一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年4月25日15時(shí)30分許，中國化學(xué)工程第十三建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“十三化建”）在位于沈陽(yáng)石蠟化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“沈陽(yáng)蠟化”）DCC聯(lián)合分廠(chǎng)氣分裝置局部檢修現場(chǎng)，發(fā)生一起中毒事故，導致3人死亡，直接經(jīng)濟損失250萬(wàn)元。

2、原因分析

（1）直接原因

“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)時(shí)，在現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員不在現場(chǎng)的情況下，未佩戴防毒面具擅自進(jìn)行違規作業(yè)，是導致事故的直接原因。

（2）間接原因

①“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)前未按照《安全生產(chǎn)法》第五十一條和《化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規范》（中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準AQ 3207-2008）第5.4條相關(guān)規定，對施工現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認真的有害因素辨識，就由關(guān)某在《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》中“作業(yè)前檢查意見(jiàn)”一欄并沒(méi)有填寫(xiě)任何內容即確認簽字。也沒(méi)有按照《安全協(xié)議書(shū)》第6.2條第2款“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的規定。
②“十三化建”未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《安全協(xié)議書(shū)》（2013年）第6.2條和“承包商HSE安全承諾書(shū)”第2條的規定，委派現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員?！吧蜿?yáng)蠟化”雖委派現場(chǎng)監護人員，但由于監護人員去尋找作業(yè)人員，造成了施工現場(chǎng)無(wú)人監管。
③“十三化建”大連分公司將2013年“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目分包給不具備資質(zhì)的自然人孫某，且未簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確雙方安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)，即由孫某雇傭臨時(shí)工人進(jìn)行現場(chǎng)施工作業(yè)，違反了雙方簽訂的《安全協(xié)議書(shū)》第6.2條第9款和第13款和《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第八十六條的規定。
④“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項目部安全管理混亂，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)制度，未委派現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員，未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《生產(chǎn)裝置維護保運協(xié)議書(shū)》第六條“安全責任”和《安全協(xié)議書(shū)》（2013年）第6.2條的相關(guān)安全規定；未落實(shí)《沈陽(yáng)石蠟化工有限公司生產(chǎn)裝置保運工程HSE管理（措施）方案》第5.3.1條、第5.3.2條和第7.1條的規定，未落實(shí)“承包商SHE安全承諾書(shū)”第2條和第5條的承諾。
⑤“十三化建”大連分公司安全管理機構不健全，不認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)制度，安全管理缺失，“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目負責人無(wú)任職手續，職責不清，未對沈陽(yáng)蠟化工程項目部安全生產(chǎn)進(jìn)行有效監管，“一包了之”，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條和第十九條的規定。
⑥“十三化建”未對所屬大連分公司和其所屬項目建立健全各項安全生產(chǎn)責任制和規章制度的情況進(jìn)行有效監督，更未對“沈陽(yáng)蠟化”施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行指導、檢查和考核，與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的各種安全協(xié)議“一簽了之”，沒(méi)有認真執行和落實(shí)，對違法分包現象未及時(shí)發(fā)現和制止。
⑦“沈陽(yáng)蠟化”未對“十三化建”執行安全生產(chǎn)法律、法規、規章制度及各項協(xié)議的情況進(jìn)行有效的監督、檢查和管理，未將與“十三化建”簽訂的《安全協(xié)議書(shū)》（2013年）第5.1條和第5.2條相關(guān)規定落實(shí)到位，施工現場(chǎng)安全監管不到位，《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》填寫(xiě)不規范，培訓和管理不到位。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①中國化學(xué)工程第十三建設有限公司
地址：河北省滄州市新華區北環(huán)東路2號
經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任
企業(yè)性質(zhì)：央企
注冊資金：叁億貳仟貳佰捌拾萬(wàn)元
法定代表人：李某
經(jīng)營(yíng)范圍：化工、石油、石油化工工程施工等
資質(zhì)：化工石油工程施工總承包壹級；化工石油設備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；管道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等
②沈陽(yáng)石蠟化工有限公司
地址：遼寧省沈陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區沈大路888號
經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任
企業(yè)性質(zhì)：央企
注冊資金：壹拾捌億貳仟壹佰叁拾萬(wàn)捌仟元
法定代表人：王某
經(jīng)營(yíng)范圍：汽油；液化石油氣；石腦油；丙烯；氫氣和甲烷混合物（壓縮的）生產(chǎn)等
③檢修施工項目發(fā)包分包情況
自2011年起，“十三化建”通過(guò)招投標開(kāi)始承擔“沈陽(yáng)蠟化”的生產(chǎn)裝置維護保運工程項目，工程項目一年一招標，協(xié)議一年一簽，“十三化建”連續兩年中標，該項目由“十三化建”大連分公司負責。2013年，由于費用問(wèn)題沒(méi)達成協(xié)議，雙方至今未簽訂2013年的生產(chǎn)裝置維護保運協(xié)議書(shū)，2013年1月1日起，“沈陽(yáng)蠟化”通過(guò)招投標仍將檢維修項目承包給了“十三化建”，“十三化建”仍然為“沈陽(yáng)蠟化”負責維護保運工程施工，雙方已構成了事實(shí)上的協(xié)議關(guān)系，且雙方于2013年1月14日簽訂了本年度生產(chǎn)裝置維護保運《安全協(xié)議書(shū)》，“十三化建”沈陽(yáng)蠟化項目經(jīng)理部同日提交了《生產(chǎn)裝置保運工程HSE管理（措施）方案》，并簽署了承包商HSE安全承諾書(shū)。
該工程項目由“十三化建”大連分公司經(jīng)理趙某全面負責，現場(chǎng)管理先后由項目負責人彭某和金某負責，同時(shí)，“十三化建”大連分公司把此項目的現場(chǎng)施工分包給無(wú)任何資質(zhì)的自然人孫某，由孫某負責雇傭人員進(jìn)行施工作業(yè)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故導致3人死亡，直接經(jīng)濟損失250萬(wàn)元。

圖1  事故現場(chǎng)
 

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)時(shí)，在現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員不在現場(chǎng)的情況下，未佩戴防毒面具擅自進(jìn)行違規作業(yè)，是導致事故的直接原因。

2、間接原因分析

①“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)前未按照《安全生產(chǎn)法》第五十一條和《化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規范》（中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準AQ 3207-2008）第5.4條相關(guān)規定，對施工現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認真的有害因素辨識，就由關(guān)某在《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》中“作業(yè)前檢查意見(jiàn)”一欄并沒(méi)有填寫(xiě)任何內容即確認簽字。也沒(méi)有按照《安全協(xié)議書(shū)》第6.2條第2款“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的規定。
②“十三化建”未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《安全協(xié)議書(shū)》（2013年）第6.2條和“承包商HSE安全承諾書(shū)”第2條的規定，委派現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員?！吧蜿?yáng)蠟化”雖委派現場(chǎng)監護人員，但由于監護人員去尋找作業(yè)人員，造成了施工現場(chǎng)無(wú)人監管。
③“十三化建”大連分公司將2013年“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目分包給不具備資質(zhì)的自然人孫吉華，且未簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確雙方安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)，即由孫某雇傭臨時(shí)工人進(jìn)行現場(chǎng)施工作業(yè)，違反了雙方簽訂的《安全協(xié)議書(shū)》第6.2條第9款和第13款和《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第八十六條的規定。
④“十三化建”沈陽(yáng)蠟化工程項目部安全管理混亂，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)制度，未委派現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員，未落實(shí)與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的《生產(chǎn)裝置維護保運協(xié)議書(shū)》第六條“安全責任”和《安全協(xié)議書(shū)》（2013年）第6.2條的相關(guān)安全規定；未落實(shí)《沈陽(yáng)石蠟化工有限公司生產(chǎn)裝置保運工程HSE管理（措施）方案》第5.3.1條、第5.3.2條和第7.1條的規定，未落實(shí)“承包商SHE安全承諾書(shū)”第2條和第5條的承諾。
⑤“十三化建”大連分公司安全管理機構不健全，不認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)制度，安全管理缺失，“沈陽(yáng)蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目負責人無(wú)任職手續，職責不清，未對沈陽(yáng)蠟化工程項目部安全生產(chǎn)進(jìn)行有效監管，“一包了之”，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條和第十九條的規定。
⑥“十三化建”未對所屬大連分公司和其所屬項目建立健全各項安全生產(chǎn)責任制和規章制度的情況進(jìn)行有效監督，更未對“沈陽(yáng)蠟化”施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行指導、檢查和考核，與“沈陽(yáng)蠟化”簽訂的各種安全協(xié)議“一簽了之”，沒(méi)有認真執行和落實(shí)，對違法分包現象未及時(shí)發(fā)現和制止。
⑦“沈陽(yáng)蠟化”未對“十三化建”執行安全生產(chǎn)法律、法規、規章制度及各項協(xié)議的情況進(jìn)行有效的監督、檢查和管理，未將與“十三化建”簽訂的《安全協(xié)議書(shū)》（2013年）第5.1條和第5.2條相關(guān)規定落實(shí)到位，施工現場(chǎng)安全監管不到位，《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》填寫(xiě)不規范，培訓和管理不到位。

二、事故應急救援

“十三化建”三名作業(yè)人員暈倒后，經(jīng)過(guò)“沈陽(yáng)蠟化” DCC聯(lián)合分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)趙某、工藝專(zhuān)責某和“十三化建”項目負責人金某等人現場(chǎng)簡(jiǎn)單的搶救后，由“沈陽(yáng)蠟化”安排車(chē)輛將三名中毒暈倒人員送往附近醫院，到達沈陽(yáng)市職業(yè)病醫院的時(shí)間是16點(diǎn)左右，醫護人員經(jīng)過(guò)50分鐘的搶救，16時(shí)50分，三名作業(yè)人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生一小時(shí)后，受沈陽(yáng)市政府委托立即組成調查組，在事故調查組的統一協(xié)調組織下，“十三化建”在“沈陽(yáng)蠟化”配合下，對遇難者家屬進(jìn)行全程陪護和安撫，家屬情緒穩定，沒(méi)有發(fā)生過(guò)激行為。在充分尊重家屬意見(jiàn)的前提下，于5月2日前，分別與三名死難者家屬達成補償協(xié)議，5日前遇難者遺體全部進(jìn)行火化，遇難者家屬全部離開(kāi)，善后處理工作結束。

三、反思與建議

（一）“十三化建”應認真吸取事故教訓，舉一反三，下大力氣解決好安全管理工作中存在的漏洞，重點(diǎn)做好以下幾項工作：
1、立即糾正沈陽(yáng)蠟化項目部違法分包行為，杜絕工程項目違法分包行為，安全管理部門(mén)對分包單位的資質(zhì)要嚴格審查，簽訂專(zhuān)項的安全協(xié)議，規范各自的權利和義務(wù)，并嚴格按照協(xié)議內容執行落實(shí)。
2、認真貫徹《安全生產(chǎn)法》等國家和部門(mén)的法律法規，按照相關(guān)要求層層落實(shí)責任制，進(jìn)一步完善相應的安全管理制度和操作規程，特別是對基層項目部的落實(shí)情況加強監管，堅決杜絕違章作業(yè)現象。
3、針對類(lèi)似項目，公司要要求項目部除了接受甲方的安全培訓，更要嚴格按照規定自身開(kāi)展安全培訓工作，確保相關(guān)人員能夠充分掌握相關(guān)的法律、法規，并自覺(jué)履行各自的安全生產(chǎn)職責。
4、健全各級安全管理機構，加強分支機構安全管理力量，提高安全意識，不論大項目、小項目，都要確保能夠有效及時(shí)開(kāi)展安全監督檢查，嚴格審核作業(yè)人員資質(zhì)，監督施工人員嚴格按照規章制度進(jìn)行施工，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
5、加強施工現場(chǎng)安全監管，現場(chǎng)施工必須要有專(zhuān)職安全管理人員，對現有工程施工現場(chǎng)必須開(kāi)展全方位安全隱患排查整治行動(dòng)，排查出的隱患問(wèn)題必須整改到位。
（二）“沈陽(yáng)蠟化”要認真吸取事故教訓，進(jìn)一步貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規，特別是對發(fā)包工程要加強管理，規范程序，嚴格履行雙方約定的安全方面的權利和義務(wù)，監督承包方嚴格履行雙方簽訂的各項合同、協(xié)議等，認真做好施工現場(chǎng)監督檢查和管理等環(huán)節的工作；加強全體職工安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規、規章制度的培訓，特別是各類(lèi)作業(yè)證（票）填寫(xiě)人員的培訓，強化細節管理，舉一反三，全面抓好安全生產(chǎn)各項法律法規、規章制度的落實(shí)，確保企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、檢修維修維護、外委工程安全萬(wàn)無(wú)一失。