救無(wú)效死亡。2017年9月30日,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》,安監局牽頭成立“2017.9.30”事故調查組(大安監〔2017〕50號),事故調查組成員單位由縣安監局、監察局、公安局、工會(huì )有關(guān)人員組成,協(xié)助事故調查單位由縣城管局、王泗鎮政府有關(guān)人員組成,并邀請了縣檢察院派員參加事故調查。按照“四不放過(guò)”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、相關(guān)人員調查詢(xún)問(wèn),查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和事故責任,提出事故責任者處理建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、事故發(fā)生單位情況

四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):“新?lián)P公司”),法定代表人胡偉,持有《營(yíng)業(yè)執照》,注冊號:915101007978099810;住所:四川省成都市天府新區華陽(yáng)街道華新中街98號;成立日期:2007年1月18日;類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);注冊資本:人民幣伍佰萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)境衛生作業(yè);垃圾分類(lèi)處理及再生化利用;下水道清掏;保潔服務(wù);環(huán)境工程治理;建渣清運;城鄉生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運輸、處理和處置服務(wù)。

四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司大邑分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):“新?lián)P大邑分公司”),類(lèi)型:有限責任公司分公司(自然人投資或控股);營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:四川省成都市大邑縣王泗鎮營(yíng)新街北段292號,負責人:祝思思,成立日期:2016年11月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)境衛生作業(yè);下水道清掏;保潔服務(wù);環(huán)境工程治理;水污染治理;污水處理及再生化利用;建渣清運;城鄉生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運輸、處理和處置服務(wù)。新?lián)P大邑分公司屬新?lián)P公司在大邑縣境內注冊的分公司。

事故地點(diǎn)位于新?lián)P大邑分公司所經(jīng)營(yíng)的王泗鎮西安村五組垃圾桶裝點(diǎn)。涉事車(chē)輛為側掛垃圾特種車(chē),車(chē)牌號:川AF9712,車(chē)輛類(lèi)型:中型特殊結構貨車(chē),所有人:大邑縣晉原環(huán)境衛生管理所(大邑縣城管局配發(fā)給王泗鎮政府),使用人及保險購買(mǎi)人:新?lián)P公司,由新?lián)P大邑分公司負責維護保養,檢驗有效期至2018年7月。

2016年9月19日,大邑縣王泗鎮人民政府(甲方)與四川創(chuàng )景環(huán)境衛生服務(wù)有限公司(乙方)簽訂《大邑縣王泗鎮集鎮與食品園區道路清掃保潔市容秩序管控市政設施管理道路綠化管護服務(wù)采購項目承攬合同書(shū)》,服務(wù)期限為3年。

2016年10月13日,四川創(chuàng )景環(huán)境衛生服務(wù)有限公司依法變更為四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司,準予變更登記通知書(shū)為:(天府新區)登記內變字【2016】第000246號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年9月30日早上6時(shí),四川新?lián)P環(huán)境衛生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工張云安(死者)、梁開(kāi)會(huì )和駕駛員涂澤軍一組三人按照日常工作安排進(jìn)行垃圾裝運工作。駕駛員涂澤軍負責駕駛川AF9712側掛垃圾特種車(chē)輛,張云安和梁開(kāi)會(huì )負責垃圾桶裝點(diǎn)裝運垃圾,一組三人先從王泗鎮電管站垃圾桶裝點(diǎn)裝運垃圾,然后依次到各垃圾桶裝點(diǎn)裝運垃圾,在裝運過(guò)程中梁開(kāi)會(huì )負責在垃圾特種車(chē)上作業(yè),張云安負責在地面拖掛鐵質(zhì)垃圾桶。7:40左右,側掛垃圾特種車(chē)到達王泗鎮西安村五組垃圾桶裝運點(diǎn)繼續裝運垃圾,張云安依然負責在地面拖掛鐵質(zhì)垃圾桶、梁開(kāi)會(huì )負責在垃圾特種車(chē)上作業(yè)。在裝運過(guò)程中,梁開(kāi)會(huì )發(fā)現在地面準備拖掛的鐵質(zhì)垃圾桶(直徑約60cm,高約90cm)上平放著(zhù)一塊破損茶幾玻璃(長(cháng)約70cm.寬約60cm),但其未在意,繼續從事車(chē)上垃圾處理作業(yè)。

在鐵質(zhì)垃圾桶上升過(guò)程中,平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的破損茶幾玻璃突然滑落砸向正在操作提升桿的張云安,在垃圾特種車(chē)頭準備加水的駕駛人員涂澤軍聽(tīng)到響聲后急忙過(guò)去查看,見(jiàn)張云安右手捂住右頸部,說(shuō)“遭了”,初始駕駛員涂澤軍認為不是很?chē)乐?,叫張云安用力按住右頸部,張云安回答說(shuō)“按不住”,鮮血不斷往外流,涂澤軍隨即撥打“120”急救電話(huà),并叫車(chē)上作業(yè)的梁開(kāi)會(huì )下車(chē)幫忙。約十分鐘后,大邑縣中醫院“120”急救車(chē)趕到現場(chǎng)搶救,因傷勢過(guò)重、失血過(guò)多搶救無(wú)效,現場(chǎng)宣布死亡。

接報后,縣安監局、公安局、王泗鎮政府等部門(mén)及時(shí)趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行處置,并督促新?lián)P大邑分公司妥善處理善后事宜。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

 新?lián)P大邑分公司桶裝工張云安安全意識淡薄,在垃圾裝運作業(yè)時(shí),未將平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的玻璃擊碎就直接實(shí)施拖掛作業(yè),在提升過(guò)程中玻璃失穩滑落打擊在張云安右頸部,使其失血性休克死亡是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

    新?lián)P公司未認真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任,安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位,未嚴格按照本公司制定的《安全教育及崗前培訓措施》對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,未建立《側掛垃圾特種車(chē)裝運作業(yè)操作規程》,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能;未認真落實(shí)本公司制定的《安全檢查制度》,對側掛車(chē)裝運作業(yè)進(jìn)行經(jīng)常性檢查,未及時(shí)排查出側掛車(chē)裝運過(guò)程中存在的安全隱患和從業(yè)人員不

安全行為,是導致本次事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查認定:該起事故屬生產(chǎn)安全責任事故

四、對事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責任認定及處理建議

(一)對有關(guān)人員的責任認定及處理建議

1.建議不予追究人員

新?lián)P大邑分公司桶裝工張云安安全意識淡薄,在垃圾裝運作業(yè)時(shí),未將平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的玻璃擊碎就直接實(shí)施拖掛作業(yè),在提升過(guò)程中玻璃失穩滑落打擊在張云安右頸部,使其失血性休克死亡,對事故負有主要直接責任。鑒于張云安在此次事故中死亡,建議不予追究。

2. 建議給予行政處罰人員

(1)新?lián)P公司法定代表人胡偉,作為公司主要負責人,未認真履行自身安全工作職責,組織制定本單位安全生產(chǎn)操作規程不到位;組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第(二)、(三)、(五)項的規定,對事故負有主要領(lǐng)導責任。鑒于事故發(fā)生后,積極配合事故調查,迅速及時(shí)處理善后事宜,立即組織開(kāi)展隱患排查治理,主動(dòng)消除安全生產(chǎn)違法行為危害后果,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項的規定,建議按從輕處罰情節處以胡偉20500元(貳萬(wàn)零伍佰元整)罰款的行政處罰(不能準確提供上一年年收入)。

(2)新?lián)P大邑分公司項目部經(jīng)理邢志鑫,作為分公司項目部經(jīng)理且全權負責分公司安全管理工作,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責,擬訂本單位安全生產(chǎn)操作規程不到位,未擬訂《側掛垃圾特種車(chē)裝運作業(yè)操作規程》;組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未嚴格按本公司制定的《安全教育及崗前培訓措施》對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓;檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位,未認真落實(shí)本公司制定的《安全檢查制度》及時(shí)排查側掛垃圾特種車(chē)輛在裝運垃圾過(guò)程中的生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第(一)、(二)、(五)項的規定,對事故負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定,建議新?lián)P公司暫停其安全管理資格,并按公司內部規定作出處理。

(二)對有關(guān)單位的責任認定及處理建議

新?lián)P公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,未制定《側掛垃圾特種車(chē)裝運作業(yè)操作規程》,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能;未根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對側掛垃圾特種車(chē)裝運作業(yè)過(guò)程中的安全隱患和從業(yè)人員不安全行為進(jìn)行經(jīng)常性檢查。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款,第四十三條第一款的規定,對事故的發(fā)生負有主要管理責任。鑒于事故發(fā)生后,公司積極配合事故調查,迅速及時(shí)處理善后事宜,立即開(kāi)展隱患排查治理,主動(dòng)消除安全生產(chǎn)違法行為危害后果,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項之規定,建議按從輕處罰情節處以該公司201000元(貳拾萬(wàn)壹仟元整)罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施

(一)新?lián)P公司應立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查工作,及時(shí)整改存在的安全隱患;

(二)新?lián)P公司應進(jìn)一步建立健全各工種安全操作規程,并加強對從業(yè)人員安全培訓教育力度,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握崗位的安全操作技能;

(三)新?lián)P公司應根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,檢查及處理情況要如實(shí)記錄在案;

(四)王泗鎮政府應認真吸取事故教訓,舉一反三,督促轄區內企業(yè)加強培訓教育和隱患排查治理力度,堅決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。


          二O一七年十一月二十一日