一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

      2013年7月21日22時(shí)40分左右，甘肅錦世化工有限責任公司硫化堿車(chē)間發(fā)生一氧化碳中毒較大事故，造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約367萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

①烘干機運行中引風(fēng)機變頻器跳閘，引風(fēng)量不足，烘干機內煤粉燃燒不充分，致使爐內產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體，又無(wú)法排出，隨爐頭羅茨風(fēng)機提供的壓力通過(guò)提升機機殼倒流入負一層檢修地坑，致使地坑內一氧化碳等有毒有害氣體濃度過(guò)高，操作人員在無(wú)任何防護措施的條件下違章作業(yè)造成中毒事故。
②重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，新增加的烘干設備未經(jīng)充分論證，未經(jīng)正規設計，擅自進(jìn)行技術(shù)改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進(jìn)行風(fēng)險辨識，對引風(fēng)機故障停機時(shí)可能發(fā)生的后果無(wú)正確的處置辦法，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
③提升機負一層檢修地坑未設置有毒氣體報警儀，未設置強制機械通風(fēng)設施，生產(chǎn)場(chǎng)所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設施配備不齊全。生產(chǎn)工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當，盲目救援，造成事故擴大。

（2）間接原因

①企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。企業(yè)主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人責任，重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未深入開(kāi)展隱患排查治理、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，未嚴格落實(shí)安全設施、設備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規程，未對本單位危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應急救援預案進(jìn)行演練。
②安全培訓教育不到位?！叭墶卑踩逃嘤杻热葆槍π圆粡?，未對烘干設備新上崗人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全教育培訓，從業(yè)人員缺乏有毒有害氣體防范相關(guān)知識，安全意識淡薄，違章作業(yè)。
③特殊作業(yè)管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業(yè)安全技術(shù)操作規程，未執行有限空間作業(yè)票制度，未對有限空間內有毒有害氣體進(jìn)行檢測，違章作業(yè)。
④技術(shù)管理不到位。對技術(shù)改造的烘干設備安全技術(shù)特性不了解，對未經(jīng)正規設計和非正常使用的烘干設備沒(méi)有進(jìn)行安全設計診斷和應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)。對烘干設備的引風(fēng)機變頻器閘刀等安全設備的使用、維護和檢查不及時(shí)、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車(chē)間烘干設備上未設置明顯的安全警示標志，對事故預兆未及時(shí)采取措施。
⑤應急救援管理不到位。危險化學(xué)品應急預案針對性、操作性不強，預案未經(jīng)演練，應急設備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)張某、公司化工分廠(chǎng)硫化堿車(chē)間烘干工段主任劉某違章指揮，盲目施救。
⑥安全檢查落實(shí)不到位。民樂(lè )縣政府及民樂(lè )縣生態(tài)工業(yè)園區管理委員會(huì )、民樂(lè )縣安全生產(chǎn)監督管理局、民樂(lè )縣工業(yè)和信息化局等相關(guān)部門(mén)屬地監管、綜合監管、行業(yè)監管責任落實(shí)不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查等工作不深入、不細致，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。
 

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

      甘肅錦世化工有限責任公司為民營(yíng)企業(yè)，企業(yè)法定代表人：韓某，企業(yè)注冊地址：民樂(lè )縣六壩高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區，《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》（注冊號：620722200001491）、《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（甘）WH安許證字[0169]）均在有效期內。安全生產(chǎn)許可范圍為重鉻酸鈉、鉻酸酐、硫化堿。該公司有化工、水泥兩個(gè)分廠(chǎng)，現有職工1000余人?；し謴S(chǎng)包括無(wú)鈣焙燒紅礬鈉、鉻酸酐、氧化鉻綠、硫化堿、氫氧化鋁、鉻鐵合金生產(chǎn)線(xiàn)。
      甘肅錦世化工有限責任公司硫化堿生產(chǎn)線(xiàn)是利用鉻鹽生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品芒硝生產(chǎn)硫化堿產(chǎn)品，主要原料是芒硝和原煤，最初建設時(shí)無(wú)烘干設備。2007年5月，市安監局組織市質(zhì)監局、市公安消防支隊、市防雷中心、民樂(lè )縣安監局、質(zhì)監局、縣公安消防大隊及危險化學(xué)品專(zhuān)家組成安全專(zhuān)項驗收小組，對該公司硫化堿生產(chǎn)線(xiàn)建設項目安全設施“三同時(shí)”進(jìn)行了專(zhuān)項竣工驗收。2012年下半年，該公司改用蘭炭替代原煤進(jìn)行生產(chǎn)，在生產(chǎn)過(guò)程中因蘭炭含水量波動(dòng)較大，公司對進(jìn)料系統進(jìn)行了技術(shù)改造，擅自增加了原料蘭炭的烘干設備。該烘干設備是利用煤粉燃燒的熱煙氣提供熱量，使蘭炭中的水分在烘干機中換熱氣化，水分隨煙氣被引風(fēng)機帶走，以達到去除水分的目的。期間如燃燒不充分會(huì )產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體。原料蘭炭的烘干設備于2012年10月建設，11月投入運行。
 

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

      該起中毒事故共造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約367萬(wàn)元。

圖1  烘干工段
 

圖2  烘干爐出料口

圖3  地坑人行梯

圖4  地坑底部

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①烘干機運行中引風(fēng)機變頻器跳閘，引風(fēng)量不足，烘干機內煤粉燃燒不充分，致使爐內產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體，又無(wú)法排出，隨爐頭羅茨風(fēng)機提供的壓力通過(guò)提升機機殼倒流入負一層檢修地坑，致使地坑內一氧化碳等有毒有害氣體濃度過(guò)高，操作人員在無(wú)任何防護措施的條件下違章作業(yè)造成中毒事故。
②重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，新增加的烘干設備未經(jīng)充分論證，未經(jīng)正規設計，擅自進(jìn)行技術(shù)改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進(jìn)行風(fēng)險辨識，對引風(fēng)機故障停機時(shí)可能發(fā)生的后果無(wú)正確的處置辦法，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
③提升機負一層檢修地坑未設置有毒氣體報警儀，未設置強制機械通風(fēng)設施，生產(chǎn)場(chǎng)所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設施配備不齊全。生產(chǎn)工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當，盲目救援，造成事故擴大。

2、間接原因分析

①企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。企業(yè)主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人責任，重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未深入開(kāi)展隱患排查治理、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，未嚴格落實(shí)安全設施、設備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規程，未對本單位危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應急救援預案進(jìn)行演練。
②安全培訓教育不到位?！叭墶卑踩逃嘤杻热葆槍π圆粡?，未對烘干設備新上崗人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全教育培訓，從業(yè)人員缺乏有毒有害氣體防范相關(guān)知識，安全意識淡薄，違章作業(yè)。
③特殊作業(yè)管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業(yè)安全技術(shù)操作規程，未執行有限空間作業(yè)票制度，未對有限空間內有毒有害氣體進(jìn)行檢測，違章作業(yè)。
④技術(shù)管理不到位。對技術(shù)改造的烘干設備安全技術(shù)特性不了解，對未經(jīng)正規設計和非正常使用的烘干設備沒(méi)有進(jìn)行安全設計診斷和應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)。對烘干設備的引風(fēng)機變頻器閘刀等安全設備的使用、維護和檢查不及時(shí)、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車(chē)間烘干設備上未設置明顯的安全警示標志，對事故預兆未及時(shí)采取措施。
⑤應急救援管理不到位。危險化學(xué)品應急預案針對性、操作性不強，預案未經(jīng)演練，應急設備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)張天仁、公司化工分廠(chǎng)硫化堿車(chē)間烘干工段主任劉國榮違章指揮，盲目施救。
⑥安全檢查落實(shí)不到位。民樂(lè )縣政府及民樂(lè )縣生態(tài)工業(yè)園區管理委員會(huì )、民樂(lè )縣安全生產(chǎn)監督管理局、民樂(lè )縣工業(yè)和信息化局等相關(guān)部門(mén)屬地監管、綜合監管、行業(yè)監管責任落實(shí)不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查等工作不深入、不細致，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。

二、事故應急處置

      22時(shí)40分左右，張某發(fā)現易某暈倒在地坑內，劉某、張某和接廢料的張某下到地坑將易某救到地面，張某和張某對易某進(jìn)行人工呼吸，大約兩三分鐘后易某蘇醒，張某發(fā)現劉某不在跟前，走到地坑前看到劉某在地坑人行梯的底部昏迷。張某便和途經(jīng)此處送蘭炭的硫化堿車(chē)間工人王某下到地坑試圖將劉某抬出，張某又暈倒在地坑里面，王某從地坑中爬出打電話(huà)通知硫化堿車(chē)間主任賈某，張某跑到鉻鐵車(chē)間去叫人，隨后賈某叫上鉻鐵車(chē)間主任任某開(kāi)車(chē)趕往事故現場(chǎng)，在途中任某用手機給公司的值班總負責人、技術(shù)設備部部長(cháng)劉某、化工分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)張某、生產(chǎn)安全部部長(cháng)朱某、公司總經(jīng)理張某報告了此事。公司總經(jīng)理張某在張掖市甘州區家中接到電話(huà)后，隨即撥打了“120”急救電話(huà)，并電話(huà)通知在民樂(lè )的化工分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)楊某趕往事故現場(chǎng)救援，同時(shí)電話(huà)向在張掖的公司董事長(cháng)韓某匯報了此事，韓某直接趕往市醫院聯(lián)系搶救事宜，張某立即趕往公司。任某和賈某到達現場(chǎng)后用毛巾捂住口鼻下到地坑救人，賈某又暈倒在地坑里，任某一人無(wú)法施救就從地坑中爬出。這時(shí)化工分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)張某和夜間值班的技術(shù)設備部的劉某也趕到了現場(chǎng)，劉某打電話(huà)安排庫房管理人員往現場(chǎng)運送防毒面罩、氧氣瓶等施救物資，并組織人員在提升機地坑架設風(fēng)機，張天仁佩戴普通口罩下到地坑救人時(shí)暈倒在地坑。這時(shí)張某叫來(lái)王某、易某、易某、劉某4人，同任某下去將賈某拉了上來(lái)，劉某、易某、易某、王某暈倒在地面，這時(shí)各車(chē)間的管理人員都陸續趕到，由總工黃某帶領(lǐng)劉某、田某、龐某、祁某、史某等人采取將口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧氣、架設通風(fēng)機等方式進(jìn)行施救，將地坑中的劉某、張某、張某相繼抬出。在救援過(guò)程中參加施救的劉某、張某、張某、劉某、易某、劉某、賈某、王某中毒昏迷。23時(shí)10分左右，公司立即用3輛車(chē)將所有中毒人員送往張掖市人民醫院進(jìn)行救治，途中分別轉至趕來(lái)救援的張掖市人民醫院120救護車(chē)，張某、劉某、張某、劉某經(jīng)張掖市人民醫院搶救無(wú)效死亡，易某、劉某、賈某、王某4人在張掖市人民醫院住院治療

三、反思與建議

（一）民樂(lè )縣政府及其有關(guān)部門(mén)、企業(yè)要深刻吸取事故教訓，認真落實(shí)習近平總書(shū)記“人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的紅線(xiàn)”的要求，切實(shí)把思想和行動(dòng)統一到黨中央、國務(wù)院和省委、省政府及市委、市政府的決策部署上來(lái)，進(jìn)一步增強做好危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感，舉一反三，防微杜漸，采取更加有力有效的措施，切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管工作，堅決防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
（二）建議民樂(lè )縣政府認真按照國家、省、市相關(guān)文件要求，對本轄區隱患排查整治、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作進(jìn)行深刻自查，查找工作漏洞，梳理工作盲區，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展“回頭看”。同時(shí)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總要求，進(jìn)一步深化危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查工作，對照相關(guān)法律法規、規程規范和技術(shù)標準要求，認真檢查事故易發(fā)的重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節，對排查出的隱患和問(wèn)題要建立隱患排查治理臺賬，落實(shí)整改措施、責任、資金、時(shí)限和預案，限期進(jìn)行整改。要督促企業(yè)認真進(jìn)行自查自糾，凡是自查自糾不徹底、隱患排查不徹底的企業(yè)，責令重新檢查；凡是未落實(shí)“檢查必須復查”工作要求的，立即按照“誰(shuí)檢查、誰(shuí)負責”的原則開(kāi)展復查；凡是拒不執行整改指令的，依法責令停產(chǎn)停業(yè)，并依法高限處罰；凡是重大事故隱患沒(méi)有按期整改到位的，嚴格按照“四個(gè)一律”要求依法關(guān)停，絕不能使安全大檢查工作走馬觀(guān)花、流于形式。
（三）民樂(lè )縣政府要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監管責任，責成政府相關(guān)部門(mén)依法承擔和履行安全生產(chǎn)行業(yè)監管、綜合監管職責，切實(shí)加強對轄區內危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的指導、協(xié)調、監督和檢查。同時(shí)，要督促轄區內危險化學(xué)品企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，完善各項安全管理制度和操作規程，嚴格執行建設項目安全設施“三同時(shí)”制度和重大工藝、設施設備變更審批程序，對未經(jīng)正規設計的在役化工裝置進(jìn)行安全設計診斷，從源頭上消除安全隱患。
（四）民樂(lè )縣政府及其有關(guān)部門(mén)要督促化工企業(yè)認真落實(shí)開(kāi)停車(chē)、檢維修等技術(shù)規范和安全措施，嚴格執行動(dòng)火、進(jìn)入有限空間等危險性作業(yè)的安全標準，嚴格落實(shí)風(fēng)險分析辨識管理和特殊作業(yè)票審批制度等有關(guān)技術(shù)規程規定，切實(shí)強化作業(yè)現場(chǎng)監護。所有危險化學(xué)品企業(yè)作業(yè)現場(chǎng)必須配置空氣呼吸器、防毒面具和必要的安全防護設施，并定期檢查、校驗，確保防護設施完好。加強危險化學(xué)品作業(yè)現場(chǎng)有毒有害氣體的監測，堅決防范中毒窒息等事故發(fā)生。要加強化工生產(chǎn)全過(guò)程的安全管理，全面應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)。
（五）民樂(lè )縣政府要責成相關(guān)部門(mén)嚴格按照國家、省、市的規定要求，適度提高危險化學(xué)品企業(yè)從業(yè)人員的準入門(mén)檻，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)。要督促企業(yè)認真落實(shí)職工“三級”安全教育培訓制度，持續不斷地加強“三項崗位”人員安全培訓教育力度，使其真正掌握作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應急預案和安全管理制度，不斷提高職工安全意識和自我防范能力。要進(jìn)一步完善應急預案，并定期組織開(kāi)展應急演練，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高企業(yè)事故應急救援處置能力。