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廣東省廣州市從化區江埔街城建學(xué)院實(shí)訓基地“8·10”高處墜落一般重傷事故調查報告

2019959時(shí)50分許,從化區應急局接黃某走訪(fǎng)投訴稱(chēng)其丈夫徐明亮(傷者)在廣州市從化區江埔街城建學(xué)院實(shí)訓基地(以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)訓基地)進(jìn)行鐵棚翻新作業(yè)過(guò)程中,不慎墜落致傷。從化區應急局高度重視,已聯(lián)合江埔街安監中隊通過(guò)走訪(fǎng)有關(guān)單位,向相關(guān)人員了解情況的方式對該事件進(jìn)行查實(shí)。經(jīng)初步了解,810日下午15時(shí)50分許,徐明亮于實(shí)訓基地進(jìn)行鐵棚翻新作業(yè)過(guò)程中,墜落受傷,并立即送至南方醫科大學(xué)第五附屬醫院進(jìn)行救治,現傷者神志清醒,但下半身暫無(wú)知覺(jué),傷者正在醫院接受進(jìn)一步的康復治療,直接經(jīng)濟損失約人民幣壹拾叁萬(wàn)叁仟元整(¥13300000),因傷者仍在康復治療中,后續費用待統計。

  經(jīng)過(guò)調查、取證,工作人員查證投訴人黃某所稱(chēng)情況確實(shí)存在。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《廣州市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(穗府辦〔20135號)的規定,由區應急局牽頭會(huì )同區總工會(huì )、區公安分局、區住建局、江埔街道辦事處,并邀請區紀委監察委參加,于2019926日成立廣州市從化區江埔街城建學(xué)院實(shí)訓基地“8·10”高處墜落一般重傷事故調查組,對事故開(kāi)展調查工作。

  按照四不放過(guò)依法依規、實(shí)事求是的原則,事故調查組緊緊圍繞人、物、管理、監管等關(guān)鍵要素,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及人員傷亡等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

  一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

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201981015時(shí)30分許,徐燎燦、徐國東、徐明亮等4名作業(yè)工人在實(shí)訓基地更換屋頂彩鋼瓦。其中,徐燎燦在地面拉接電線(xiàn),徐國東、徐建生、徐明亮在高約5米的屋頂上作業(yè),徐明亮和徐建生負責拆除舊彩鋼瓦,徐國東負責固定新彩鋼瓦。15時(shí)50分許,徐明亮突然頭暈,不慎從拆除了彩鋼瓦(房頂的中間段)的地方踩空墜落至實(shí)訓基地室內地面上。工友們發(fā)現徐明亮墜落后,馬上到實(shí)訓基地室內查看,發(fā)現他仰躺在室內地面上,神志清晰。徐明亮自稱(chēng)其腰和腿很痛,下半身動(dòng)不了。徐燎燦立即撥打“120”急救電話(huà),大概30分鐘后救護車(chē)到達現場(chǎng),徐明亮被送到南方醫科大學(xué)第五附屬醫院進(jìn)行救治?,F徐明亮無(wú)生命危險,正在醫院進(jìn)行康復治療中。

 ?。ǘ┙拥酵对V的處置情況

201995日上午9時(shí)50分許,從化區應急局接黃某走訪(fǎng)投訴稱(chēng)其丈夫徐明亮在實(shí)訓基地進(jìn)行鐵棚翻新作業(yè)過(guò)程中,不慎墜落受傷。工作人員查實(shí)后,已依法成立事故調查組,并對事故開(kāi)展調查工作。

 ?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

  這次事故造成1人重傷,初步直接經(jīng)濟損失約人民幣壹拾叁萬(wàn)叁仟元整(¥13300000),傷者仍在康復治療中,后續費用待統計。廣東冠藍建設有限公司第二分公司積極跟進(jìn)傷者后續治療,并與家屬積極協(xié)商后續賠償事宜,本次事故未對社會(huì )造成不穩定的因素和影響。

  二、事故相關(guān)情況

 ?。ㄒ唬┥媸聠挝坏木唧w情況

1.建設單位(甲方)是廣州城建職業(yè)學(xué)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城建學(xué)院);住所是廣州從化市環(huán)市東路166號;法定代表人是劉維嘉;注冊資金是人民幣壹億元整;成立日期是20070830日;統一社會(huì )信用代碼是52440000666462****。
2.施工單位是廣東冠藍建設有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠藍公司);住所是廣州市天河區車(chē)陂南500號粵雅市場(chǎng)第33號商鋪;法定代表人是潘林生;成立日期是20170510日;統一社會(huì )信用代碼是91440101MA59MH****;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號:D34417****、D24425****;安全生產(chǎn)許可證編號:(粵)JZ安許證字〔2018010644)。
3.施工單位分公司(乙方)是廣東冠藍建設有限公司第二分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠藍第二分公司);住所是廣州市從化區江埔街河東北路龍井村4101房;負責人是黃澤君;成立日期是20180614日;統一社會(huì )信用代碼是91440101MA5AXF****。

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  事發(fā)項目是廣州城建職業(yè)學(xué)院三區運動(dòng)場(chǎng)建設工程項目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三區運動(dòng)場(chǎng)項目);建設地址為廣州市從化區環(huán)市東路166號,廣州城建學(xué)院實(shí)訓基地;建設單位是城建學(xué)院(甲方);施工單位是冠藍公司;施工單位分公司是冠藍第二分公司(乙方);工程總造價(jià)是人民幣陸拾伍萬(wàn)陸仟元整(¥65600000)。2019726日,甲乙雙方簽訂工程協(xié)議書(shū),協(xié)議規定乙方按甲方要求,對實(shí)訓中心E區第棟、第棟簡(jiǎn)易鋼結構實(shí)訓基地進(jìn)行維修;承包施工內容是拆除及重新安裝鋁合金窗、屋面彩鋼瓦等。

  冠藍第二分公司(乙方)的主要負責人、施工項目主要負責人黃廖文通過(guò)口頭協(xié)議將部分施工項目交由徐燎燦施工作業(yè),協(xié)議工程款是人民幣壹萬(wàn)肆仟陸佰貳拾元整(¥1462000),結算方式是工程完畢后一次性轉賬支付。徐明亮就在更換實(shí)訓基地銹爛的屋面彩鋼瓦作業(yè)過(guò)程中發(fā)生高處墜落安全事故。

 ?。ㄈ┦鹿适軅藛T情況

  徐明亮,男,1980614日出生,漢族,身份證號:44018419800614****,戶(hù)籍登記地址:廣東省從化市太平鎮上壙村,在廣州城建學(xué)院實(shí)訓基地屋面作業(yè)時(shí),突然頭暈不慎從拆除了彩鋼瓦(房頂的中間段)的地方踩空墜落至實(shí)訓基地室內地面上,導致腰椎椎體爆裂性骨折。依照《事故傷害損失工作日標準》(GB/T154991995),本次事故中徐明亮初步統計損失480個(gè)工作日,徐明亮傷情構成重傷。

 ?。ㄋ模┦鹿尸F場(chǎng)勘查情況

  事故調查組于2019930日對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘驗:事發(fā)地點(diǎn)位于廣州從化市環(huán)市東路166號廣州城建職業(yè)學(xué)院實(shí)訓基地,事發(fā)實(shí)訓基地是由輕鋼為骨架,以?shī)A芯板為圍護材料,搭建的板房,屋面長(cháng)約36米,寬約11米,高約5米,由彩鋼瓦鋪設而成;室內地面是混凝土硬化面,室內擺放了若干乒乓球桌和靠墻邊放有若干椅子,事發(fā)時(shí)作業(yè)工人(徐明亮)的作業(yè)點(diǎn)至墜落點(diǎn)的高度約5米。由于事發(fā)工程已經(jīng)完工,徐明亮墜落時(shí)造成損壞的屋頂天面已重新鋪設修繕好,現場(chǎng)作業(yè)工人(徐明亮)的墜落點(diǎn)位置未見(jiàn)有痕跡。

  三、事故調查情況

 ?。ㄒ唬┙?jīng)查,事發(fā)實(shí)訓基地是城建學(xué)院于2008年建設教學(xué)宿舍用樓時(shí),施工單位用作施工工人的宿舍和辦公用房而搭建的。根據規定,教學(xué)宿舍用樓竣工后,施工單位應當在建設單位組織竣工驗收前將施工板房進(jìn)行拆除。由于建筑教學(xué)需要,城建學(xué)院將施工板房用作模擬施工現場(chǎng)的實(shí)訓教學(xué)設施保留下來(lái),要求施工單位不要將其拆除。城建學(xué)院保留該施工板房時(shí)未核實(shí)施工單位是否對施工板房辦理相關(guān)使用手續,也未就繼續保留使用施工板房用于實(shí)訓教學(xué)設施辦理相關(guān)手續,因此事發(fā)實(shí)訓基地沒(méi)有相關(guān)報建手續。

 ?。ǘ┙?jīng)查,事發(fā)時(shí)徐明亮正在城建學(xué)院約5米高的實(shí)訓基地屋面進(jìn)行施工作業(yè)。徐明亮安全意識淡薄,對作業(yè)場(chǎng)所存在的高處墜落事故隱患沒(méi)有足夠的重視,在施工作業(yè)過(guò)程中未佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品。

 ?。ㄈ┙?jīng)查,廣東冠藍建設有限公司未做好安全監管工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未督促作業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品。

 ?。ㄋ模┙?jīng)查,潘林生作為廣東冠藍建設有限公司法定代表人、主要負責人,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

 ?。ㄎ澹┙?jīng)查,廣東冠藍建設有限公司第二分公司未做好施工項目的安全監督檢查工作,未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患,未督促徐明亮(傷者)等作業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品。

 ?。┙?jīng)查,黃廖文作為廣東冠藍建設有限公司第二分公司主要負責人、施工項目主要負責人,未檢查本施工項目的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患。

 ?。ㄆ撸┙?jīng)查,徐燎燦(帶班組長(cháng))安全意識淡薄,對作業(yè)場(chǎng)所存在的高處墜落事故隱患沒(méi)有足夠的重視,未檢查本施工項目作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)發(fā)現并排除生產(chǎn)安全事故隱患。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  徐明亮安全意識淡薄,在高處施工作業(yè)過(guò)程中未按規定正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品,違章作業(yè)。

 ?。ǘ┦鹿书g接原因

1.施工單位廣東冠藍建設有限公司未做好安全監管工作,未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患;未督促高處作業(yè)人員正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品。
2.廣東冠藍建設有限公司法定代表人、主要負責人潘林生未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3.廣東冠藍建設有限公司第二分公司未做好施工項目的安全監督檢查工作,未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患,未督促高處作業(yè)人員正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品。
4.廣東冠藍建設有限公司第二分公司的黃廖文(主要負責人、施工項目主要負責人)未檢查本施工項目的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患。
5.徐燎燦(帶班組長(cháng))安全意識淡薄,未檢查本施工項目作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)發(fā)現并排除生產(chǎn)安全事故隱患。

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  經(jīng)調查認定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

  五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

 ?。ㄒ唬V東冠藍建設有限公司未做好安全監管工作,未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患,未監督、教育從業(yè)人員按使用規則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的第一款、第四十二條的第二款的規定,對事故發(fā)生負有責任,根據《廣州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監函〔201863號)及《國家安監總局辦公廳關(guān)于一般安全生產(chǎn)事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014136號)規定的處理辦法,不對該公司給予罰款處罰,由區應急管理局依法進(jìn)行約談警示。

 ?。ǘV東冠藍建設有限公司第二分公司未做好本施工項目的安全監督檢查工作,未及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患,未監督、教育從業(yè)人員按使用規則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十二條第二款的規定,對事故發(fā)生負有責任,根據《廣州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監函〔201863號)及《國家安監總局辦公廳關(guān)于一般安全生產(chǎn)事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014136號)規定的處理辦法,不對該公司給予罰款處罰,由區應急管理局依法進(jìn)行約談警示。

 ?。ㄈ┡肆稚?,作為廣東冠藍建設有限公司法定代表人、主要負責人未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定,對本次事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監函〔201863號)及《國家安監總局辦公廳關(guān)于一般安全生產(chǎn)事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014136號)規定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,由區應急管理局依法進(jìn)行約談警示。

 ?。ㄋ模S廖文,作為廣東冠藍建設有限公司第二分公司主要負責人、施工項目主要負責人,未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定,對本次事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監函〔201863號)及《國家安監總局辦公廳關(guān)于一般安全生產(chǎn)事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014136號)規定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,由區應急管理局依法進(jìn)行約談警示。

 ?。ㄎ澹┬炝菭N,作為施工項目的帶班組長(cháng),未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,未及時(shí)發(fā)現并排查生產(chǎn)安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規定,對本次事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監函〔201863號)及《國家安監總局辦公廳關(guān)于一般安全生產(chǎn)事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014136號)規定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,建議由江埔街道辦事處對徐燎燦進(jìn)行約談警示,并由江埔街道辦事處將約談警示情況報區應急管理局備案。

 ?。┬烀髁?,作為施工作業(yè)工人,安全意識淡薄,違章作業(yè),未按規定佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護用品,是造成本次事故的直接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定,對事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監函〔201863號)及《國家安監總局辦公廳關(guān)于一般安全生產(chǎn)事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》(安監總廳政法函〔2014136號)規定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,建議由江埔街道辦事處對徐明亮進(jìn)行約談警示,并由江埔街道辦事處將約談警示情況報區應急管理局備案。

  六、事故防范措施

  根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,結合屬地監管和行業(yè)監管原則,提出以下事故防范和整改措施:

 ?。ㄒ唬┙医殖枪苤嘘犚∈鹿式逃?,加強拆除違章建筑安全管理,切實(shí)履行拆除違章建筑監管的閉環(huán)工作,防止發(fā)生類(lèi)似事故。

 ?。ǘ┙医值擂k事處要吸取事故教訓,落實(shí)屬地管理責任,加強對轄區內違建的排查巡查,落實(shí)好轄區內各類(lèi)違建拆除工作的閉環(huán)管理,做好違章建筑拆除工作的安全管理,認真排查事故隱患,防止發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

 ?。ㄈ└麈偨?、各有關(guān)單位要嚴格履行行業(yè)及屬地監管職責,大力開(kāi)展排查,抓好所屬行業(yè)及所屬轄區內的各類(lèi)違建拆除工作,督促施工作業(yè)方加強安全生產(chǎn)管理,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

 ?。ㄋ模V東冠藍建設有限公司、廣東冠藍建設有限公司第二分公司必須深刻吸取事故教訓,按照四不放過(guò)的原則,對作業(yè)人員進(jìn)行舉一反三的安全警示教育,督促作業(yè)人員嚴格按照操作規程進(jìn)行作業(yè),層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,認真做好作業(yè)現場(chǎng)各項安全管理工作。

 ?。ㄎ澹V州城建職業(yè)學(xué)院必須深刻吸取事故教訓,層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,認真做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內的各類(lèi)建設項目的相關(guān)手續,加強學(xué)校內各類(lèi)場(chǎng)所和建筑項目的安全管理工作,防止發(fā)生生產(chǎn)安全事故。