四川南充某煉油廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫動(dòng)火作業(yè)造成油罐爆炸
一、事故經(jīng)過(guò)和危害
1998年11月27日，四川省南充某煉油廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫油罐發(fā)生爆炸。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失達5.7萬(wàn)元。
四川省南充某煉油廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫2000m3D-1罐建成于1996年6月，原設計為常壓內浮頂原油儲罐，后因生產(chǎn)需要，于1998年6月進(jìn)行改造，將罐內浮盤(pán)拆除，增加高位進(jìn)口吹掃管線(xiàn)，改為拱頂罐，改裝渣油。
1998年9月25日，進(jìn)延安煉油廠(chǎng)渣油，投入試生產(chǎn)運行。在試運行過(guò)程中，工作人員發(fā)現該罐高進(jìn)口吹掃管線(xiàn)DN100mm的伴熱蒸汽管線(xiàn)DN25mm有泄漏現象。11月23日，中轉油庫副主任與建安公司生產(chǎn)辦公室聯(lián)系補漏工作。25日9時(shí)30分，油庫副主任與管鉚車(chē)間副主任及建安公司生產(chǎn)辦公室人員一起到D-1渣油罐現場(chǎng)協(xié)商該罐高位進(jìn)口伴熱蒸汽線(xiàn)補漏的有關(guān)事項。
25日下午轉完渣油后，中轉油庫主任安排人員對該罐轉落地渣油管線(xiàn)及卸油臺匯管進(jìn)行吹掃。
26日9時(shí)，油庫副主任安排車(chē)間安全員到技安科辦理上述伴熱蒸汽管線(xiàn)補漏作業(yè)的動(dòng)火票。當時(shí)技安科只有一人，其他同志到生產(chǎn)現場(chǎng)去了。車(chē)間安全員填寫(xiě)“二、三級動(dòng)火票”，并在動(dòng)火票安全技術(shù)欄中注明執行3、4、5、6、9、11共6條措施后，要求技安科同志在審批欄簽字。技安科同志見(jiàn)動(dòng)火票手續不全，缺動(dòng)火人簽字。他在沒(méi)到現場(chǎng)落實(shí)安全措施的情況下，便在“二、三級動(dòng)火票”審批欄中簽了字。簽字后，技安科同志要求車(chē)間安全員找動(dòng)火人簽字后，把動(dòng)火票審批人保存聯(lián)返回技安科方能用火。車(chē)間安全員回到鐵路專(zhuān)用線(xiàn)，確認腳手架已搭好，告訴油庫副主任動(dòng)火票已辦好，可通知管鉚車(chē)間入場(chǎng)施工。
27日上午，廠(chǎng)建安公司管鉚車(chē)間管工組組長(cháng)受車(chē)間安排，帶領(lǐng)管焊工5人，于9時(shí)到廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)D-1渣油罐對進(jìn)口管線(xiàn)的伴熱線(xiàn)進(jìn)行補漏。
9時(shí)10分，車(chē)間安全員向管工組組長(cháng)交代伴熱線(xiàn)補漏內容并對地面渣油進(jìn)行清理后，管工組組長(cháng)帶領(lǐng)工人開(kāi)始在罐上進(jìn)行動(dòng)火補漏作業(yè)，車(chē)間安全員在罐下監火。在動(dòng)火約5min后，油罐發(fā)生爆炸著(zhù)火。
爆炸時(shí)，為補漏作業(yè)所搭的16m高的腳手架與被炸斷的高位進(jìn)口管線(xiàn)、蒸汽伴熱管線(xiàn)同時(shí)向北傾倒，管工組組長(cháng)和一名焊工被摔在地面工藝管線(xiàn)上。一名管工在爆炸中從罐頂摔到地上。一名氣焊工被卡在罐頂與罐壁之間的變形處。
事故造成2名氣焊工和1名管工當場(chǎng)死亡。焊工在送到醫院后經(jīng)鑒定已經(jīng)死亡。管工組組長(cháng)雙腎挫傷、盆骨骨折，受重傷。事故共造成3人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失達5.7萬(wàn)元。
二、事故原因分析
1．事故發(fā)生的直接原因
在對伴熱線(xiàn)進(jìn)行補焊時(shí)，現場(chǎng)未采取有效的安全保護措施。在實(shí)施補焊時(shí)，同時(shí)加熱與伴熱線(xiàn)緊靠的高位吹掃管線(xiàn)（現場(chǎng)可看到在高位吹掃管線(xiàn)與伴熱線(xiàn)同一位置處，表面有被加熱后氧化的痕跡），將管線(xiàn)內氣體加熱到其自燃點(diǎn)以上。管內氣體與D-1渣油罐是直接連通的，在施焊時(shí)，未停止蒸汽對罐內渣油的加熱，就產(chǎn)生了可燃的輕組分油氣（因這批渣油餾分含汽油組分C8~C12，初餾點(diǎn)為158℃，根據計算其自燃點(diǎn)為415~530℃，爆炸極限為1%~6%）。同時(shí)，罐頂的量油孔是敞開(kāi)的，空氣進(jìn)入罐內，兩種氣體在罐內混合達到爆炸極限。管線(xiàn)被加熱后便產(chǎn)生了爆炸、著(zhù)火。
2．管理上存在的問(wèn)題
（1）崗位責任制執行不力。中轉油庫安全員擅自降低動(dòng)火級別，將一級動(dòng)火降為二、三級動(dòng)火，降低了有關(guān)安全措施等級，這是造成事故的重要原因。在沒(méi)有動(dòng)火人和動(dòng)火單位負責人簽字的情況下去辦動(dòng)火票，當技安科人員指出動(dòng)火票存在問(wèn)題后，安全員回到中轉油庫，又自行代替中轉油庫負責人簽字，對防范措施未認真落實(shí)就辦理動(dòng)火票，違反了煉油廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理規定》。
動(dòng)火人既沒(méi)有對動(dòng)火單位落實(shí)安全措施的情況進(jìn)行認真檢查，也沒(méi)有采取避免該罐高進(jìn)口吹掃管線(xiàn)被加熱的措施，也是事故發(fā)生的原因之一。
（2）動(dòng)火制度管理不嚴。技安科人員未認真履行職責，未按程序審批動(dòng)火票，沒(méi)有認真審查用火級別，使安全員把一級動(dòng)火降為二、三級動(dòng)火變成了事實(shí)。辦理動(dòng)火票，未到現場(chǎng)檢查安全措施是否落實(shí)并安全可靠，事后也未追回動(dòng)火票回單，違反了煉油廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理規定》的要求。
（3）高處作業(yè)措施不全。此次作業(yè)既是動(dòng)火作業(yè)，又是高空作業(yè)。施工作業(yè)平臺高達14.8m，既未辦理“高空安全作業(yè)票”，也沒(méi)有擬定高空作業(yè)施工方案和安全措施，腳手架沒(méi)有按照規程的要求架設，嚴重違反煉油廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理規定》，造成渣油罐爆炸時(shí)罐頂輔助施工人員和腳手架上施工人員高處墜落，使事故擴大。
（4）施工作業(yè)管理不嚴。在D-1罐由原油內浮頂罐改為渣油拱頂罐的施工中，施工單位在沒(méi)有接到設計更改通知單的情況下，僅按中轉油庫主任的口頭要求，就將該渣油罐高位進(jìn)口吹掃線(xiàn)側進(jìn)口改為罐頂進(jìn)口，取消了法蘭連接，使在對伴熱線(xiàn)補漏時(shí)動(dòng)火單元無(wú)法與罐體隔離，這是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生產(chǎn)責任心不強，安全意識淡薄，思想麻痹。部分職工對延安煉油廠(chǎng)常壓渣油穩定性和危險性認識不足，重視不夠。根據9月25日至11月3日化驗分析，初餾點(diǎn)最高達297℃，最低只有158℃，波動(dòng)很大。技安科人員認為只是高位進(jìn)口線(xiàn)的伴熱線(xiàn)沙眼補漏，罐內僅存少量渣油，補漏又未涉及罐體，按照動(dòng)火規定本應辦理一級動(dòng)火票，卻降低動(dòng)火等級，只辦理了二、三級動(dòng)火票，沒(méi)有引起足夠重視，也沒(méi)有認真落實(shí)安全措施。
（6）轉崗、上崗培訓落實(shí)不夠。近幾年，由于老職工退休較多，部分管理人員和操作人員技術(shù)水平有所下降。安全教育和應知應會(huì )培訓也沒(méi)完全落到實(shí)處。調查發(fā)現參加此項工作的監火人、用火人，沒(méi)有認真落實(shí)防火措施，沒(méi)有履行防火監護人的職責。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫是1998年新投入使用的儲運設施。與華鎣中轉油庫為同一單位，現有職工52人，人員分兩部分，一部分在華鎣中轉油庫，一部分在南充煉油廠(chǎng)里，兩地相距140km，客觀(guān)上增加了管理難度。此外，鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫由原油科管理。原油科的工作重點(diǎn)是引進(jìn)川外原油和渣油，這就造成了管理上的漏洞。
1998年11月27日，四川省南充某煉油廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫油罐發(fā)生爆炸。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失達5.7萬(wàn)元。
四川省南充某煉油廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫2000m3D-1罐建成于1996年6月，原設計為常壓內浮頂原油儲罐，后因生產(chǎn)需要，于1998年6月進(jìn)行改造，將罐內浮盤(pán)拆除，增加高位進(jìn)口吹掃管線(xiàn)，改為拱頂罐，改裝渣油。
1998年9月25日，進(jìn)延安煉油廠(chǎng)渣油，投入試生產(chǎn)運行。在試運行過(guò)程中，工作人員發(fā)現該罐高進(jìn)口吹掃管線(xiàn)DN100mm的伴熱蒸汽管線(xiàn)DN25mm有泄漏現象。11月23日，中轉油庫副主任與建安公司生產(chǎn)辦公室聯(lián)系補漏工作。25日9時(shí)30分，油庫副主任與管鉚車(chē)間副主任及建安公司生產(chǎn)辦公室人員一起到D-1渣油罐現場(chǎng)協(xié)商該罐高位進(jìn)口伴熱蒸汽線(xiàn)補漏的有關(guān)事項。
25日下午轉完渣油后，中轉油庫主任安排人員對該罐轉落地渣油管線(xiàn)及卸油臺匯管進(jìn)行吹掃。
26日9時(shí)，油庫副主任安排車(chē)間安全員到技安科辦理上述伴熱蒸汽管線(xiàn)補漏作業(yè)的動(dòng)火票。當時(shí)技安科只有一人，其他同志到生產(chǎn)現場(chǎng)去了。車(chē)間安全員填寫(xiě)“二、三級動(dòng)火票”，并在動(dòng)火票安全技術(shù)欄中注明執行3、4、5、6、9、11共6條措施后，要求技安科同志在審批欄簽字。技安科同志見(jiàn)動(dòng)火票手續不全，缺動(dòng)火人簽字。他在沒(méi)到現場(chǎng)落實(shí)安全措施的情況下，便在“二、三級動(dòng)火票”審批欄中簽了字。簽字后，技安科同志要求車(chē)間安全員找動(dòng)火人簽字后，把動(dòng)火票審批人保存聯(lián)返回技安科方能用火。車(chē)間安全員回到鐵路專(zhuān)用線(xiàn)，確認腳手架已搭好，告訴油庫副主任動(dòng)火票已辦好，可通知管鉚車(chē)間入場(chǎng)施工。
27日上午，廠(chǎng)建安公司管鉚車(chē)間管工組組長(cháng)受車(chē)間安排，帶領(lǐng)管焊工5人，于9時(shí)到廠(chǎng)鐵路專(zhuān)用線(xiàn)D-1渣油罐對進(jìn)口管線(xiàn)的伴熱線(xiàn)進(jìn)行補漏。
9時(shí)10分，車(chē)間安全員向管工組組長(cháng)交代伴熱線(xiàn)補漏內容并對地面渣油進(jìn)行清理后，管工組組長(cháng)帶領(lǐng)工人開(kāi)始在罐上進(jìn)行動(dòng)火補漏作業(yè)，車(chē)間安全員在罐下監火。在動(dòng)火約5min后，油罐發(fā)生爆炸著(zhù)火。
爆炸時(shí)，為補漏作業(yè)所搭的16m高的腳手架與被炸斷的高位進(jìn)口管線(xiàn)、蒸汽伴熱管線(xiàn)同時(shí)向北傾倒，管工組組長(cháng)和一名焊工被摔在地面工藝管線(xiàn)上。一名管工在爆炸中從罐頂摔到地上。一名氣焊工被卡在罐頂與罐壁之間的變形處。
事故造成2名氣焊工和1名管工當場(chǎng)死亡。焊工在送到醫院后經(jīng)鑒定已經(jīng)死亡。管工組組長(cháng)雙腎挫傷、盆骨骨折，受重傷。事故共造成3人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失達5.7萬(wàn)元。
二、事故原因分析
1．事故發(fā)生的直接原因
在對伴熱線(xiàn)進(jìn)行補焊時(shí)，現場(chǎng)未采取有效的安全保護措施。在實(shí)施補焊時(shí)，同時(shí)加熱與伴熱線(xiàn)緊靠的高位吹掃管線(xiàn)（現場(chǎng)可看到在高位吹掃管線(xiàn)與伴熱線(xiàn)同一位置處，表面有被加熱后氧化的痕跡），將管線(xiàn)內氣體加熱到其自燃點(diǎn)以上。管內氣體與D-1渣油罐是直接連通的，在施焊時(shí)，未停止蒸汽對罐內渣油的加熱，就產(chǎn)生了可燃的輕組分油氣（因這批渣油餾分含汽油組分C8~C12，初餾點(diǎn)為158℃，根據計算其自燃點(diǎn)為415~530℃，爆炸極限為1%~6%）。同時(shí)，罐頂的量油孔是敞開(kāi)的，空氣進(jìn)入罐內，兩種氣體在罐內混合達到爆炸極限。管線(xiàn)被加熱后便產(chǎn)生了爆炸、著(zhù)火。
2．管理上存在的問(wèn)題
（1）崗位責任制執行不力。中轉油庫安全員擅自降低動(dòng)火級別，將一級動(dòng)火降為二、三級動(dòng)火，降低了有關(guān)安全措施等級，這是造成事故的重要原因。在沒(méi)有動(dòng)火人和動(dòng)火單位負責人簽字的情況下去辦動(dòng)火票，當技安科人員指出動(dòng)火票存在問(wèn)題后，安全員回到中轉油庫，又自行代替中轉油庫負責人簽字，對防范措施未認真落實(shí)就辦理動(dòng)火票，違反了煉油廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理規定》。
動(dòng)火人既沒(méi)有對動(dòng)火單位落實(shí)安全措施的情況進(jìn)行認真檢查，也沒(méi)有采取避免該罐高進(jìn)口吹掃管線(xiàn)被加熱的措施，也是事故發(fā)生的原因之一。
（2）動(dòng)火制度管理不嚴。技安科人員未認真履行職責，未按程序審批動(dòng)火票，沒(méi)有認真審查用火級別，使安全員把一級動(dòng)火降為二、三級動(dòng)火變成了事實(shí)。辦理動(dòng)火票，未到現場(chǎng)檢查安全措施是否落實(shí)并安全可靠，事后也未追回動(dòng)火票回單，違反了煉油廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理規定》的要求。
（3）高處作業(yè)措施不全。此次作業(yè)既是動(dòng)火作業(yè)，又是高空作業(yè)。施工作業(yè)平臺高達14.8m，既未辦理“高空安全作業(yè)票”，也沒(méi)有擬定高空作業(yè)施工方案和安全措施，腳手架沒(méi)有按照規程的要求架設，嚴重違反煉油廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理規定》，造成渣油罐爆炸時(shí)罐頂輔助施工人員和腳手架上施工人員高處墜落，使事故擴大。
（4）施工作業(yè)管理不嚴。在D-1罐由原油內浮頂罐改為渣油拱頂罐的施工中，施工單位在沒(méi)有接到設計更改通知單的情況下，僅按中轉油庫主任的口頭要求，就將該渣油罐高位進(jìn)口吹掃線(xiàn)側進(jìn)口改為罐頂進(jìn)口，取消了法蘭連接，使在對伴熱線(xiàn)補漏時(shí)動(dòng)火單元無(wú)法與罐體隔離，這是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生產(chǎn)責任心不強，安全意識淡薄，思想麻痹。部分職工對延安煉油廠(chǎng)常壓渣油穩定性和危險性認識不足，重視不夠。根據9月25日至11月3日化驗分析，初餾點(diǎn)最高達297℃，最低只有158℃，波動(dòng)很大。技安科人員認為只是高位進(jìn)口線(xiàn)的伴熱線(xiàn)沙眼補漏，罐內僅存少量渣油，補漏又未涉及罐體，按照動(dòng)火規定本應辦理一級動(dòng)火票，卻降低動(dòng)火等級，只辦理了二、三級動(dòng)火票，沒(méi)有引起足夠重視，也沒(méi)有認真落實(shí)安全措施。
（6）轉崗、上崗培訓落實(shí)不夠。近幾年，由于老職工退休較多，部分管理人員和操作人員技術(shù)水平有所下降。安全教育和應知應會(huì )培訓也沒(méi)完全落到實(shí)處。調查發(fā)現參加此項工作的監火人、用火人，沒(méi)有認真落實(shí)防火措施，沒(méi)有履行防火監護人的職責。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫是1998年新投入使用的儲運設施。與華鎣中轉油庫為同一單位，現有職工52人，人員分兩部分，一部分在華鎣中轉油庫，一部分在南充煉油廠(chǎng)里，兩地相距140km，客觀(guān)上增加了管理難度。此外，鐵路專(zhuān)用線(xiàn)油庫由原油科管理。原油科的工作重點(diǎn)是引進(jìn)川外原油和渣油，這就造成了管理上的漏洞。