白銀樂(lè )富化工有限公司“2·16”中毒事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2012年2月16日，白銀區白銀樂(lè )富化工有限公司發(fā)生一起硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失7萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
三混甲酚和五硫化二磷在反應釜內加熱生成的硫化氫氣體從反應釜軸頭泄漏，致使工人中毒死亡。（2）間接原因
①從業(yè)人員對過(guò)濾式防毒面具的功效不完全掌握，長(cháng)時(shí)間在有毒環(huán)境中作業(yè)，導致面具失效，失去保護作用。②該廠(chǎng)黑藥生產(chǎn)裝置建設時(shí)未履行建設項目“三同時(shí)”手續，安全設施未經(jīng)審查驗收合格。
③該廠(chǎng)夜間生產(chǎn)，具有很大的隱蔽性，導致政府監管部門(mén)對其非法生產(chǎn)未及時(shí)發(fā)現，逃避了監管。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
白銀樂(lè )富化工有限公司，2005年7月在白銀市工商局登記注冊，位于白銀區王峴鎮的白銀區磚瓦廠(chǎng)東側，法定代表人達某，注冊資金102萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為化工產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、礦產(chǎn)品、金屬材料、機電產(chǎn)品批發(fā)零售。2010年變更后經(jīng)營(yíng)范圍為化工產(chǎn)品（不包括危險化學(xué)品）生產(chǎn)、銷(xiāo)售；礦產(chǎn)品（不含特種礦產(chǎn)品）、金屬材料（不含貴金屬）、機械設備、電子產(chǎn)品批發(fā)零售。（三）事故經(jīng)過(guò)
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 2月16日 | 上午 | 白銀有色集團股份有限公司銅業(yè)公司職工邢某有事找白銀樂(lè )富化工有限公司法定代表人達某。他先后給達某、劉某（達某愛(ài)人）多次打電話(huà)，但均無(wú)法接通。 |
| 2月16日 | 11:00 | 邢某直接到樂(lè )富公司去找達某，經(jīng)四處尋找，發(fā)現達某、劉某和其子3人均倒在車(chē)間操作平臺上（達某和劉某戴著(zhù)防毒面具）。邢某見(jiàn)他們一動(dòng)不動(dòng)，便撥打“120”急救電話(huà)和“119”請求救援。白銀市消防支隊消防人員趕到后，將3人從車(chē)間抬出，經(jīng)白銀市第二人民醫院“120”醫生診斷達某等3人已經(jīng)死亡10小時(shí)以上。 |
（四）事故損失情況
此次中毒事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失7萬(wàn)元。（五）事故原因分析
經(jīng)調查取證，白銀樂(lè )富化工有限公司自2005年9月至2009年9月根據訂單間斷式生產(chǎn)選礦用的藥劑25號黑藥，每隔一、兩個(gè)月生產(chǎn)一次，每次生產(chǎn)時(shí)間為5天左右，生產(chǎn)黑藥10噸左右。試生產(chǎn)在白天，生產(chǎn)指標掌握后正式生產(chǎn)都在晚上進(jìn)行。2009年6月至2011年11月因沒(méi)有訂單一直停產(chǎn)，2011年12月接到訂單后便采購了五硫化二磷、三混甲酚，2012年2月16日生產(chǎn)時(shí)發(fā)生事故。1、直接原因分析
25號黑藥是一種選礦藥劑。三混甲酚和五硫化二磷在反應釜內加熱到一定溫度后反應生成25號黑藥，并放出硫化氫氣體，其反應方程式如下：4C7H8O+P2S5=2（C7H7O）2PSH＋H2S↑
為了防止硫化氫氣體中毒，25號黑藥生產(chǎn)必須在密閉的反應釜內負壓生產(chǎn)，反應釜內所產(chǎn)生的硫化氫氣體通過(guò)負壓管道由水環(huán)式真空泵抽到堿液池（硫化氫吸收系統）進(jìn)行吸收，反應方程式如下：
H2S+2NaOH=Na2S＋2H2O
但是，樂(lè )富公司25號黑藥生產(chǎn)裝置中水環(huán)式真空泵因長(cháng)期停產(chǎn)腐蝕破裂，無(wú)法使用，與生產(chǎn)系統完全斷開(kāi)。達某、劉某二人佩戴過(guò)濾式防毒面具在正壓狀態(tài)下冒險作業(yè)，從反應釜攪拌軸頭（填料壓蓋密封）泄漏的硫化氫氣體致其死亡，其子發(fā)現后未佩戴任何勞動(dòng)防護用品盲目施救，因而中毒死亡。
2、間接原因分析
①從業(yè)人員對過(guò)濾式防毒面具的功效不完全掌握，長(cháng)時(shí)間在有毒環(huán)境中作業(yè)，導致面具失效，失去保護作用。②該廠(chǎng)黑藥生產(chǎn)裝置建設時(shí)未履行建設項目“三同時(shí)”手續，安全設施未經(jīng)審查驗收合格。
③該廠(chǎng)夜間生產(chǎn)，具有很大的隱蔽性，導致政府監管部門(mén)對其非法生產(chǎn)未及時(shí)發(fā)現，逃避了監管。
二、反思與建議
此次事故集中反映出小作坊、中小企業(yè)存在的嚴重安全生產(chǎn)問(wèn)題，需引起高度關(guān)注。1、小作坊、中小企業(yè)普遍存在安全設施不足，管理管理薄弱，從業(yè)人員安全意識不強，應急能力較差等突出問(wèn)題，一旦發(fā)生事故盲目施救，致使事態(tài)擴大。
2、白銀區政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對白銀樂(lè )富化工有限公司“2·16”中毒事故中暴露出的突出問(wèn)題、安全監管漏洞和薄弱環(huán)節，認真分析總結，采取有效措施，加強對安全生產(chǎn)工作和“打非治違”工作的領(lǐng)導，加大工作力度，認真落實(shí)國家和省上“四個(gè)一律”的要求和“六個(gè)一批”的工作措施，依法依規、依據政策，堅決取締非法建設生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。
3、有關(guān)鄉鎮、街道和部門(mén)單位，要嚴格履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對本轄區的企業(yè)進(jìn)行全面徹底的排查，對不具備安全生產(chǎn)條件違規組織生產(chǎn)的發(fā)現一處，查處一處。
4、有關(guān)部門(mén)和單位要按照安全生產(chǎn)法律法規、規章、標準的要求，加強協(xié)作，密切配合，形成“打非治違”的合力，著(zhù)力解決企業(yè)建設項目和生產(chǎn)過(guò)程中的存在的根本性、源頭性問(wèn)題，督促企業(yè)落實(shí)安全管理的主體責任，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。同時(shí)，加大安全生產(chǎn)法律法規的宣傳，在全社會(huì )形成“打非治違”的良好社會(huì )氛圍。