2019 年1 月6 日18 時(shí)左右，謝家集區孫廟鄉污水處理工程在管道開(kāi)挖鋪設時(shí)發(fā)生坍塌，造成2 人死亡。根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493 號令）和淮南市人民政府《關(guān)于授權市安全生產(chǎn)監督管理局調查和批復一般事故的批復》(淮府秘〔2007〕146 號)規定，市安監局牽頭成立了謝家集區孫廟鄉污水處理工程“2019.1.6”坍塌事故調查組。調查組由市安監局、謝家集區政府、市公安局、市總工會(huì )、市建委等單位人員組成，事故調查組邀請市監委派員參加，并聘請相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了技術(shù)分析。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。（一）工程概況：工程名稱(chēng)為孫廟鄉政府駐地生活污水治理工程(孫廟鄉駐地生活污水設施（站）擴建任務(wù))：工程項目根據《關(guān)于下達2018 年度鄉鎮政府駐地生活污水治理和自然村農戶(hù)改廁任務(wù)的通知》（淮三項整治辦〔2018〕3 號）及謝府辦秘〔2018〕52 號文件設立。謝家集區人民政府辦公室《關(guān)于下達2018 年度鄉鎮政府駐地生活污水治理和自然村農戶(hù)改廁任務(wù)的通知》（謝府辦秘〔2018〕52 號）文件，明確該項目由孫廟鄉政府負責建設（業(yè)主）。工程設計鋪設污水管網(wǎng)工程總長(cháng)約1480 米，采用直徑為400毫米的PE 雙壁波紋管，設置8 座截流井，截流雨水、污水經(jīng)傳輸管道、提升泵站，至一體化污水處理站，經(jīng)處理后達標排放。該項目由安徽振興工程咨詢(xún)有限公司代理招投標。2018 年10 月22 日，安徽廬江縣漢通建設工程有限責任公司在淮南市公共資源交易中心以公開(kāi)招標方式被選為中標單位，中標價(jià)為2728974.38 元。謝家集區政府采購中心通過(guò)搖號確定了項目監理單位為蘇州建設監理有限公司，監理費用54579 元。整個(gè)項目費用為政府財政支出。2018 年11 月20 日，該項目開(kāi)工，合同工期80 天。該項目由孫廟鄉城建辦負責日常安全監管，具體工作由城建辦主任鄭禮銀負責，由原孫廟鄉人大主席李敏劉分管，2018 年10 月底其調任到長(cháng)豐縣國土局任主任科員；2018 年10 月22 日，經(jīng)孫廟鄉黨委會(huì )研究，該項目由孫廟鄉黨委委員、武裝部長(cháng)梁昌斌接手分管。（二）施工單位情況：安徽廬江縣漢通建設工程有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廬江漢通”）為該項目施工單位，成立于2016年5 月31 日，住所為合肥市廬江縣廬城鎮城西街長(cháng)江西路1#，注冊資金壹仟萬(wàn)元，法人代表朱泊承。經(jīng)營(yíng)范圍主要包括公路工程、橋梁工程、建筑安裝工程、市政工程，市政園林古建筑工程，給排水工程，土石方工程等。2018 年11 月10 日，孫廟鄉政府與廬江漢通簽定了孫廟鄉政府駐地生活污水治理工程項目建設工程施工合同。經(jīng)調查，該項目廬江漢通中標后，廬江漢通總經(jīng)理朱泊丞的朋友范增輝介紹謝家集區楊公鎮農民胡國輝參與。朱泊丞隨后與胡國輝達成口頭協(xié)議，確定該工程由胡國輝包工包料，自負盈虧。2018 年11 月1 日，廬江漢通為招投標需要，在標書(shū)中備案了項目部，項目部組成如下：項目經(jīng)理馬其勝，施工員夏磊、安全員呂驥，質(zhì)量員丁超，造價(jià)員朱少銀，資料員王雨生，勞務(wù)分包班組負責人胡國輝，并備注胡國輝負責現場(chǎng)協(xié)調、勞務(wù)人員安排等相關(guān)事宜。經(jīng)調查，該工程備案的項目部并未真正成立，除胡國輝參與工程施工外，廬江漢通并未安排其他人到場(chǎng)參與施工管理，且任命的項目經(jīng)理馬其勝已于2018 年12 月底離職，廬江漢通未重新任命項目經(jīng)理。事發(fā)當日施工作業(yè)人員均為胡國輝臨時(shí)聘用的當地農民工。廬江漢通在該項目管理中存在以包代管行為，未對承接工程排查安全生產(chǎn)隱患，未對該項目施工人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，未為該項目施工人員提供勞動(dòng)防護用品，未制定污水管道溝槽開(kāi)挖鋪設工段施工專(zhuān)項施工方案，溝槽上方堆土無(wú)防護，放坡系數不足，開(kāi)挖溝槽棄土堆放不規范。（三）設計單位情況：安徽省華滸工程科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華滸科技”）為該項目設計單位，成立于2017 年8 月3日，住所為合肥市包河區包河大道以西、南二環(huán)以南洪瑞商業(yè)中心C-2219 室，注冊資金壹仟陸佰萬(wàn)元，市政行業(yè)乙級，法人代表邵忠獻。2018 年8 月16 日，華滸科技與孫廟鄉政府簽定《建設工程設計合同》。經(jīng)調查，華滸科技在無(wú)《巖土工程勘察報告》情況下盲目進(jìn)行項目設計，且設計文件遺漏堆土堆放要求這一安全施工關(guān)鍵項。（四）監理單位情況：蘇州建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘇州監理”）為該項目監理單位，成立于1993 年11 月15 日，住所為蘇州市閶胥路118 號（華孚寫(xiě)字樓601 室），注冊資金壹仟萬(wàn)元，法人代表王晟。經(jīng)調查，蘇州監理與孫廟鄉政府的《建設工程監理合同》簽定不規范，無(wú)簽定日期、工程規模、監理期限等，且到場(chǎng)監理人員與招投標備案人員不一致，現場(chǎng)缺少總監人員，只有1 名監理員參與現場(chǎng)監理工作，調查時(shí)該監理員肺癌晚期臥床，不能獨立行走，監理工作存在嚴重缺失。（五）建設單位情況：孫廟鄉政府為該項目建設單位。經(jīng)調查，該工程開(kāi)工前，因原分管項目建設人員的調離，新分管項目建設人員業(yè)務(wù)不熟、交接不細，孫廟鄉政府作為業(yè)主單位未組織巖土勘察，也未對施工單位、監理單位進(jìn)場(chǎng)人員開(kāi)展有效的核查和管理。
二、事故現場(chǎng)情況
事故發(fā)生在污水管開(kāi)挖鋪設施工現場(chǎng)的一個(gè)溝槽內?，F場(chǎng)管道溝槽施工段為W27（k0+800.757）～W28（k0+824.230）段，設計開(kāi)挖長(cháng)度23.47m，管內底埋深為4.35m，管道外徑0.4m。經(jīng)過(guò)現場(chǎng)實(shí)際測量，溝槽開(kāi)挖深度西端深度達5.730m，溝槽底部寬度約2.35m，溝槽上口最寬為4.5m，最窄處為3.6m，溝槽北側正上方棄土高度約2～3m，溝槽南側為排洪溝。坍塌事故點(diǎn)靠近溝槽中間位置，坍塌長(cháng)度約10 米。
事故現場(chǎng)圖
事故前一周天氣情況
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2019 年1 月6 日下午，胡國輝雇傭楊云修、李明、李濟勇等農民工為謝家集區孫廟鄉政府駐地生活污水治理工程項目鋪設管道，雇傭程民使用挖掘機開(kāi)挖溝槽。約16 時(shí)30 分溝槽開(kāi)挖完畢，胡國輝、楊云修、李明、李濟勇等開(kāi)始鋪設污水管工作。18 時(shí)許，程民在溝槽外東側開(kāi)著(zhù)挖掘機燈，給在溝槽內接污水管接頭的胡國輝、楊云修照明，李明和李濟勇在溝槽外西側收拾工具準備收工，溝槽上方北側壁土發(fā)生坍塌，胡國輝、楊云修2 人被掩埋。（二）應急處置情況：事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員李濟勇立即撥打119、120 電話(huà)，并組織施救，消防救援隊和120 醫療救護車(chē)立即趕赴現場(chǎng)開(kāi)展搶救工作。市安監局和謝家區政府等相關(guān)部門(mén)接到事故報告后，相繼趕赴事故現場(chǎng)指導搶險救援。20 時(shí)30分許，胡國輝從掩埋土壤中挖出送醫， 23 時(shí)30 分，楊云修從掩埋土壤中挖出送醫，經(jīng)醫院搶救無(wú)效，2 人于當日死亡。胡國輝，男，32 歲，謝家集區楊公鎮胡崗村村民，身份證號：340121********1316。楊云修，男，54 歲，謝家集區孫廟鄉孫廟村村民，身份證號：340121********1931。事故造成直接經(jīng)濟損失約210 萬(wàn)元。（一）直接原因：開(kāi)挖溝槽沒(méi)有對側壁采取必要的安全防護和放坡等安全技術(shù)措施，側壁土和上方堆土向溝槽內坍塌，導致正在溝槽內施工人員被埋，是發(fā)生本次事故的直接原因。1.廬江漢通未履行工程建設項目安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)管理存在嚴重不足。2.華滸科技在沒(méi)有巖土工程勘察報告的情況下，盲目設計，且未對邊坡、棄土等提供有針對性的設計要求。3.蘇州監理現場(chǎng)監理工作人員安排不足，且現場(chǎng)監理員身體狀況不能完全履行監理職責，監理工作流于形式。4.孫廟鄉政府未組織巖土勘察，未對施工單位、監理單位進(jìn)場(chǎng)人員開(kāi)展有效的核查和管理。5.謝家集區建設主管部門(mén)未認真履行行業(yè)安全監管職責，對項目現場(chǎng)監督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。調查組認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）胡國輝，廬江漢通臨時(shí)聘用人員（現場(chǎng)管理人員），安全意識淡薄，違章指揮、違規作業(yè)，對事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于責任追究。（二）楊云修，胡國輝臨時(shí)聘用施工人員，安全意識淡薄，違規作業(yè)，對事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于責任追究。（三）鄭禮銀，孫廟鄉城建辦主任，負責該項目日常安全監管，未發(fā)現施工單位違規施工，對事故負有安全監管責任，建議對其給予政務(wù)警告處分。（四）梁昌斌，孫廟鄉分管項目建設負責人，對工程建設生產(chǎn)安全管理不力，對事故負領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。（五）朱泊丞，廬江漢通總經(jīng)理，對公司安全管理工作不到位。事故項目未設立安全生產(chǎn)管理機構、未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，對事故負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規定，建議給予其2018 年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（六）廬江漢通，工程建設項目安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未設立安全生產(chǎn)管理機構、未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，未對現場(chǎng)人員開(kāi)展安全教育，未為施工人員配備勞動(dòng)防護用品，安全管理存在嚴重疏漏，對事故負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規定，建議給予其行政處罰人民幣35 萬(wàn)元。（七）華滸科技，未認真履行工程建設項目安全生產(chǎn)法定職責，盲目設計，遺漏安全施工設計關(guān)鍵項，對事故負有責任。依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十六條第一款第一項規定，建議由建設行政主管部門(mén)給予其行政處罰人民幣15 萬(wàn)元?！督ㄔO工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十六條違反本條例的規定，勘察單位、設計單位有下列行為之一的，責令限期改正，處10 萬(wàn)元以上30 萬(wàn)元以下的罰款；情節嚴重的，責令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級，直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任：(一)未按照法律、法規和工程建設強制性標準進(jìn)行勘察、設計的；（八）蘇州監理，未完全履行工程建設項目安全生產(chǎn)法定職責，監理工作流于形式。依據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第一款第四項規定，建議由建設行政主管部門(mén)給予其行政處罰人民幣10 萬(wàn)元?！督ㄔO工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條違反本條例的規定，工程監理單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停業(yè)整頓，并處10 萬(wàn)元以上30 萬(wàn)元以下的罰款；情節嚴重的，降低資質(zhì)等級，直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任：(四)未依照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理的。（九）謝家集區住房與城鄉建設局，履行行業(yè)安全監管工作不到位，對項目現場(chǎng)監督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。建議謝家集區政府責令其作出深刻書(shū)面檢查。（一）廬江漢通要深刻汲取事故教訓，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理工作。要強化承建工程項目安全管理，成立安全管理機構，配備安全管理人員，制定專(zhuān)項施工方案，規范施工行為，加強臨時(shí)用工人員安全教育培訓。要加強施工現場(chǎng)檢查，督促施工人員正確佩戴使用安全防護用品。（二）華滸科技要認真履行工程建設項目安全生產(chǎn)法定職責，教育督促設計人員認真開(kāi)展各項設計工作，完善設計文件。（三）蘇州監理要加強對監理項目的安全管理工作，要根據實(shí)際監理工作量配齊配足監理人員，協(xié)助配合業(yè)主方做好安全生產(chǎn)工作，做到實(shí)時(shí)監理到位。（四）孫廟鄉要加強對建設項目的安全管理,履行法定職責義務(wù)，嚴禁以項目招投標審查管理代替施工安全管理，要協(xié)調項目施工、監理、設計等單位共同做好工程項目安全生產(chǎn)管理工作。對在建項目開(kāi)展全面安全檢查，重點(diǎn)檢查施工單位資質(zhì)、人員到位情況、專(zhuān)項施工方案制定落實(shí)情況、現場(chǎng)安全防護設施、設備、作業(yè)人員防護用品佩戴使用情況等，發(fā)現安全問(wèn)題要及時(shí)督促整改。（五）謝家集區建設主管部門(mén)要加強監管，認真履行“管行業(yè)必須管安全”工作職責，強化對在建工程項目安全檢查，突出重點(diǎn)工程、重要環(huán)節的有效監督管理；要監督轄區內建設企業(yè)規范施工程序，對發(fā)現的問(wèn)題督促企業(yè)整改落實(shí)到位，全面消除安全隱患，從源頭上防范類(lèi)似事故再次發(fā)生。
