一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2012年11月11日2時(shí)左右，神華蒙西煤化股份有限公司廢液除硫環(huán)?？蒲性囼烅椖吭谇謇砻撋逡汗迺r(shí)，造成三人窒息中毒死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣三佰伍拾萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

在清理脫色清液罐中的活性炭時(shí)，班長(cháng)毛某在未進(jìn)行氣體檢測、未辦理作業(yè)票、未進(jìn)行有效防護、無(wú)人監護的情況下，違章進(jìn)入受限空間（脫色清液罐體）作業(yè)，導致硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安全常識、未佩戴安全防護設施、盲目施救過(guò)程中中毒，導致此次三人死亡事故發(fā)生。

（2）間接原因

①北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疽幷轮贫炔煌晟?，各級管理人員安全管理責任不清，安全管理混亂；
②北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩嘤柌坏轿?，個(gè)別從業(yè)人員未進(jìn)行三級安全教育，未向職工告知崗位危害因素，從業(yè)人員缺乏應有的安全知識和技能，安全意識不強，素質(zhì)差；
③北京艾思合眾環(huán)?？萍脊救狈Ρ匾膽本仍O施，未按規定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護用品；
④北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疚催M(jìn)行應急救援預案演練，無(wú)崗位現場(chǎng)處置方案，出現突發(fā)事件無(wú)應對技能和措施，出現緊急情況，無(wú)人現場(chǎng)統一指揮，盲目施救；
⑤神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在《合作協(xié)議》中約定了安全條款，但無(wú)專(zhuān)門(mén)的安全協(xié)議；各級管理人員對該公司安全監管不到位；
⑥神華蒙西公司未按照法律法規要求履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續；
⑦鄂旗蒙西管委會(huì )、鄂旗經(jīng)信局、鄂旗安監局、鄂旗環(huán)保局蒙西分局對神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項目監管不到位。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)北京艾思公司），注冊成立于2011年6月，法定代表人陳某，具備法人資質(zhì)。主要經(jīng)營(yíng)范圍有技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)培訓、技術(shù)推廣；銷(xiāo)售自主研發(fā)的產(chǎn)品等。組織機構代碼：57685549-0。公司性質(zhì)：私營(yíng)股份制企業(yè)。
神華蒙西煤化股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神華蒙西公司），注冊成立于2002年，法定代表人姜某，主要經(jīng)營(yíng)范圍有煤礦開(kāi)采、洗選、煉焦、煤化工產(chǎn)品等。年產(chǎn)170萬(wàn)噸搗鼓焦、10萬(wàn)噸甲醇，證照齊全。組織機構代碼：74013317-5。公司性質(zhì)：國有股份制企業(yè)。
神華蒙西公司按照當地環(huán)保部門(mén)的要求，工業(yè)廢水要實(shí)現零排放，由此神華蒙西公司通過(guò)考察調研，確定由北京艾思科技有限公司利用其專(zhuān)利技術(shù)對神華蒙西公司的工業(yè)廢水進(jìn)行脫硫處理，該公司為了便于同神華蒙西公司合作，另外注冊了北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?，具體承擔神華蒙西公司廢水脫硫項目。該項目由鄂旗經(jīng)信局立項，日處理廢液80噸，總投資1650萬(wàn)元，項目由北京艾思公司投資運營(yíng)，神華蒙西公司為北京艾思公司無(wú)償提供辦公場(chǎng)所（價(jià)值250萬(wàn)元），北京艾思公司承擔廢液處理、產(chǎn)品回收的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，在約定經(jīng)營(yíng)期限到期后無(wú)償轉讓給神華蒙西公司。
項目建設地址：內蒙古自治區鄂爾多斯市鄂托克旗蒙西鎮神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠(chǎng)辦公樓南側。
北京艾思公司與神華蒙西公司于2011年5月25日簽訂合作書(shū)并開(kāi)始建設，于2012年3月開(kāi)始投入試驗調試，現有員工48人。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣350萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

北京艾思公司在承擔神華蒙西公司廢液提鹽過(guò)程中，從脫硫廢液中回收硫代硫酸鈉和硫氰酸鈉是個(gè)物理分離過(guò)程，硫代硫酸鈉是蒸發(fā)分離、硫氰酸鈉是用乙醇溶解分離，無(wú)化學(xué)反應也無(wú)新物質(zhì)生成。但脫硫廢液中含有硫化氫，靜置或降溫硫化氫要從活性炭中解析出來(lái)，硫化氫比重大于空氣，隨液體排出硫化氫會(huì )沉降到罐底，在罐頂部可能測不到硫化氫。北京艾思公司對廢液提鹽生產(chǎn)、檢修過(guò)程缺乏有效的安全管理。在清理脫色清液罐中的活性炭時(shí)，班長(cháng)毛某在未進(jìn)行氣體檢測、未辦理作業(yè)票、未進(jìn)行有效防護、無(wú)人監護的情況下，違章進(jìn)入受限空間（脫色清液罐體）作業(yè)，導致硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安全常識、未佩戴安全防護設施、盲目施救過(guò)程中中毒，導致此次三人死亡事故發(fā)生。

2、間接原因分析

①北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疽幷轮贫炔煌晟?，各級管理人員安全管理責任不清，安全管理混亂；
②北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩嘤柌坏轿?，個(gè)別從業(yè)人員未進(jìn)行三級安全教育，未向職工告知崗位危害因素，從業(yè)人員缺乏應有的安全知識和技能，安全意識不強，素質(zhì)差；
③北京艾思合眾環(huán)?？萍脊救狈Ρ匾膽本仍O施，未按規定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護用品；
④北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疚催M(jìn)行應急救援預案演練，無(wú)崗位現場(chǎng)處置方案，出現突發(fā)事件無(wú)應對技能和措施，出現緊急情況，無(wú)人現場(chǎng)統一指揮，盲目施救；
⑤神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在《合作協(xié)議》中約定了安全條款，但無(wú)專(zhuān)門(mén)的安全協(xié)議；各級管理人員對該公司安全監管不到位；
⑥神華蒙西公司未按照法律法規要求履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續；
⑦鄂旗蒙西管委會(huì )、鄂旗經(jīng)信局、鄂旗安監局、鄂旗環(huán)保局蒙西分局對神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項目監管不到位。

二、事故應急救援

郭某爬上脫色清液罐，看見(jiàn)毛某在脫色清液罐罐底躺著(zhù)不動(dòng)，然后喊離心操作工張某過(guò)來(lái)，張某用繩子系著(zhù)自己的腰部進(jìn)入脫色清液罐內，此時(shí)毛某已沒(méi)有反應，張某準備拉毛某上去的時(shí)候自己也暈倒了，郭某未能將張飛榮拽動(dòng)，立即下灌并撥打電話(huà)報110、119、120，同時(shí)也叫廠(chǎng)里其他人幫忙。溶解工王某、楊某聽(tīng)到呼喊后，跑至脫色清液罐上，楊某讓王某用手機照明，自己進(jìn)入罐內施救，王某看見(jiàn)楊某抱起張某后，渾身開(kāi)始抽搐，然后暈倒在地。此時(shí)，神華蒙西公司廠(chǎng)內消防隊到達現場(chǎng)，帶著(zhù)空呼進(jìn)入罐內施救，蒙西鎮120趕到現場(chǎng)，同時(shí)烏海特勤中隊也趕到現場(chǎng)，利用專(zhuān)業(yè)器材設備將三人救出，經(jīng)醫生確認三人已無(wú)生命體征。

三、反思與建議

（一）企業(yè)要認真總結并吸取事故教訓，全面進(jìn)行事故隱患排查整改，開(kāi)展企業(yè)內部整頓，規范每個(gè)員工的安全生產(chǎn)行為，落實(shí)每個(gè)崗位的安全生產(chǎn)責任，進(jìn)一步完善施工現場(chǎng)安全管理制度，認真履行企業(yè)負責人的安全責任，形成管理層真正重視安全，全員主動(dòng)抓安全的企業(yè)安全氛圍。
（二）企業(yè)對于人員進(jìn)入受限空間作業(yè)，要制定作業(yè)許可程序、作業(yè)安全規程、安全措施和應急預案，明確作業(yè)責任人、作業(yè)人員和監護人員的職責，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
（三）企業(yè)加強風(fēng)險管理和應急知識的培訓，提高作業(yè)人員的風(fēng)險意識和應急自救能力，遭遇突發(fā)事故時(shí)務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)的危險因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防護措施不可靠的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，造成事故發(fā)生及傷亡人數擴大。
（四）企業(yè)要加強對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉并遵守有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度及操作規程，熟練掌握本崗位的安全操作技能。
（五）政府及各有關(guān)部門(mén)應依法強化對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監督管理，督促企業(yè)在安全方面不斷完善管理，落實(shí)企業(yè)責任主體，消除事故隱患，保障安全生產(chǎn)。