遼寧錦州某石化公司常減壓裝置閃爆事故
2003年9月12日，遼寧錦州某石化公司300萬(wàn)噸/年常減壓裝置檢修后進(jìn)行開(kāi)車(chē)，17：10分在減壓爐點(diǎn)火時(shí)，發(fā)生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴重后果，同時(shí)造成爐壁及框架?chē)乐負p壞，減壓爐整體損毀報廢，事故直接經(jīng)濟損失45萬(wàn)元。
一、事故經(jīng)過(guò)
2003年8月25日300萬(wàn)噸/年常減壓裝置開(kāi)始常規檢修。9月11日8：00時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開(kāi)車(chē)。
9月11日8：00時(shí)至17：00時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開(kāi)工做準備。20：00時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板?！ ?br/>
9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表；14：00時(shí)加熱爐準備點(diǎn)火。司爐工受車(chē)間生產(chǎn)主任指派找安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時(shí)引原油循環(huán)。16：30分車(chē)間生產(chǎn)主任安排司爐工做點(diǎn)爐準備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長(cháng)帶人投瓦斯系統，準備點(diǎn)火。16：55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工直接去減壓爐一層平臺做開(kāi)閥準備，另外的司爐工在進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時(shí)，車(chē)間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實(shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒(méi)有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒(méi)有拆除，流程沒(méi)有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個(gè)分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車(chē)間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時(shí)40分，安排操作工點(diǎn)爐。按規定：確認火嘴閥門(mén)關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內采樣分析有效。本次操作超出規定時(shí)間，又無(wú)人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開(kāi)始點(diǎn)常壓爐和減壓爐，17：10分在點(diǎn)減壓爐時(shí)發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過(guò)現場(chǎng)勘察：發(fā)現減壓爐瓦斯系統有4個(gè)閥門(mén)處于不同程度的打開(kāi)狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門(mén)，3個(gè)DN50閥門(mén)，經(jīng)認定DN80閥門(mén)是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門(mén)應是常閉閥，應用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門(mén)是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門(mén)其開(kāi)度分別為DN80連通閥開(kāi)10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開(kāi)40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場(chǎng)情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準備及檢查工作中，沒(méi)有進(jìn)行認真嚴格細致的檢查，沒(méi)有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門(mén)有開(kāi)度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過(guò)低壓瓦斯管線(xiàn)串入爐膛內，致使點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。點(diǎn)火前操作工沒(méi)有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門(mén)和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過(guò)程沒(méi)有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無(wú)問(wèn)題后，應該打開(kāi)直通和入空氣預熱器檔板、開(kāi)鼓風(fēng)機、引風(fēng)機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調查時(shí)發(fā)現，減壓爐引風(fēng)機未開(kāi)，鼓風(fēng)機未開(kāi)。這一重要的操作步驟漏項，卻沒(méi)有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒(méi)有及時(shí)排空是導致事故發(fā)生的主要原因。
4、盲板管理沒(méi)有確認。事故調查中發(fā)現，車(chē)間開(kāi)工方案中沒(méi)有開(kāi)工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個(gè)人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開(kāi)工前忘記恢復插上該盲板。按照車(chē)間開(kāi)工掃線(xiàn)分工表要求，由一名班長(cháng)和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線(xiàn)、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線(xiàn)、貫通、試壓不徹底，沒(méi)能發(fā)現高低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，在前面幾道關(guān)口沒(méi)有把住的情況下，讓事故隱患暢通無(wú)阻的變?yōu)闉碾y性的現實(shí)。
首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒(méi)有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開(kāi)引風(fēng)機、鼓風(fēng)機；點(diǎn)火前對工藝流程閥門(mén)開(kāi)關(guān)不檢查、不確認，沒(méi)有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點(diǎn)火操作；第三，車(chē)間沒(méi)有對操作員在開(kāi)工過(guò)程中的操作步驟進(jìn)行有效的監督和控制；第四，車(chē)間安排爐膛采樣分析程序不對，沒(méi)按規程規定的程序進(jìn)行，沒(méi)能及時(shí)避免事故發(fā)生。第五，車(chē)間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。
三、事故教訓
“9.12”事故造成三死六傷的嚴重后果，給企業(yè)造成了嚴重的負面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創(chuàng )傷，三死六傷這一血的教訓和沉重的代價(jià)，我們要從以下六個(gè)方面吸取深刻的教訓。
1、從公司到車(chē)間的各級領(lǐng)導干部“以人為本，安全第一”的思想樹(shù)的不牢，安全意識不強，工作作風(fēng)不扎實(shí)，管理方式粗放，規章制度不健全，責任制不落實(shí)?！?.12”事故雖然發(fā)生在車(chē)間，表現在操作層面，糾其根源在于領(lǐng)導，實(shí)質(zhì)是管理問(wèn)題。此次事故暴露了公司及生產(chǎn)車(chē)間對主要裝置開(kāi)工和減壓爐點(diǎn)火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴密組織和嚴格管理。裝置開(kāi)停工管理職責不清，領(lǐng)導干部疏于管理，甚至裝置點(diǎn)爐這樣的操作都不到現場(chǎng)督促檢查安全防范工作是否落實(shí)，至此，由不負責任的領(lǐng)導，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產(chǎn)運行，特別是開(kāi)停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀律、員工行為、現場(chǎng)監督等方面缺乏嚴格的管理和控制?！?.12”事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)操作紀律松弛，規章制度不完善，執行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車(chē)間安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。我們在裝置開(kāi)停工的工藝規程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴格的規定，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產(chǎn)只是停留在口號上，抓落實(shí)不夠，沒(méi)有把嚴格執行規章制度變成自己的行動(dòng)，工作存在著(zhù)制度執行不嚴不細，一些安全生產(chǎn)流程在執行中被人為簡(jiǎn)化和漏項，有章不循，有法不依，養成了習慣性違章的惡習，安全管理逐級弱化。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設備變更、人員變更。此次裝置開(kāi)工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動(dòng)后，車(chē)間缺乏足夠的認識，沒(méi)有認真組織員工熟悉開(kāi)工方案和流程，沒(méi)有針對變更內容向操作員工進(jìn)行交底，沒(méi)有針對變更內容組織員工培訓，操作隨意提前，再加上管理混亂，導致了操作人員沒(méi)有按工藝技術(shù)要求和步驟落實(shí)開(kāi)工方案，隨意操作。
4、操作規程制定不科學(xué)，可操作性不強。原操作規程第3.3.1條中規定了加熱爐點(diǎn)火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門(mén)、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門(mén)、風(fēng)機、預熱器等良好，全部閥門(mén)關(guān)閉”等。規定的相當籠統；部位不準確；沒(méi)有順序概念；更沒(méi)有確認要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現失誤或粗心大意出現漏項。操作步驟不細、責任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規定，沒(méi)有明確取樣后多少時(shí)間必須點(diǎn)爐。導致規定動(dòng)作不明確、不細致、不到位，可操作性不強。
5、員工操作培訓不到位?！?.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓存在嚴重問(wèn)題，沒(méi)有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會(huì )什么”；沒(méi)有做到應知應會(huì )百分之百掌握。車(chē)間所指派負責點(diǎn)爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓考核不嚴格，致使在操作時(shí)不熟練、基本功不扎實(shí)。
6、開(kāi)工過(guò)程管理不到位。邊開(kāi)工邊進(jìn)行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開(kāi)工點(diǎn)火操作規程明確規定，點(diǎn)火前應及時(shí)清理疏散與點(diǎn)火操作無(wú)關(guān)人員遠離現場(chǎng)。但9月12日點(diǎn)火時(shí)車(chē)間沒(méi)有按規定認真巡查，組織無(wú)關(guān)人員的疏散，仍有三名工人在減壓爐進(jìn)行維修換閥作業(yè)，三名外委施工人員在距減壓爐15米處進(jìn)行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時(shí)，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數，造成事故事態(tài)擴大。
一、事故經(jīng)過(guò)
2003年8月25日300萬(wàn)噸/年常減壓裝置開(kāi)始常規檢修。9月11日8：00時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開(kāi)車(chē)。
9月11日8：00時(shí)至17：00時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開(kāi)工做準備。20：00時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板?！ ?br/>
9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表；14：00時(shí)加熱爐準備點(diǎn)火。司爐工受車(chē)間生產(chǎn)主任指派找安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時(shí)引原油循環(huán)。16：30分車(chē)間生產(chǎn)主任安排司爐工做點(diǎn)爐準備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長(cháng)帶人投瓦斯系統，準備點(diǎn)火。16：55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工直接去減壓爐一層平臺做開(kāi)閥準備，另外的司爐工在進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時(shí)，車(chē)間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實(shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒(méi)有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒(méi)有拆除，流程沒(méi)有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個(gè)分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車(chē)間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時(shí)40分，安排操作工點(diǎn)爐。按規定：確認火嘴閥門(mén)關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內采樣分析有效。本次操作超出規定時(shí)間，又無(wú)人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開(kāi)始點(diǎn)常壓爐和減壓爐，17：10分在點(diǎn)減壓爐時(shí)發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過(guò)現場(chǎng)勘察：發(fā)現減壓爐瓦斯系統有4個(gè)閥門(mén)處于不同程度的打開(kāi)狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門(mén)，3個(gè)DN50閥門(mén)，經(jīng)認定DN80閥門(mén)是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門(mén)應是常閉閥，應用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門(mén)是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門(mén)其開(kāi)度分別為DN80連通閥開(kāi)10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開(kāi)40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場(chǎng)情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準備及檢查工作中，沒(méi)有進(jìn)行認真嚴格細致的檢查，沒(méi)有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門(mén)有開(kāi)度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過(guò)低壓瓦斯管線(xiàn)串入爐膛內，致使點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。點(diǎn)火前操作工沒(méi)有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門(mén)和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過(guò)程沒(méi)有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無(wú)問(wèn)題后，應該打開(kāi)直通和入空氣預熱器檔板、開(kāi)鼓風(fēng)機、引風(fēng)機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調查時(shí)發(fā)現，減壓爐引風(fēng)機未開(kāi)，鼓風(fēng)機未開(kāi)。這一重要的操作步驟漏項，卻沒(méi)有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒(méi)有及時(shí)排空是導致事故發(fā)生的主要原因。
4、盲板管理沒(méi)有確認。事故調查中發(fā)現，車(chē)間開(kāi)工方案中沒(méi)有開(kāi)工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個(gè)人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開(kāi)工前忘記恢復插上該盲板。按照車(chē)間開(kāi)工掃線(xiàn)分工表要求，由一名班長(cháng)和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線(xiàn)、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線(xiàn)、貫通、試壓不徹底，沒(méi)能發(fā)現高低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，在前面幾道關(guān)口沒(méi)有把住的情況下，讓事故隱患暢通無(wú)阻的變?yōu)闉碾y性的現實(shí)。
首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒(méi)有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開(kāi)引風(fēng)機、鼓風(fēng)機；點(diǎn)火前對工藝流程閥門(mén)開(kāi)關(guān)不檢查、不確認，沒(méi)有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點(diǎn)火操作；第三，車(chē)間沒(méi)有對操作員在開(kāi)工過(guò)程中的操作步驟進(jìn)行有效的監督和控制；第四，車(chē)間安排爐膛采樣分析程序不對，沒(méi)按規程規定的程序進(jìn)行，沒(méi)能及時(shí)避免事故發(fā)生。第五，車(chē)間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。
三、事故教訓
“9.12”事故造成三死六傷的嚴重后果，給企業(yè)造成了嚴重的負面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創(chuàng )傷，三死六傷這一血的教訓和沉重的代價(jià)，我們要從以下六個(gè)方面吸取深刻的教訓。
1、從公司到車(chē)間的各級領(lǐng)導干部“以人為本，安全第一”的思想樹(shù)的不牢，安全意識不強，工作作風(fēng)不扎實(shí)，管理方式粗放，規章制度不健全，責任制不落實(shí)?！?.12”事故雖然發(fā)生在車(chē)間，表現在操作層面，糾其根源在于領(lǐng)導，實(shí)質(zhì)是管理問(wèn)題。此次事故暴露了公司及生產(chǎn)車(chē)間對主要裝置開(kāi)工和減壓爐點(diǎn)火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴密組織和嚴格管理。裝置開(kāi)停工管理職責不清，領(lǐng)導干部疏于管理，甚至裝置點(diǎn)爐這樣的操作都不到現場(chǎng)督促檢查安全防范工作是否落實(shí)，至此，由不負責任的領(lǐng)導，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產(chǎn)運行，特別是開(kāi)停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀律、員工行為、現場(chǎng)監督等方面缺乏嚴格的管理和控制?！?.12”事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)操作紀律松弛，規章制度不完善，執行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車(chē)間安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。我們在裝置開(kāi)停工的工藝規程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴格的規定，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產(chǎn)只是停留在口號上，抓落實(shí)不夠，沒(méi)有把嚴格執行規章制度變成自己的行動(dòng)，工作存在著(zhù)制度執行不嚴不細，一些安全生產(chǎn)流程在執行中被人為簡(jiǎn)化和漏項，有章不循，有法不依，養成了習慣性違章的惡習，安全管理逐級弱化。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設備變更、人員變更。此次裝置開(kāi)工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動(dòng)后，車(chē)間缺乏足夠的認識，沒(méi)有認真組織員工熟悉開(kāi)工方案和流程，沒(méi)有針對變更內容向操作員工進(jìn)行交底，沒(méi)有針對變更內容組織員工培訓，操作隨意提前，再加上管理混亂，導致了操作人員沒(méi)有按工藝技術(shù)要求和步驟落實(shí)開(kāi)工方案，隨意操作。
4、操作規程制定不科學(xué)，可操作性不強。原操作規程第3.3.1條中規定了加熱爐點(diǎn)火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門(mén)、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門(mén)、風(fēng)機、預熱器等良好，全部閥門(mén)關(guān)閉”等。規定的相當籠統；部位不準確；沒(méi)有順序概念；更沒(méi)有確認要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現失誤或粗心大意出現漏項。操作步驟不細、責任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規定，沒(méi)有明確取樣后多少時(shí)間必須點(diǎn)爐。導致規定動(dòng)作不明確、不細致、不到位，可操作性不強。
5、員工操作培訓不到位?！?.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓存在嚴重問(wèn)題，沒(méi)有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會(huì )什么”；沒(méi)有做到應知應會(huì )百分之百掌握。車(chē)間所指派負責點(diǎn)爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓考核不嚴格，致使在操作時(shí)不熟練、基本功不扎實(shí)。
6、開(kāi)工過(guò)程管理不到位。邊開(kāi)工邊進(jìn)行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開(kāi)工點(diǎn)火操作規程明確規定，點(diǎn)火前應及時(shí)清理疏散與點(diǎn)火操作無(wú)關(guān)人員遠離現場(chǎng)。但9月12日點(diǎn)火時(shí)車(chē)間沒(méi)有按規定認真巡查，組織無(wú)關(guān)人員的疏散，仍有三名工人在減壓爐進(jìn)行維修換閥作業(yè)，三名外委施工人員在距減壓爐15米處進(jìn)行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時(shí)，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數，造成事故事態(tài)擴大。