一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2012年8月25日18時(shí)46分，山東國金化工廠(chǎng)雙氧水車(chē)間在生產(chǎn)時(shí)發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟損失約750萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內壓力、溫度升高。緊急停車(chē)后，氧化塔內壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導致氧化塔上塔爆炸。

（2）間接原因

①管理機構不健全，與博匯集團共用一套管理機構；操作規程有缺陷，塔內壓力、溫度、液位升高時(shí)，未明確規范操作要求；管理制度不落實(shí)，未安排領(lǐng)導帶班，未落實(shí)開(kāi)停車(chē)報告制度，未制定開(kāi)車(chē)方案，設備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②未制定安全培訓計劃，未落實(shí)安全教育，開(kāi)車(chē)前未對操作人員進(jìn)行轉崗前的二、三級安全教育，車(chē)間技術(shù)員、儀表工、員工等對工藝過(guò)程、操作參數、控制指標、安全知識、緊急處理等知之甚少，操作人員的應急處置能力差。
③雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來(lái)，14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個(gè)月后，壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報告，未審查壓力容器檢測情況，評價(jià)報告與現場(chǎng)安全設施不符。
⑤相關(guān)監管部門(mén)監督、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現和消除雙氧水車(chē)間開(kāi)停車(chē)未報告等隱患。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

山東國金化工廠(chǎng)是山東博匯集團下屬子公司。山東博匯集團位于桓臺縣馬橋鎮，是集造紙、熱電、化工于一體的多元經(jīng)營(yíng)集團。集團公司法定代表人楊某，現有員工11000余人，下設山東博匯紙業(yè)股份有限公司、山東天源熱電有限公司、山東海力化工股份有限公司、山東國金化工廠(chǎng)。
國金化工位于桓臺縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區化學(xué)產(chǎn)業(yè)園，其前身為山東桓臺博匯社會(huì )福利化工廠(chǎng)（成立于2000年9月），2009年7月更名為山東國金化工廠(chǎng)，系集體所有制企業(yè)，法定代表人羅某，現有員工440余人，廠(chǎng)區占地面積30萬(wàn)平方米，注冊資本2500萬(wàn)元，總資產(chǎn)額3.7億元。該廠(chǎng)主要產(chǎn)品為：12萬(wàn)噸/年氫氧化鈉、10萬(wàn)噸/年液氯、4萬(wàn)噸/年雙氧水。2005年3月取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2008年3月、2011年3月兩次延期換證，安全生產(chǎn)許可證號：（魯）WH安許證字【2011】030013號，有效期為：2011年3月8日至2014年3月7日。
4萬(wàn)噸/年雙氧水裝置總投資2900萬(wàn)元，該裝置由江蘇省江陰化工機械廠(chǎng)生產(chǎn)，該項目由中國天辰化學(xué)工程公司設計（隸屬天津市化工研究院），2005年11月至2006年2月土建施工。2006年3月1日至6月20日，由中國化學(xué)工程第十三建設有限公司（位于河北省滄州市）安裝。6月30日，安裝單位和施工單位進(jìn)行了驗收。9月投入試生產(chǎn)，2008年3月，安全生產(chǎn)許可證延期換證時(shí)納入許可范圍。2010年10月停產(chǎn)（因產(chǎn)量過(guò)剩）。2012年8月13日至15日組織人員做開(kāi)車(chē)準備，16日0時(shí)投料恢復生產(chǎn)。
雙氧水裝置采用蒽醌法生產(chǎn)工藝技術(shù)。生產(chǎn)過(guò)程主要由氫化、氧化、萃取、凈化、工作液處理等工序組成。雙氧水車(chē)間共有26人，其中車(chē)間主任1人，副主任1人，實(shí)行三班運行，每班8人上崗（其中班長(cháng)1人，操作工3人，控制室2人，化驗員2人）。

2、安全評價(jià)

山東興平安全評價(jià)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：興平公司）位于濟寧市古槐路17號，公司成立于2003年1月，法定代表人郭某，系有限責任公司，注冊資金500萬(wàn)，現有員工67人，有安全評價(jià)甲級資質(zhì)和三級安全培訓資質(zhì)。業(yè)務(wù)范圍：安全評價(jià)和安全技術(shù)咨詢(xún)。
2011年2月23日，興平公司對雙氧水裝置項目進(jìn)行了現場(chǎng)勘察，3月23日出具了《山東國金化工廠(chǎng)4萬(wàn)噸/年過(guò)氧化氫生產(chǎn)裝置安全現狀評價(jià)報告》。
 
 

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

山東國金化工廠(chǎng)雙氧水車(chē)間爆炸事故造成3人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟損失約750萬(wàn)元。

圖1  事故現場(chǎng)


圖2  事故現場(chǎng)

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

由于長(cháng)期停車(chē)，恢復生產(chǎn)時(shí)設備未檢修，裝置中氫化塔內鈀催化劑及其濾網(wǎng)未更換，開(kāi)車(chē)后系統內雜質(zhì)較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內壓力、溫度升高。緊急停車(chē)后，氧化塔內壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導致氧化塔上塔爆炸。

2、間接原因分析

①?lài)鸹ぐ踩芾砘靵y。管理機構不健全，博匯集團共用一套管理機構；操作規程有缺陷，塔內壓力、溫度、液位升高時(shí)，未明確規范操作要求；管理制度不落實(shí)，未安排領(lǐng)導帶班，未落實(shí)開(kāi)停車(chē)報告制度，未制定開(kāi)車(chē)方案，設備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②國金化工安全教育不到位。未制定安全培訓計劃，未落實(shí)安全教育，開(kāi)車(chē)前未對操作人員進(jìn)行轉崗前的二、三級安全教育，車(chē)間技術(shù)員、儀表工、員工等對工藝過(guò)程、操作參數、控制指標、安全知識、緊急處理等知之甚少，操作人員的應急處置能力差。
③國金化工壓力容器未經(jīng)檢測投入使用。雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來(lái)，14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個(gè)月后，壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報告。未審查壓力容器檢測情況，評價(jià)報告與現場(chǎng)安全設施不符。
⑤桓臺縣馬橋鎮政府，桓臺縣安監局、質(zhì)監分局履行安全生產(chǎn)監管職責不到位。對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作監督、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現和消除雙氧水車(chē)間開(kāi)停車(chē)未報告等隱患。

二、事故應急處置

事故發(fā)生后，國金化工迅速開(kāi)展救援，撥打119、120急救電話(huà)，成立現場(chǎng)施救小組，對傷員進(jìn)行搶救。接到事故報告后，市長(cháng)、分管副市長(cháng)和桓臺縣政府主要領(lǐng)導及公安、消防、安監、環(huán)保、應急等部門(mén)迅速趕赴現場(chǎng)，啟動(dòng)應急預案，成立以副市長(cháng)許某為組長(cháng)的現場(chǎng)應急指揮部，確定應急救援方案，緊急調集各相關(guān)部門(mén)、救援隊伍和專(zhuān)業(yè)車(chē)輛，展開(kāi)搶險救援工作。7名受傷職工及時(shí)送往縣醫院進(jìn)行救治。經(jīng)過(guò)11小時(shí)施救，大火被撲滅?，F對國金化工已暫扣安全許可證，全面停產(chǎn)整頓。

三、反思與建議

為認真吸取事故教訓，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議：
1、國金化工要高度重視安全生產(chǎn)工作，針對企業(yè)規模擴大，安全生產(chǎn)工作要及時(shí)跟上。修訂完善安全操作規程，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和各項規章制度，加強特種設備檢測、管理，認真排查事故隱患，落實(shí)領(lǐng)導帶班，加強人員培訓，提高作業(yè)人員的安全素質(zhì)和應急處理能力，加強事故預案的演練和修訂，不斷提高事故防范能力，確保安全生產(chǎn)。
2、各?；飞a(chǎn)單位，要嚴格化工生產(chǎn)裝置開(kāi)停車(chē)安全管理，嚴格落實(shí)開(kāi)停車(chē)報告制度，完善開(kāi)停車(chē)生產(chǎn)的各項安全生產(chǎn)條件和措施，確保開(kāi)停車(chē)環(huán)節的安全。各涉及雙氧水生產(chǎn)單位，緊急停車(chē)后如發(fā)現溫度、壓力、液位異常升高應立即排放氧化塔內氧化液、注水稀釋?zhuān)婪妒鹿拾l(fā)生。
3、為安全生產(chǎn)服務(wù)的設計、評價(jià)、檢測和施工等單位，要認真貫徹國家法律法規和行業(yè)標準規范，依法履行職責。各有關(guān)部門(mén)要加強對安全生產(chǎn)中介機構和建設施工單位的監管，對違法行為要嚴厲查處。
4、各級安監、質(zhì)監部門(mén)要認真吸取事故教訓，加大對轄區內事故隱患排查治理的力度，督促危險化學(xué)品企業(yè)健全完善安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，強化日常安全管理，杜絕違章指揮、違章操作。
5、桓臺縣政府要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步抓好重點(diǎn)領(lǐng)域的監督檢查，全面排查各類(lèi)事故隱患，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治動(dòng)，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。馬橋鎮黨委政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，認真履行安全生產(chǎn)監督管理職責。