安徽中升藥業(yè)有限公司“4·18”較大中毒事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2012年4月18日19時(shí)30分左右，安徽中升藥業(yè)有限公司二車(chē)間發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失450余萬(wàn)元。
2、事故原因
（1）直接原因
企業(yè)非法生產(chǎn)，用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄漏，導致人員中毒死亡。
（2）間接原因
①企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時(shí)”安全許可手續，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。
②企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進(jìn)行有效培訓，沒(méi)有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
③企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個(gè)體勞動(dòng)防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，該公司沒(méi)有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時(shí)機。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
安徽中升藥業(yè)有限公司屬天津中升集團下屬的全資子公司，位于池州市東至縣香隅化工園區。該公司成立于2007年8月，為有限責任公司，公司占地面積86畝，注冊資本1800萬(wàn)元，法定代表人為董某，企業(yè)現有員工118人。該公司設立了安全環(huán)保部，具體負責公司安全環(huán)保工作，配備了5名專(zhuān)職安全員負責日常安全監督檢查管理工作；制定了總經(jīng)理安全生產(chǎn)責任制、安全環(huán)保部責任制等在內的共15項安全生產(chǎn)責任制度，及安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規程；定期進(jìn)行安全檢查及隱患排查治理，專(zhuān)職安全員每日負責公司安全檢查工作并有臺賬記錄；對新進(jìn)員工進(jìn)行了“三級教育”，但工作開(kāi)展不夠細致，生產(chǎn)場(chǎng)所危險性因素沒(méi)有詳細告知員工；制定了危險化學(xué)品應急救援預案并備案；該公司一車(chē)間年產(chǎn)500噸對氨基苯胂酸生產(chǎn)工藝系統按規定程序于2010年3月16日取得省安全監管局頒發(fā)的危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。2011年12月公司完成了三級安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng )建工作。
事故發(fā)生在二車(chē)間，原設計為年產(chǎn)10噸a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)線(xiàn)，設備裝置于2011年底安裝完工，由于產(chǎn)品市場(chǎng)原因尚未進(jìn)行試生產(chǎn)。2012年3月，該公司因急于生產(chǎn)尼卡巴嗪產(chǎn)品送檢以爭取早日獲得農業(yè)部許可批件，在未向任何部門(mén)報告、未經(jīng)安全許可，無(wú)正規設計、施工方案的情況下，自行決定對二車(chē)間a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)工藝裝置系統進(jìn)行改造，增加了固體光氣配料釜等裝置。2012年4月8日-10日，按照公司安排，副總經(jīng)理王某組織人員進(jìn)行第一次試制尼卡巴嗪。由于生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量不能滿(mǎn)足要求，4月11-17日該公司再次對該生產(chǎn)工藝裝置系統進(jìn)行改造調整。4月18日該公司在進(jìn)行第二次試制尼卡巴嗪送檢樣品時(shí)發(fā)生了中毒事故。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 4月18日 | 上午 | 白班班長(cháng)何某（子）帶領(lǐng)陶某、慈某、吳某等人對相關(guān)設備進(jìn)行檢查、調試、準備原料做前期準備。 |
| 4月18日 | 13:00 | 公司副總經(jīng)理王某來(lái)到車(chē)間現場(chǎng)指導生產(chǎn)，此時(shí)何某（子）對二層平臺合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺）進(jìn)行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。 |
| 4月18日 | 18:00 | 副總經(jīng)理王某離開(kāi)現場(chǎng)。 |
| 4月18日 | 18:30 | 何某（子）吃飯遇見(jiàn)副總經(jīng)理王某，王某交代后回廠(chǎng)宿舍休息。何某（子）晚飯后回到車(chē)間，看分水工作已經(jīng)完成，遂向三層平臺固光配料釜（里面存有已經(jīng)抽進(jìn)去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣。 |
| 4月18日 | 19:10 | 夜班班長(cháng)汪某提前來(lái)到二車(chē)間準備交接班，何某（子）在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓，隨后開(kāi)啟攪拌器和蒸汽閥門(mén)通蒸汽加熱，操作完畢后來(lái)到二層操作平臺與汪某進(jìn)行交接班。 |
| 4月18日 | 19:30 | 現場(chǎng)人員聽(tīng)見(jiàn)配料釜投料口處發(fā)出類(lèi)似汽車(chē)輪胎爆裂聲，隨后大量微黃色氣體冒出，何某（子）立即由二層平臺跑向三層平臺關(guān)閉蒸汽閥門(mén)，隨后跑離現場(chǎng)至二車(chē)間外真空泵旁；汪某等現場(chǎng)其他人員先后跑出二車(chē)間，在撤離過(guò)程中不同程度吸入光氣。此時(shí)從一車(chē)間下班路過(guò)二車(chē)間的何某（父）在救護其子何某（子）時(shí)吸入了光氣。事故造成3人死亡、4人受傷。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失450余萬(wàn)元。
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
①用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄漏；
②企業(yè)非法生產(chǎn)，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患。
2、間接原因分析
①企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時(shí)”安全許可手續，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。
②企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進(jìn)行有效培訓，沒(méi)有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
③企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個(gè)體勞動(dòng)防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，該公司沒(méi)有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時(shí)機。
二、事故應急處置
事故發(fā)生后，副總經(jīng)理王某叫人撥打120，并帶上防毒面具進(jìn)入現場(chǎng)檢查有無(wú)滯留人員。此時(shí)，何某（子）傷情較重，公司隨即安排面包車(chē)將其送往醫院，途中遇見(jiàn)縣醫院120救護車(chē)，120救護車(chē)將何某（子）送至安慶石化醫院。21時(shí)20分左右，安慶石化醫院對何某（子）進(jìn)行搶救，約20分鐘后，何某（子）因搶救無(wú)效死亡?，F場(chǎng)其他5人感覺(jué)有不同程度不適，陸續去華爾泰公司醫務(wù)室掛吊水輸液。22時(shí)左右，慈某、吳某傷情嚴重。副總經(jīng)理王某即安排車(chē)輛將二人送往安慶石化醫院，隨后將事故情況電話(huà)報告董事長(cháng)（總經(jīng)理）董某（此時(shí)董某人在北京）。23時(shí)左右，董某通過(guò)電話(huà)將事故情況向東至縣香隅化工園安監分局報告，第二天從北京趕回。園區安監分局局長(cháng)都某接報后立即上報園區管委會(huì )主要負責人和東至縣安全監管局，并立即趕赴現場(chǎng)查看情況。東至縣政府、市安全監管局主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導接報后，立即趕赴現場(chǎng)。19日上午10時(shí)30分，慈某經(jīng)搶救無(wú)效死亡；4月28日上午8時(shí)，重傷患者吳某醫治無(wú)效死亡。
三、反思與建議
1、安徽中升藥業(yè)有限公司要認真吸取“7·12”事故教訓，嚴格執行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全監督管理辦法》、國家安全監管總局《危險化學(xué)品建設項目安全管理規定》等安全生產(chǎn)法律法規規章，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設施，杜絕違法違規行為；要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規程并嚴格執行；要強化主要負責人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓教育，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動(dòng)保護用品和應急救援設施配備并落實(shí)員工正確佩戴和使用；要制訂切實(shí)可行的整改措施方案并報市安全監管部門(mén)組織評審后組織實(shí)施。
2、各危險化學(xué)品從業(yè)單位要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規規章，認真履行危險化學(xué)品建設項目安全設施“三同時(shí)”和職業(yè)衛生“三同時(shí)”手續。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質(zhì)量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格并取得相關(guān)證書(shū)后方可上崗作業(yè)。要完善應急救援預案和現場(chǎng)處置方案并定期進(jìn)行演練，提高從業(yè)人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》，建立隱患排查制度，安排專(zhuān)職人員負責隱患排查工作，發(fā)現隱患及時(shí)上報及時(shí)整改，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生。
3、東至縣香隅化工園管委會(huì )及東至縣有關(guān)部門(mén)要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)屬地監管責任，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設管理工作報告制度、園區企業(yè)違法違規行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。要按照《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強化工園區安全管理的指導意見(jiàn)》，進(jìn)一步加強園區管理；嚴格落實(shí)國家安全監管總局等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展提升危險化學(xué)品領(lǐng)域本質(zhì)安全水平專(zhuān)項行動(dòng)的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區企業(yè)安全設施設計診斷工作，提升企業(yè)本質(zhì)安全。