1995年1月13日17時(shí)35分，陜西省某化肥廠(chǎng)銅洗工段回流塔在檢修中發(fā)生爆炸。事故造成死亡4人，3人重傷，1人輕傷。

    一、事故經(jīng)過(guò)和危害

    1995年1月1日上午8時(shí)，陜西某化肥廠(chǎng)由副廠(chǎng)長(cháng)主持召開(kāi)會(huì )議，決定合成車(chē)間銅洗工段再生系統的上加熱器利用全廠(chǎng)停車(chē)時(shí)機進(jìn)行檢修。10點(diǎn)左右，廠(chǎng)領(lǐng)導又召開(kāi)了中層干部調度會(huì )，對銅洗再生系統檢修工作做了進(jìn)一步布置，提出要有檢修計劃方案，要求當日下午報機動(dòng)科。合成車(chē)間工藝副主任、設備副主任參加了這次會(huì )議。12日下午2點(diǎn)40分，合成車(chē)間召開(kāi)檢修安排會(huì )，對檢修工作做了布置，提出檢修工作方案和停車(chē)檢修方案。

    1月13日早上7時(shí)銅洗系統按計劃全部停車(chē)，8時(shí)30分銅氨液排完，9時(shí)由車(chē)間化驗工做“進(jìn)塔入罐”取樣分析一次，然后進(jìn)行軟水清洗、置換。第一次把水加到再生器水位計130cm處，第二次水加到再生器上人孔溢流為止。12時(shí)30分清洗完畢后排水。14時(shí)通知廠(chǎng)質(zhì)檢科取樣分析，14時(shí)30分用蒸汽試漏，16時(shí)40分銅洗分析室在上加熱器取樣分析，17時(shí)20分用蒸汽再次試漏，17時(shí)35分工作現場(chǎng)突然發(fā)生燃爆。事故造成4人死亡，3人重傷，1人輕傷。

    二、事故原因分析

    （一）事故發(fā)生的直接原因：

    1．再生系統存在著(zhù)易燃易爆有害氣體。

    2．清洗、置換不徹底，試漏介質(zhì)選用不符合安全規定。

    3．使用不符合安全要求的器具及堵漏材料。

    （二）管理上存在的問(wèn)題：

    1．沒(méi)有牢固樹(shù)立“安全第一、預防為主”的思想。安全意識淡薄，思想麻痹，對安全工作重視不夠，有“重生產(chǎn)、輕安全”的傾向。

    2．貫徹執行有關(guān)勞動(dòng)安全法規不力，安全技術(shù)規程及規章制度執行不嚴，管理粗放。

    3．安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，有關(guān)職能科室沒(méi)有認真履行職責，對這次檢修方案審查把關(guān)不嚴，監督管理不力。

    4．設備在設計上存在缺陷，再生器南側封頭上沒(méi)有開(kāi)設人孔，不利于檢修與通風(fēng)。