1995年3月4日下午2：20分，南京某化工有限公司化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間發(fā)生1號離心機在運行過(guò)程中解體，事故造成3人死亡，經(jīng)濟損失達10.415萬(wàn)元。

    一、事故概況　　
   
    化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
　　
    1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(chǎng)(現已關(guān)閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠(chǎng)使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認定為九成新，當時(shí)，配套電機為普通電機，轉速為960r／n，后經(jīng)廠(chǎng)方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由原觀(guān)出銅礦轉讓)?，F已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件?！?br/>   
    1995年3月3日上午8時(shí)，1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經(jīng)電工 (經(jīng)培訓取證)檢查發(fā)現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工在電爐烘干一天。3月4日上午車(chē)間副主任指派電工去安裝測試，使用萬(wàn)用表12×1K測量絕緣程度，指針不動(dòng)，認為可裝，并裝好后空試電機時(shí)發(fā)現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復調試正常后交給班長(cháng)試機，轉速額定50-100轉／分，于上午10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn)，由操作工投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛出，將當班兩名操作人員砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車(chē)間人員立即向廠(chǎng)部匯報，全廠(chǎng)全力救護傷者并及時(shí)送往醫院搶救。三名操作人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　
    二、事故原因
　　
    1.事故的直接原因：
　
    ㈠１號離心機完好程度差，無(wú)法保證系統的安全運行:
　
    ①轉鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅?？倲档模保?，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數量少（僅剩９只），直徑?。椋停保奥菟ǎ┰诟g條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的１／３左右；
　　
    ②轉鼓上應有三道腰箍，而實(shí)際上沒(méi)有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開(kāi)；
　
    ③支承轉鼓的三只擺桿（三足）內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

    ㈡因調速電機及電氣線(xiàn)路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉速并有突然增速的條件:

①控制電機的調速器所示的轉速與實(shí)際不符，電機實(shí)際轉速高于調速器所指示轉速20%左右，并帶動(dòng)離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；

    ②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

    由于以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離心機運行過(guò)程中，線(xiàn)路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動(dòng)離心機的轉速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫(焊縫處)，轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側飛出并擊斷了一側的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線(xiàn)狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著(zhù)自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場(chǎng)砸傷。

2、事故的間接原因

(1)公司設備管理職能部門(mén)軟弱無(wú)力，缺乏專(zhuān)門(mén)的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒(méi)有嚴格的入廠(chǎng)檢驗制度與技術(shù)審批制度，對離心機的技術(shù)性能和危險性認識不足，也沒(méi)有充分考慮到磺酸車(chē)間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環(huán)節沒(méi)有科學(xué)的規定，公司、分廠(chǎng)、車(chē)間在設備管理體系方面職責不明。

(2)崗位操作規程不健全，操作工沒(méi)有嚴格的崗位操作規程可循。

(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來(lái)自農村，文化低、素質(zhì)差，沒(méi)有接受過(guò)正規的培訓和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開(kāi)展培訓等工作。

三、防范措施

    1、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責任人的安全生產(chǎn)責任制；細化各部門(mén)和各級各類(lèi)人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車(chē)間、工段領(lǐng)導的安全責任要落實(shí)到人，工作到位。

2、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，應全面開(kāi)展、落實(shí)安全教育培訓工作，努力提高全廠(chǎng)干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?；?。重點(diǎn)設備，特種設備的操作人員應先教育培訓后上崗作業(yè)。

3、鑒于離心機屬于連續性生產(chǎn)設備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類(lèi)設備要實(shí)行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節的管理制度，以防止類(lèi)似事故發(fā)生。